楊超，白洪勇，李家俊

聊城市中醫(yī)醫(yī)院，山東聊城 252000

小兒肱骨髁上骨折是常見的骨折類型之一，高發(fā)于12歲以下兒童，主要是指肱骨髁上方距離約2 cm范圍內(nèi)的骨折[1]。由于患兒年齡尚小，骨骼發(fā)育尚不完全，肱骨遠(yuǎn)端相對(duì)薄弱，受到外力等作用后，極易發(fā)生骨折。且此處骨折又極易導(dǎo)致骨骺損傷，可能造成患兒出現(xiàn)發(fā)育畸形情況，其中肘內(nèi)翻是常見的畸形類型，也是臨床骨科的治療難題[2]。臨床針對(duì)小兒肱骨髁上骨折以保守治療和手術(shù)治療兩種方法為主，其中手術(shù)治療主要以切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合穿針內(nèi)固定術(shù)等方法為主，而保守治療主要以外固定加手法復(fù)位治療為主[3-4]。本研究對(duì)聊城市中醫(yī)醫(yī)院2010年7月—2021年7月收治的小兒肱骨髁上骨折患兒58例展開分組研究，分析中醫(yī)手法復(fù)位加石膏外固定的臨床療效，并為臨床提供一定參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的58例小兒肱骨髁上骨折患兒進(jìn)行分析，根據(jù)治療方式不同將患兒分為兩組。保守組19例中男12例，女7例；年齡6～12歲，平均（8.13±1.57）歲；左側(cè)骨折9例，右側(cè)骨折10例。手術(shù)組39例中男25例，女14例；年齡5～12歲，平均（8.24±1.63）歲；左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折20例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受查體等診斷確診為肱骨髁上骨折者；②年齡在12歲以下者；③未并發(fā)神經(jīng)血管損傷者；④無代謝性骨病者；⑤既往該部位未發(fā)生過骨折者；⑥患兒或家屬仔細(xì)閱讀知情同意書并署名。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多部位骨折損傷患兒；②合并嚴(yán)重感染患兒；③合并嚴(yán)重傳染性疾病患兒；④臨床資料缺失患兒。

1.3 方法

手術(shù)組采用閉合穿針內(nèi)固定術(shù)治療：實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，在C型臂機(jī)下對(duì)骨折移位部位進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后保持肘關(guān)節(jié)屈曲90°，確定肱骨外側(cè)髁具體情況，將1枚克氏針（直徑為2 mm）經(jīng)鉆刺透皮膚，鉆入骨質(zhì)，另取2枚克氏針（直徑為2 mm）固定于髁上，保證3枚克氏針排列呈扇形，術(shù)后復(fù)查影像片掌握骨折復(fù)位狀態(tài)，骨折愈合后將克氏針去除。

保守組采用中醫(yī)手法復(fù)位+石膏外固定治療：①協(xié)助患兒取仰臥位或坐位，采用拔伸牽引方法對(duì)肱骨遠(yuǎn)端和肱骨近端進(jìn)行相對(duì)擠壓，根據(jù)患兒骨折具體情況觀察旋轉(zhuǎn)方向，可采取相反方向從旋后或旋前復(fù)位。針對(duì)伸直型骨折，可在拔伸牽引狀態(tài)下對(duì)骨折近端用雙手拇指向后按壓，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端向前提拉，隨后再牽引下復(fù)位屈曲肘關(guān)節(jié)，針對(duì)屈曲型骨折則采取與上述相反手法。②采取石膏進(jìn)行固定，常規(guī)肱骨髁上骨折患兒實(shí)施超腕關(guān)節(jié)前臂固定，使用長(zhǎng)石膏將靠近肩關(guān)節(jié)的近端進(jìn)行固定，針對(duì)骨折不同類型采取個(gè)體化固定措施。待骨折完全痊愈后將石膏拆除。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果：從顯效（治療后骨折部位愈合良好，功能及外形恢復(fù)基本正常）、有效（治療后骨折部位愈合尚可，功能及外形恢復(fù)較前明顯恢復(fù)）、無效（骨折愈合不明顯，甚至畸形愈合）3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總有效率=有效率+顯效率。②對(duì)兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、活動(dòng)能力、穩(wěn)定性3項(xiàng)，各項(xiàng)均實(shí)施百分制評(píng)分，得分越高表示患兒功能狀態(tài)越好。③詳細(xì)記錄兩組患兒骨化性肌炎、神經(jīng)血管損傷、筋膜間室綜合征的并發(fā)癥發(fā)生情況。④評(píng)價(jià)兩組患兒治療前后的生活質(zhì)量水平，主要包括軀體領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、生理領(lǐng)域4項(xiàng)，各項(xiàng)內(nèi)容均實(shí)施百分制評(píng)價(jià)，分值越高表示患兒的生活質(zhì)量水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較

保守組治療總有效率較手術(shù)組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療總有效率比較[n(%)]Table 1 Comparison of total response rates between the two groups of children[n(%)]

2.2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

保守組治療后肘關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分較手術(shù)組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of elbow function scores between the two groups of children[(±s)，points]

表2 兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of elbow function scores between the two groups of children[(±s)，points]

組別保守組（n=19）手術(shù)組（n=39）t值P值肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍治療前65.47±8.32 65.83±8.46 0.152 0.879治療后87.54±9.68 78.32±10.26 3.270 0.001活動(dòng)能力治療前66.85±9.57 67.03±9.81 0.066 0.947治療后88.59±10.14 77.39±12.26 3.444 0.001穩(wěn)定性治療前65.86±9.69 66.12±9.38 0.098 0.922治療后91.35±8.26 80.28±11.34 3.786<0.001

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

保守組并發(fā)癥發(fā)生率較手術(shù)組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of the occurrence of complications between the two groups of children [n(%)]

2.4 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較

保守組治療后的生活質(zhì)量評(píng)分較手術(shù)組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life score between the two groups of children[(±s)，points]

表4 兩組患兒生活質(zhì)量評(píng)分比較[(±s),分]Table 4 Comparison of quality of life score between the two groups of children[(±s)，points]

組別保守組（n=19）手術(shù)組（n=39）t值P值軀體領(lǐng)域治療前65.63±6.57 65.75±6.28 0.067 0.946治療后92.48±5.26 84.36±5.97 5.046<0.001心理領(lǐng)域治療前64.83±5.81 65.02±5.92 0.115 0.908治療后90.37±6.02 83.02±5.83 4.459<0.001社會(huì)領(lǐng)域治療前65.82±7.14 64.95±6.12 0.480 0.632治療后91.59±5.87 83.71±6.04 4.705<0.001生理領(lǐng)域治療前66.39±5.96 67.28±6.04 0.528 0.598治療后90.44±5.73 82.56±5.71 4.927<0.001

3 討論

小兒肱骨髁上骨折發(fā)病后需積極給予有效治療，否則可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺血性痙攣、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形等多種嚴(yán)重后遺癥，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響[5-7]。既往臨床多采取手術(shù)治療改善患兒病情，雖可有效改善患兒骨折狀態(tài)，但也同樣會(huì)對(duì)患兒造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生感染、術(shù)中神經(jīng)損傷等情況，不利于患兒病情康復(fù)[8-10]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療肱骨髁上骨折主要以辨證論治為主，能貫穿中醫(yī)骨傷科治療原則，保證筋骨并重、醫(yī)患合作、內(nèi)外兼顧、動(dòng)靜結(jié)合，實(shí)施整體治療觀念。對(duì)骨折治療過程中功能鍛煉、固位復(fù)位等關(guān)系做好正確處理，盡可能保證在術(shù)中不對(duì)患兒周圍軟組織造成損傷，在充分固定骨折后，不影響肢體活動(dòng)[11-13]。同時(shí)更加注重在做好外固定的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患兒合理開展肢體功能鍛煉，不僅能有效推動(dòng)氣血運(yùn)行，又能改善健康肢體關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌萎縮等癥狀。同時(shí)氣血運(yùn)行還能為骨折斷端提供豐富營(yíng)養(yǎng)，有利于促進(jìn)損傷部位修復(fù)，進(jìn)而有效促進(jìn)骨折愈合[14-16]。本研究結(jié)果顯示，保守組治療總有效率（89.47%）較手術(shù)組（61.54%）明顯更高（P<0.05）；保守組治療后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（87.54±9.68）分、活動(dòng)能力（88.59±10.14）分、穩(wěn)定性（91.35±8.26）分較手術(shù)組明顯更高（P<0.05）；保守組治療后并發(fā)癥發(fā)生率（10.53%）較手術(shù)組（35.90%）明顯更低（P<0.05）。與黃斗權(quán)等[17]的研究：針對(duì)肱骨髁上骨折采用中醫(yī)手法復(fù)位治療的有效率（97.30%）明顯高于常規(guī)手術(shù)治療組，且中醫(yī)手法復(fù)位治療后患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（87.74±11.32）分、活動(dòng)能力（88.73±12.23）分、穩(wěn)定性（91.24±10.41）分均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療組（P<0.05）的結(jié)果相似。充分證實(shí)了中醫(yī)手法復(fù)位外固定治療的應(yīng)用有效性和安全性。

但在實(shí)際應(yīng)用過程中需要注意，在為患兒實(shí)施中醫(yī)手法復(fù)位治療前，需綜合性評(píng)估患者肘部損傷情況，詳細(xì)觀察側(cè)位、正位肘部X線片，掌握骨折移位程度，根據(jù)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)制訂合理的診療方案[18-20]。與患兒及家屬進(jìn)行有效溝通，詳細(xì)說明注意事項(xiàng)和具體流程，并對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)做好預(yù)判和準(zhǔn)備。且完成復(fù)位后詳細(xì)檢查患肢皮膚溫度、手指感覺以及上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，了解患兒腕部與手指運(yùn)動(dòng)情況等，適當(dāng)調(diào)節(jié)石膏松緊度，必要時(shí)可進(jìn)行更換，并指導(dǎo)患兒開展肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等，最大限度提高總體治療效果[21-22]。同時(shí)本研究針對(duì)兩組患兒治療后的生活質(zhì)量水平展開了研究，結(jié)果顯示保守組治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分較手術(shù)組明顯更高（P<0.05）。充分說明了在小兒肱骨髁上骨折患兒的治療中，采取石膏外固定與中醫(yī)手法復(fù)位能取得較好效果，患兒痛苦少，治療后的生活質(zhì)量水平提升效果顯著。分析原因可知，石膏外固定與中醫(yī)手法復(fù)位治療中的辨證論治原則為治療基礎(chǔ)理念，貫徹落實(shí)內(nèi)外兼重、筋骨并重、醫(yī)患合作的治療原則，應(yīng)用中醫(yī)整體治療觀念，正確處理小兒肱骨骨折部位的固定及復(fù)位等關(guān)系，在中醫(yī)手法復(fù)位期間盡量保證不對(duì)周圍組織造成損傷，在充分固定患兒骨折部位后，不會(huì)對(duì)患兒的肢體活動(dòng)造成妨礙影響，減少對(duì)患兒的約束，有效提高其生活質(zhì)量水平。同時(shí)在開展中醫(yī)手法復(fù)位過程中并不是百分百追求解剖復(fù)位，而是更加重視患兒預(yù)后功能，采取有效措施促進(jìn)患兒氣血通暢運(yùn)行，進(jìn)而為骨折斷端提供豐富的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)局部組織功能的康復(fù)，能在充分推動(dòng)患兒機(jī)體氣血運(yùn)行的同時(shí)，降低健康肢體關(guān)節(jié)僵直和廢用性肌萎縮情況，從而促進(jìn)患兒骨折愈合，提高其生活質(zhì)量水平。

綜上所述，小兒肱骨髁上骨折實(shí)施中醫(yī)手法復(fù)位加石膏外固定效果明顯優(yōu)于閉合穿針內(nèi)固定術(shù)，能有效改善患兒肘關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。