文樂敏，馬鈺婷，艾軍，歐健，董文逸，李偉新△，謝周華

1南寧市第四人民醫(yī)院/廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）作為急性呼吸道傳染病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理［1-2］。目前，國家相關(guān)診療方案已更新到第七版，對新冠肺炎的中醫(yī)藥研究不斷涌現(xiàn)。在辨證方面，有采用溫病學(xué)衛(wèi)氣營血進行辨證者，有采用傷寒學(xué)六經(jīng)進行辨證者，然不論是傷寒學(xué)還是溫病學(xué)理論，都不能很好地解釋新冠肺炎病程中出現(xiàn)的寒濕、濕熱和氣營（血）兩燔等證候，不免讓人產(chǎn)生困惑。為使理論能更好地指導(dǎo)臨床實踐，筆者基于歷代文獻對傷寒、溫?。ㄒ撸┑南嚓P(guān)論述和郁熱理論，結(jié)合現(xiàn)有文獻報道和筆者參與新冠肺炎的實際救治工作，對本病的中醫(yī)病因病機進行初步探討。

1 戾氣與疫病

戾氣不同于六淫，是非風(fēng)、非寒、非暑、非濕的一種特異邪氣，如明代吳又可在《溫疫論》中云：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”戾氣乃六淫之極，寒熱等屬性與六淫同；戾氣致病，易致郁結(jié)壅塞，具有傳染性。如清代熊立品在《治疫全書》中云：“惟六氣之外，厲所鐘，非風(fēng)非寒，非暑非濕，非燥非火，而實為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之極，致郁勃飛揚，發(fā)為延蔓傳癥。如瘟疫、痢瘧、泄瀉、麻痘之類。”可見，戾氣是一種具有較強傳染性，且具有寒熱等性質(zhì)的邪氣，易郁結(jié)壅塞而化熱。

《說文解字》云：“疫，民皆疾也?！蔽烈邽橐磺幸卟〉目偡Q，它既包括溫疫，也包括寒疫、濕疫、燥疫等。疫病是指具有傳染性、流行性的疾病［3-4］，如《素問·刺法論篇》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”瘟疫乃感受戾氣所致，戾氣自口鼻而入，傳染性強，傳變極速，病位多在半表半里之間。如明代吳又可在《溫疫論》中云：“疫者，感天地之戾氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。邪從口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)……是為半表半里。”

戾氣具有風(fēng)寒暑濕燥火等性質(zhì)，其致病初期，常表現(xiàn)出六淫致病的特點，似與六淫夾雜。如《傷寒指掌》云：“大疫發(fā)時，或挾寒，或挾暑，所謂兼六淫也。”又因戾氣易郁而化熱，其致病中后期常表現(xiàn)出火熱邪氣致病的特點。因此，不同的疫病，因感受性質(zhì)各異的戾氣而具有不同的屬性，又因感受邪氣的強弱、體質(zhì)、外界環(huán)境和化熱程度等不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征。

2 寒濕疫

寒濕疫即為感受寒濕性質(zhì)戾氣所致的疫病。晉代王叔和在《傷寒例》中說：“以傷寒為毒者，以其最成殺厲之氣也……皆為時行寒疫也?！笔状蚊鞔_提出“寒疫”概念。濕邪可以導(dǎo)致寒疫，如明代張三錫在《醫(yī)學(xué)六要》中指出：“天久淫雨，濕令流行，民多寒疫?！鼻宕鷦⒖凇墩f疫全書》中說：“寒疫……為寒氣所束，眾人同病……故亦得以疫名也?！鼻宕芰⑵吩凇吨我呷珪分姓f：“既感疫氣，又傷風(fēng)寒，或暴感風(fēng)寒兼染疫氣者，寒疫二邪一時混合?！焙疂褚撸酁楹皧A雜穢濕而致。如《重訂通俗傷寒論》指出：“寒疫……若天時晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證?！焙疂耢鍤庵虏。跗诔１憩F(xiàn)出寒、濕邪氣致病的特點?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，營血泣，衛(wèi)氣去?！敝赋隽撕疂裰虏〉牟C，即營血分澀而不通，衛(wèi)氣不充。寒濕致病，侵犯人體不同部位，癥狀各異。寒濕傷人體表部位時，會引起肌痹，出現(xiàn)全身痛，如《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕?！焙疂袂忠u肌肉，則出現(xiàn)肌肉萎縮、泄瀉、胸腹痛等。如《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收，濡瀉，血溢”“感于寒濕，則民病身重胕腫，胸腹痛”。元代王好古在《陰證略例·論霧露飲冷同為濁邪》中謂：“霧露入腹，雖不飲冷，與飲冷同，內(nèi)傷飲冷，雖非霧露，與霧露同”，霧露即是寒濕之氣。

寒濕戾氣致病，亦常表現(xiàn)出火熱證候。寒濕屬陰，熱從何來？筆者認為，寒濕疫表現(xiàn)出的發(fā)熱，大概有三個方面的原因：一是寒濕化火（熱）。氣為陽，寒濕阻滯氣機，氣機運行不暢，郁而化熱。如劉完素曰：“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！倍钦龤馀c寒濕邪氣相爭，表現(xiàn)為發(fā)熱。三是戾氣致病力強，致病即可表現(xiàn)化熱征象。如清代余師愚在《疫疹一得》中云：“瘟暨曰毒，其為火也明矣?！?/p>

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！薄秱摗烦小饵S帝內(nèi)經(jīng)》之旨，明確提出郁熱病機。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“熱之所過，血為之凝滯。”劉河間明確提出“六氣皆能化火。”《素問玄機原病式·六氣為病·熱類》云：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也?！庇帧端貑栃C原病式·六氣為病·寒類》云：“陽氣極甚，而陰氣極衰，則陽氣怫郁?！眳怯挚稍凇稖匾哒摗し畡┓礋帷分刑岢觯骸瓣枤馔ㄐ校瑴仞B(yǎng)百骸，陽氣壅閉，郁而為熱。”葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸按蠓部捶?，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！睂夭∷姆种?。火郁之證屬臨床常見證之一，在外感疾病與內(nèi)傷雜病中均可見到，蓋此病“皆因邪氣阻滯氣機，引起人體氣血循行障礙，內(nèi)郁不宣，邪氣不得泄越，蘊蓄于里”而成，治當(dāng)“開散郁結(jié)，宣通其滯，調(diào)暢氣血”，以使“營衛(wèi)通達”，郁火泄越［5］。

總之寒濕戾氣侵襲人體，若所感受戾氣致病性極強，可極速化熱，起病即可表現(xiàn)出火熱證候；若致病性不強，則逐步表現(xiàn)出郁熱證候。

3 新冠肺炎病因病機

3.1 病因新冠肺炎主要傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感［1］屬中醫(yī)學(xué)“疫病”或“瘟疫”范疇［6］。仝小林等［7］亦認為本病可歸屬于中醫(yī)“疫”病范疇，將本病定性為“寒濕”。李曉宇等［8］綜合時間、空間、人間“三間”分析，提出本病為風(fēng)、寒、濕三氣雜合所致。過建春等［9］認為因體質(zhì)、地域、季節(jié)、時令主氣和原有基礎(chǔ)疾病等

不同，本病患者臨床特征等并不一致，病因?qū)傩砸灿胁煌?，并根?jù)其所在醫(yī)院收治的107例本病患者的臨床資料，總結(jié)出本病具有寒、濕、熱、毒等特征。仝小林等［7］通過實地觀察武漢本地的確診病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者由寒濕起病，在疾病早中期呈現(xiàn)寒濕襲表、阻肺、礙脾的臨床表現(xiàn)。陳瑞等［10］報道武漢地區(qū)52例新冠肺炎患者中醫(yī)證候以寒濕郁肺（61.54%）、疫毒閉肺（30.77%）為主。孫宏源等［11］報道天津地區(qū)88例新冠肺炎患者中發(fā)病初期臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱（87.5%）、咳嗽（4.0%）、乏力（26.1%）、咯痰（21.6%）等，入院時最常見中醫(yī)癥狀排名前5位的為納呆（46.7%）、腹瀉（45.5%）、低熱（39.8%）、少汗（36.4%）、咳嗽（34.1%），最常見舌象包括膩苔（80.7%）、白苔（47.7%）、薄苔（34.1%）等。張俠等［12］報道南京地區(qū)42例新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱、肌肉酸痛、咯痰、汗出、口渴、疲勞乏力等為主；舌象以紅舌為主，薄、白、膩苔多見。中醫(yī)證型主要為初期的濕困肺衛(wèi)證（69%）和熱毒郁肺證（31%）。曾國飛等［13］報道重慶市18例新冠肺炎患者發(fā)熱較多見，占83.33%，以中、低熱為主，中醫(yī)證候分型以濕邪郁肺證（44.44%）和邪熱壅肺證（38.89%）為主。龔雪等［14］報道重慶市225例新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)以咳嗽（64.89%）、發(fā)熱（59.11%）、不寐（29.78%）、咳痰（23.56%）、納差（21.34%）、乏力（18.67%）為主。黃曉青等［15］等報道廣東省35例新冠肺炎患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱（85.71%）、咳嗽（80.00%）、肌肉酸痛（42.86%）、乏力（40.00%）等癥狀為主，舌苔以膩苔為主，舌質(zhì)以紅和淡紅為主。筆者對收治在南寧市第四人民醫(yī)院的55位新冠肺炎患者（已全部治愈出院）進行分析，臨床癥狀包括干咳34例，發(fā)熱30例，咳痰19例，乏力18例，分別占總例數(shù)的61.82%、54.55%、34.55%、32.73%，無癥狀者6例，占10.91%；寒濕舌象多見，治愈出院的43例患者中，舌苔初起為白苔或白厚膩苔者24例（55.8%），黃苔或黃膩苔者19例（44.19%），以白苔居多。據(jù)此，筆者認為，本病病因為寒濕戾氣，熱、毒等表現(xiàn)皆為郁熱所致。

3.2 病機及臨床特征寒濕戾氣侵襲，因侵襲途徑不同，或從肌表而入，或從口鼻而入，或直中入里；又因化熱程度不同，或發(fā)熱，或不發(fā)熱，證候各異、表現(xiàn)復(fù)雜，但證候均以發(fā)熱、干咳、乏力為主。正如《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯(lián)合考察報告》指出：新冠肺炎的癥狀是非特異性的，從無癥狀到重癥肺炎和死亡不等。

3.2.1 侵襲途徑不同感邪之初，氣機升降未見明顯異常，寒濕戾氣侵襲肌表，肌膚腠理收縮，則見惡寒、發(fā)熱、頭身痛之表證，與狹義傷寒表現(xiàn)相同，這也是有學(xué)者將新冠肺炎視為傷寒的重要原因。寒濕戾氣從口鼻而入，肺失宣降，則見咳嗽咳痰、氣喘、胸悶等；寒濕戾氣直中于里，寒濕困脾，運化失常，脾失健運，清濁不分，則見頭身困重、面色晦暗、泛惡欲吐、脘腹脹痞悶脹痛、食少便溏。舌淡，苔白膩，脈濡緩。

3.2.2 化熱程度不同寒濕戾氣襲人，因體質(zhì)、所處環(huán)境有別，化熱程度各異，證候不同。又因戾氣傳變最速，初起即可見化熱、化燥等表現(xiàn)。

邪犯于肺，寒濕困阻，郁而化熱，則見低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。寒濕熱結(jié)或郁熱與痰飲、水濕、積滯、燥屎、瘀血等相結(jié)合，形成有形郁結(jié)。寒濕熱郁結(jié)，起病即化熱，寒重于濕，可見發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咳痰，胸悶憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便不爽。舌質(zhì)淡胖有齒痕或舌質(zhì)淡紅，苔白厚腐或白膩，脈濡或滑。郁熱甚，濕重于寒，則見低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便黏滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。郁熱更甚，濕熱郁結(jié)，熱蒸濕動，則見發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)，或弦滑。肺熱熾盛，濕熱化燥，痰熱郁結(jié)，則見發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃黏少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦黏，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。熱邪熾盛、熱瘀互結(jié)，阻滯清竅，擾亂心神，則見大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀。或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。

基于以上分析，新冠肺炎是感受寒濕戾氣而引起的以發(fā)熱、干咳、乏力為主要特征，具有較強傳染性的急性外感熱病，屬寒濕疫范疇。

4 寒濕疫與傷寒、溫病（溫疫）的關(guān)系

寒濕疫與溫?。匾撸?、狹義傷寒同屬廣義傷寒（外感熱?。┓懂牎：疂褚吲c溫疫均具有傳染性而同屬疫病。寒濕疫與狹義傷寒病因特性相似，同屬寒熱性質(zhì)，因此，寒濕疫初期證候與狹義傷寒類似，隨著疾病進展，逐步表現(xiàn)出與溫病類似的證候。

4.1 新冠肺炎與傷寒《素問·熱論篇》說：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”《難經(jīng)·五十八難》更具體地指出：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有溫病，有熱病，有溫病?！逼渲兄酗L(fēng)、傷寒屬于風(fēng)寒性質(zhì)，濕溫、熱病、溫病則屬于溫?zé)嵝再|(zhì)。由此可見，“傷寒有五”之傷寒是一切外感熱病的總稱，即為廣義傷寒，凡由外邪引起的外感熱病都屬于傷寒的范疇，其中既有風(fēng)寒性質(zhì)的，也有溫?zé)嵝再|(zhì)的。而其中之一的傷寒，則為感受寒邪引起的外感熱病，屬于狹義傷寒。新冠肺炎作為外感熱病中性質(zhì)屬寒（濕）的一類，應(yīng)當(dāng)歸屬于廣義傷寒的范疇，與狹義傷寒卻有著明顯區(qū)別。新冠肺炎傳染性強，狹義傷寒不傳染，如吳又可《溫疫論》云：“傷寒不傳染，時疫多傳染，傷寒邪從毛竅入，時疫邪從口鼻入?！睆堉倬霸凇秱摗沸蛑惺銎渥谧逋稣弑姸啵瑐悠淦?，說明張氏家族所患傷寒非普通外感傷寒，應(yīng)屬寒性疫病。

4.2 新冠肺炎與溫病(溫疫)王怡菲等［16］對全國24個省、市、自治區(qū)新冠肺炎中醫(yī)診療方案中的中醫(yī)病名進行了研究，指出其中19個方案將其歸于中醫(yī)“疫病”范疇，其中有將其定義為“疫病”或“瘟疫”，有將其定義為“疫病”或“溫病”，有將其歸屬于“風(fēng)瘟”，有將其歸屬于“溫疫”。筆者認為，將本病歸屬于“溫病”或“溫疫”范疇有待商榷。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，溫病只是指發(fā)生于春季的某些特殊的外感熱病，如《素問·熱論篇》中說：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！逼渌f的“病溫”是專指發(fā)于春季的伏氣溫病。而《難經(jīng)·五十八難》則把溫病作為傷寒中的一類病證，與中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病并列。宋代郭雍《傷寒補亡論》中則把溫病作為春季多種外感疾病的總稱，其中包括了“冬傷于寒至春發(fā)者”，也包括了“冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者”，還包括了“春有非節(jié)之氣中人為疫者”。至清代吳鞠通《溫病條辨》明確了溫病有九種：風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬瘟、溫瘧。溫病為多種外感熱病的總稱，包括了外感熱病中除了風(fēng)寒性質(zhì)（狹義傷寒）以外的所有病種。

清代雷豐《時病論·溫瘟不同論》說：“溫者，溫?zé)嵋?；瘟者，瘟疫也；其音同而其病實屬不同”。溫疫是指溫?zé)嵝再|(zhì)的一類疫病，是溫病中具有強烈傳染性并引起流行的病變。但瘟疫與溫疫的含義不同，“瘟”實與疫同，亦是指疾病的強烈傳染性和流行性，而不是指疾病的溫?zé)嵝再|(zhì)。

5 小結(jié)

中醫(yī)對疫病的認識，由來已久。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有相關(guān)記載，如：“冬傷于寒，春必病溫”，“五疫之至，皆相染易”。然歷代文獻對疫病的闡述詳于溫而略于寒［17］，對寒濕疫的研究被忽略。通過筆者的分析，新冠肺炎系屬寒濕戾氣致病，在病因病機方面與狹義傷寒和溫病存在一定的聯(lián)系與區(qū)別，但又都屬于廣義傷寒（外感熱?。?，證候病機復(fù)雜?！皞畬W(xué)說詳于表里寒證治法而重在救陽，溫病學(xué)說詳于表里熱證治法而重在救陰，分開來各有缺陷，合起來便成完璧”［18］，因此分清感受戾氣性質(zhì)，以“郁熱”病機為關(guān)鍵，采用寒溫合論的方式對新冠肺炎進行辨證論治或可取得意想不到的效果。如國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新冠肺炎中使用“清肺排毒湯”，取得較好療效。截止2020年2月28日，“清肺排毒湯”在全國十個省份患者中使用的總有效率達到93.12%。此方以麻黃湯、五苓散巧妙相合，既祛寒閉又利小便祛濕。因新冠肺炎癥狀表現(xiàn)有胸憋氣短，雖無明顯喘，其實肺閉不宣較有喘咳更為嚴重，又合用射干麻黃湯及橘枳姜湯。小柴胡湯為少陽病而設(shè)，半表半里，可通利三焦，在此用之既防疫邪入里，又調(diào)肝和胃，加藿香以芳香化濕，用石膏防郁而化熱［19］。