張 羿，陳 芬，皮文婕，王林莎，趙 琳

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影術(shù)(CAG)是目前廣泛應(yīng)用于疑診冠心病病人的檢查及后續(xù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)的主要術(shù)式[1]。與經(jīng)股動脈徑路相比，經(jīng)橈動脈徑路可以減少相關(guān)并發(fā)癥[2]，具有創(chuàng)傷小、包扎簡便、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。目前橈動脈有創(chuàng)穿刺后通常采用彈力加壓型止血器進(jìn)行壓迫止血[3]，可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體局部疼痛、麻木、腫脹，部分病人情況較為嚴(yán)重[4-6]，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)術(shù)后橈動脈閉塞[7]。國內(nèi)研究[8-9]采用自創(chuàng)手指操對病人進(jìn)行干預(yù)，能夠減輕肢體腫脹和疼痛，但試驗樣本量較小，且操作相對復(fù)雜。我科護(hù)理團隊在既往手指操的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步簡化，使得病人更容易掌握和操作，并發(fā)現(xiàn)手指操不僅能夠減少病人肢體麻木、疼痛和腫脹的發(fā)生，同時能夠預(yù)防術(shù)后短期橈動脈閉塞的發(fā)生?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)表抽樣，選取2018年于我科經(jīng)橈動脈行CAG的326例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)順利完成經(jīng)橈動脈CAG，術(shù)后使用橈動脈壓迫止血器壓迫止血、病情平穩(wěn)且精神狀態(tài)良好；(3)可配合實行手指操訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在皮膚感染；(2)術(shù)中多次穿刺致肢體腫脹；(3)有凝血功能障礙；(4)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)；(5)曾于同側(cè)上肢行橈動脈穿刺、CAG；(6)術(shù)后無法完成相應(yīng)檢查及隨訪者。研究開始前向病人及家屬說明講解本研究的目的、過程和注意事項，取得病人及家屬的知情同意。按照隨機數(shù)字表將病人按1∶1比例分為觀察組163例和對照組163例。詳細(xì)收集記錄病人臨床特征，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心血管病危險因素、血紅蛋白水平、血肌酐值、凝血功能情況、手術(shù)情況等。2組病人基線臨床特征差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。

表1 2組病人基線情況比較

1.2 方法 對照組：(1)完善術(shù)前準(zhǔn)備、健康教育，緩解病人焦慮情緒；(2)術(shù)中采用統(tǒng)一的手術(shù)流程，由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生進(jìn)行操作，使用相同型號的壓迫止血器進(jìn)行止血；(3)術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：術(shù)后每2 h松弛止血器減壓1次，共減壓2次，如穿刺處無明顯異常，于6 h后撤除止血器并予包扎。

觀察組：(1)在對照組相應(yīng)準(zhǔn)備和護(hù)理的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d向病人進(jìn)行手指操指導(dǎo)，第1步，按摩手心、手背，用健側(cè)手揉捏術(shù)側(cè)肢體的手心、手背，交替按摩5次，進(jìn)行5個循環(huán)；第2步，按摩五指，用健側(cè)手揉捏術(shù)側(cè)肢體的手指關(guān)節(jié)，交替按摩5次，進(jìn)行5個循環(huán)；第3步，數(shù)五指，術(shù)側(cè)手握拳，從小指開始依次伸開，直至五指全部伸直，再從大拇指開始依次彎曲，最終術(shù)側(cè)手成握拳狀，一伸一曲為1次，循環(huán)反復(fù)5～10次；第4步，術(shù)側(cè)五指先呈握拳狀，隨后五指展開伸直，一握一放，交替進(jìn)行10～20次；第5步，穴位按摩，揉按合谷穴、后溪穴，每個穴位點按20 s。(2)術(shù)后病人返回病房后20 min開始手指操鍛煉，每次做3～5 min，每30～60 min 1次，直至撤除止血器，注意控制節(jié)奏，不可用力過猛，以病人無疼痛加劇、無出血增加為宜。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛麻木程度采用視覺模擬評分法(VAS評分)評估病人術(shù)后即刻、術(shù)后3 h、撤除止血器后2 h疼痛麻木。(2)以手掌周徑體現(xiàn)術(shù)肢腫脹情況：分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3 h、撤除止血器后2 h測量手掌周徑(手指全部伸直，由拇指第2指節(jié)起始，平行于掌指關(guān)節(jié)繞手掌1周)，觀察變化情況。(3)出血程度為撤除橈動脈壓迫止血器前測量穿刺點紗布滲血直徑，無出血為直徑≤1 cm；輕度出血為1 cm<直徑≤4 cm；明顯出血為直徑>4 cm，或需再次加壓止血。(4)分別于術(shù)后24 h及30 d采用血管彩超探查橈動脈閉塞情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 所有入組病人均行經(jīng)橈動脈CAG，根據(jù)冠狀動脈狹窄程度部分病人進(jìn)一步行PCI術(shù)，其中觀察組行PCI術(shù)63例，對照組55例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.85，P>0.05)。2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人手術(shù)時間比較

2.2 2組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組病人術(shù)后術(shù)肢疼痛麻木程度及腫脹程度均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。觀察組術(shù)后24 h橈動脈閉塞發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，2組出血程度和術(shù)后30 d橈動脈閉塞發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表3 2組病人術(shù)后疼痛麻木程度及腫脹程度比較

表4 2組病人出血程度和術(shù)后橈動脈閉塞情況比較(ni=163)

3 討論

既往對于CAG術(shù)后病人術(shù)肢的護(hù)理多以術(shù)肢制動為主，隨著運動康復(fù)理念逐步深入臨床，發(fā)現(xiàn)手指操鍛煉能夠減輕病人術(shù)肢的疼痛麻木及腫脹程度。手部的主動運動和按摩不僅可以起到活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)、理筋舒骨的作用，減輕病人的疼痛麻木，還可加強靜脈和淋巴回流而減輕水腫。與此同時，通過護(hù)患的共同參與，增進(jìn)有效溝通，可幫助病人消除緊張情緒，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力，進(jìn)一步減輕病人的疼痛[10]。

本研究通過擴大樣本量及簡化手指操步驟，進(jìn)一步驗證了手指操對疼痛麻木等并發(fā)癥的有效干預(yù)作用，且不會增加病人術(shù)肢的出血風(fēng)險。同時我們猜想，手指操能夠改善局部循環(huán)而促進(jìn)術(shù)后術(shù)肢的康復(fù)，可能對橈動脈閉塞這一更為棘手的術(shù)后并發(fā)癥起到預(yù)防作用。通過術(shù)后24 h的彩超檢查，我們發(fā)現(xiàn)觀察組病人術(shù)后橈動脈閉塞的發(fā)生率更低，提示術(shù)后手指操鍛煉相較于傳統(tǒng)的術(shù)肢制動對于術(shù)肢康復(fù)更為有利。但本研究中術(shù)后30 d隨訪2組橈動脈閉塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示需要進(jìn)一步擴大樣本量，或督促病人出院后需要堅持適當(dāng)?shù)男g(shù)肢活動康復(fù)，而不是傳統(tǒng)意義上的避免活動。

綜上所述，簡化手指操能夠減輕經(jīng)橈動脈行CAG的病人術(shù)后肢體麻木疼痛、腫脹程度，同時能夠降低術(shù)后24 h橈動脈閉塞發(fā)生率，此法簡單易行、成本低，對病人術(shù)后康復(fù)具有極其積極的作用，值得進(jìn)一步推廣和研究。