王思慧 傅 萍 劉麗冰

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 311199

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）可歸之于中醫(yī)學(xué)的“墮胎”“數(shù)墮胎”“滑胎”等范疇。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜[1]，嚴(yán)重影響到婦女的身心健康。傅萍主任中醫(yī)師師從何氏婦科傳人何子淮先生，從事臨床工作40余年，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治方面具有獨(dú)到見(jiàn)解。本研究通過(guò)收集近十年傅萍主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病例，著重分析復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前調(diào)治，基于數(shù)據(jù)對(duì)名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行挖掘，為繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)提供更為科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源：收集2009年至2019年間經(jīng)傅萍主任中醫(yī)師診治的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018KY057）。1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)傅萍主任中醫(yī)師中醫(yī)藥治療，且就診次數(shù)大于或等于5次者；③患者醫(yī)案信息記錄完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有重大內(nèi)科疾病者；②既往有精神病史或有明顯意識(shí)障礙和嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；④未按規(guī)定服用藥物或不能配合研究者；⑤病例資料存在疑問(wèn)者。

1.3 數(shù)據(jù)錄入：分述如下。

1.3.1 建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)：將納入的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病例建立Microsoft Excel資料數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行整理，詳細(xì)記錄患者基本信息、病史、中西醫(yī)證候、診斷、治則、治法、方藥。

1.3.2 數(shù)據(jù)的預(yù)處理：參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》（第十版）和2020版《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方中的藥物名稱(chēng)進(jìn)行規(guī)范。

1.4 數(shù)據(jù)分析：分述如下。

1.4.1 處方用藥頻數(shù)、頻率分析：通過(guò)Microsoft Excel建立傅萍主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)處方中藥數(shù)據(jù)庫(kù)，將處方中使用此味藥物錄入為“1”，未使用錄入為“0”。應(yīng)用Microsoft Excel、SPSS 21.0軟件進(jìn)行頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：本研究運(yùn)用SPSS軟件，針對(duì)核心藥物，設(shè)定項(xiàng)數(shù)為2項(xiàng)，支持度≥10%和置信度≥80%，采用Apriori算法對(duì)藥物→藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)藥物之間配伍關(guān)系，并結(jié)合臨床找出常用藥對(duì)。

1.4.3 聚類(lèi)分析：本研究采用SPSS軟件進(jìn)行聚類(lèi)分析，選擇組間聯(lián)接法，測(cè)量距離選擇余弦，結(jié)合臨床得到由配伍關(guān)系密切的藥物組成的聚類(lèi)方。

2 結(jié)果

2.1 納入病例基本情況：本次納入研究的132份病例中，平均年齡29.23歲，最小20歲，最大46歲，主要集中于25～35歲，以育齡期為主。平均流產(chǎn)次數(shù)為2.44次，最多的既往流產(chǎn)高達(dá)7次，流產(chǎn)次數(shù)主要分布在2次和3次。病因以免疫因素例數(shù)最多，共101例，占76.52%，說(shuō)明免疫因素越來(lái)越成為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究重點(diǎn)。

2.2 處方用藥頻數(shù)分析：對(duì)傅萍主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前調(diào)理的2308首處方用藥進(jìn)行頻數(shù)分析，運(yùn)用中藥共252味，藥物使用頻數(shù)總和為37020次。其中使用頻率＞10%的藥物，即核心藥物，共37味，依次為：當(dāng)歸、川芎、熟地黃、枸杞子、黃芪、菟絲子、覆盆子、黨參、丹參、紫石英、巴戟天、甘草、紫河車(chē)、太子參、香附、蓯蓉、狗脊、杜仲、川斷、仙靈脾、赤芍、雞血藤、白芍、橘皮絡(luò)、路路通、皂角刺、虎杖、山楂、桃仁、桑寄生、益母草、玉竹、牛膝、陳皮、黃精、蒲公英、鹿角，這些藥物的使用頻數(shù)合計(jì)為31265次，總使用頻率為84.45%。

對(duì)核心藥物歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以入肝、腎、脾經(jīng)為主，其中入肝經(jīng)藥29味，入腎經(jīng)藥18味，入脾經(jīng)藥11味。按功效進(jìn)行分類(lèi)，以補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥為主，其中補(bǔ)虛藥19味，活血化瘀藥6味。

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：對(duì)核心藥物采用Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，排除干擾項(xiàng)目，結(jié)合臨床找出常用藥對(duì)10對(duì)：當(dāng)歸→川芎、熟地黃→枸杞子、雞血藤→虎杖、當(dāng)歸→丹參、狗脊→川斷、巴戟天→仙靈脾、菟絲子→覆盆子、黃芪→黨參、路路通→皂角刺、赤芍→白芍。

2.4 聚類(lèi)分析：對(duì)傅萍主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前調(diào)理的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析，結(jié)合跟師體會(huì)，得到由3～10味中藥組成的聚類(lèi)方12個(gè)，具體如表1。

表1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前組聚類(lèi)方

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，傅萍主任中醫(yī)師針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行孕前調(diào)理的核心藥物歸經(jīng)以入肝、腎、脾經(jīng)為主。肝腎母子相生，精血同源，男子以腎為先天，女子以肝為先天，此謂兩先天也，兩者資生則能毓麟有子。脾為后天之本，《臨證實(shí)驗(yàn)錄》言：“脾腎二臟為人身之本，脾氣虛則健運(yùn)失職……腎氣虧則封藏?zé)o力。”欲使脾臟生化無(wú)窮，必得先天之贊育，若要腎臟源泉不竭，亦賴(lài)后天之充養(yǎng)。故治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，她多從肝腎脾三臟入手，益精血，固二天。

傅萍主任中醫(yī)師認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病機(jī)主要是本虛，但不可忽視血瘀。在經(jīng)歷多次胎墮、胎死之后，患者身心屢遭重創(chuàng)，虛證明晰可見(jiàn)，故補(bǔ)虛為根本大法。葉天士謂：“血肉有情，栽培身內(nèi)精血?！痹谂R床中針對(duì)一些經(jīng)過(guò)多次宮腔操作、內(nèi)膜菲薄，甚則閉經(jīng)的患者，她認(rèn)為非血肉有情之品峻補(bǔ)，難以挽回，故用紫河車(chē)、蛤蟆油等補(bǔ)腎益精、填補(bǔ)奇經(jīng)?！侗静菥V目》中記載紫河車(chē)：“受母之蔭，父精母血，相合而成……顯然非他金石草木之類(lèi)所比?！薄吨袊?guó)藥典》中記載，蛤蟆油潤(rùn)肺養(yǎng)陰、化精添髓、補(bǔ)腦益智、延緩衰老。然紫河車(chē)性溫，蛤蟆油性涼，門(mén)診中常根據(jù)患者體質(zhì)辨證用之。多次流產(chǎn)后，離經(jīng)之血必成瘀；體弱化源不足，氣虛難行血必成瘀；得子不能肝氣郁結(jié)，氣血不暢必成瘀，故活血化瘀為另一重要治則。在臨床用藥中，傅萍主任中醫(yī)師遵循《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”的治療原則，在補(bǔ)腎藥中少佐活血化瘀之三七、桃仁、赤芍、丹參，動(dòng)靜結(jié)合，祛瘀生新。其中，三七因具有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的特性，故不僅在孕前調(diào)治中可用，孕后保胎亦多用之。

數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果提示，傅萍主任中醫(yī)師在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中提煉出很多藥對(duì)[2]，如巴戟天、仙靈脾：二藥均可補(bǔ)腎壯陽(yáng)，且大補(bǔ)虛損，參合使用，振奮腎陽(yáng)之效更佳；路路通、皂角刺二藥伍用，除濕排膿通絡(luò)之力益彰，可促進(jìn)卵子排出，助精卵結(jié)合；當(dāng)歸、丹參兩藥既能活血通經(jīng)，行氣止痛，又能祛瘀生新，可治療瘀血所引起的癥瘕積塊以及血栓前狀態(tài)等。

本研究結(jié)合藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類(lèi)分析等，得到多首核心方，臨床根據(jù)患者的不同證型分別運(yùn)用，比如腎虛者治以益腎填精、養(yǎng)血毓麟，方用益腎毓麟湯加減（C1）；脾腎兩虛者治擬補(bǔ)腎健脾、蘭田種玉，方予培土毓麟湯化裁（C1+C2）；血熱證治以滋腎填精、養(yǎng)血調(diào)沖，多用滋陰養(yǎng)血方（C1+C9）；血瘀證則以化瘀治本為主，清熱化濕，活血化瘀，常用通絡(luò)散結(jié)湯（C6+C7）。臨證中，夾濕熱者，加紅藤、蒲公英、敗醬草、蛇舌草等清熱祛濕；夾痰濕者，加陳皮、橘皮絡(luò)、焦山楂、石菖蒲、天竺黃等溫陽(yáng)化飲；夾肝郁者，加柴胡、郁金、香附、梅花等疏肝解郁。

她認(rèn)為，針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要病因，病證結(jié)合論治也非常重要。如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等，推薦患者孕前行宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后以清熱解毒、活血化瘀類(lèi)中藥保留灌腸，可降低感染以及疾病再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)暢達(dá)胞脈卵道，助兩精相匯。免疫相關(guān)疾病，如封閉抗體低下者以脾腎陽(yáng)虛為主，故補(bǔ)益脾腎是治療關(guān)鍵，以益腎毓麟湯加減；又如抗磷脂綜合征，她認(rèn)為該病主要在氣血不足，瘀血停滯，以活血化瘀為治則，孕前多以當(dāng)歸芍藥散加減，孕后在滋腎育胎藥物的基礎(chǔ)上加用適量當(dāng)歸、三七粉等活血化瘀之品。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)傅萍主任中醫(yī)師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常用中藥以及配伍規(guī)律進(jìn)行了全面的分析。正所謂“滑胎重孕前，根深方葉茂”，其重視復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕前調(diào)理，治療過(guò)程中以補(bǔ)虛為主，輔以祛瘀，擅用藥對(duì)，精于配伍，臨床療效顯著，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)值得推廣。