高譽峰 王穎 徐聃 李念

外科運營效率是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的重要支點[1]，提高外科效率的關(guān)鍵就在于手術(shù)效率的提升和改善，隨著醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模的發(fā)展，通過管理優(yōu)化手術(shù)流程，提升手術(shù)資源利用效率是擺在面前的急迫問題。首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺率作為衡量手術(shù)室利用效率的關(guān)鍵指標(biāo)，對于提高手術(shù)室患者周轉(zhuǎn)、縮短患者平均住院日、提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要[2]。該院“手術(shù)室效率提升項目”通過充分調(diào)研和綜合分析，找到影響手術(shù)室首臺手術(shù)效率的關(guān)鍵因素，并結(jié)合項目管理工具，切實制定科學(xué)合理的手術(shù)準(zhǔn)時開臺管理辦法，進(jìn)一步完善手術(shù)室管理機制，提高手術(shù)室運行效率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院目前有住院手術(shù)間91間，每位外科主刀醫(yī)生每周僅有1～2個手術(shù)日，手術(shù)室資源長期處于緊張狀態(tài)[4]。另外，2011—2018年間出院人次年均增長率為6.82%，手術(shù)臺次年均增長率為8.12%。有限的手術(shù)室資源與逐年增長的手術(shù)量之間的矛盾，日益凸顯[5]。

項目組調(diào)取2018年3—10月8 129條首臺擇期手術(shù)數(shù)據(jù)，以上午“9:10:59”刀碰皮作為準(zhǔn)時開臺標(biāo)準(zhǔn)，“9:10:59”之前刀碰皮為準(zhǔn)時開臺，反之，時間點之后為未準(zhǔn)時開臺手術(shù)。調(diào)取手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，整理得出全院首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺基本情況。

1.1.1 基本情況 全院2018年3—10月首臺擇期準(zhǔn)時開臺率僅為44.7%，首臺擇期手術(shù)平均開臺時間為上午9:20，相較于每日上午8點的上班時間，存在較大效率提升空間，全院擇期首臺手術(shù)9點10分準(zhǔn)時開臺情況見表1。

表1 全院擇期首臺手術(shù)9點10分準(zhǔn)時開臺情況

1.1.2 科室準(zhǔn)時開臺率排名 全院手術(shù)科室準(zhǔn)時開臺情況排名如表2，甲狀腺外科的準(zhǔn)時開臺率為全院最高的82.7%；神經(jīng)外科、心臟外科以及多學(xué)科交叉融合的日間手術(shù)中心、肺癌中心準(zhǔn)時開臺率排名墊底，如表2所示。

表2 手術(shù)科室準(zhǔn)時開臺情況

1.2 方法

采用SPSS 22.0軟件，運用統(tǒng)計分析方法，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，整理得出全院首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺基本情況后，為驗證數(shù)據(jù)的真實性，并進(jìn)一步探求真實客觀的延遲原因，項目組選取神經(jīng)外科、心臟大血管外科、耳鼻咽喉頭頸、骨科等8個重點科室[6]開展實地調(diào)研，人工記錄手術(shù)開臺前各項操作耗時，記錄主刀醫(yī)生和手術(shù)助手到達(dá)手術(shù)間時間，以及其他可能影響開臺的操作步驟、原因[7]。運用石川圖尋找延遲開臺真因，針對主要問題制定管理措施，并對關(guān)鍵延遲原因?qū)嵤┛己耍嵘着_準(zhǔn)時開臺率。

1.2.1 延遲開臺原因統(tǒng)計 統(tǒng)計歸納實地調(diào)研中所記錄的延遲開臺原因，出現(xiàn)頻次最多的延遲原因可類分為“醫(yī)生晚到”“術(shù)前患者準(zhǔn)備不充分”“麻醉二線晚到”“手術(shù)物資/設(shè)備準(zhǔn)備不全”等，其中“醫(yī)生晚到”出現(xiàn)46次，占總數(shù)的44.7%。延遲開臺原因石川圖詳見圖1。

圖1 延遲開臺原因石川圖

1.2.2 延遲開臺根因分析 進(jìn)一步按照手術(shù)相關(guān)責(zé)任方，對延遲開臺原因統(tǒng)計進(jìn)行分類（表3），可以看出，因“外科醫(yī)生”原因而導(dǎo)致的延遲開臺出現(xiàn)54次，占所有延遲原因的42.5%，為影響手術(shù)延遲開臺的主要原因[8]。因此，項目組將監(jiān)督管理重點設(shè)定在外科醫(yī)生范圍，制定以外科醫(yī)生為主要考核對象的手術(shù)準(zhǔn)時開臺管理方案，并同步優(yōu)化其他手術(shù)相關(guān)責(zé)任方流程[9]。

表3 延遲開臺歸因統(tǒng)計

1.2.3 項目方案擬定 項目方案擬定見表4。在國內(nèi)外手術(shù)室管理中，大部分手術(shù)科室均以“刀劃皮”為開臺標(biāo)準(zhǔn)[10]，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，腔鏡、介入、射頻消融等微創(chuàng)手術(shù)方式已逐漸被更多醫(yī)生和患者選擇，取代了傳統(tǒng)刀劃皮后的外科手術(shù)方式。因此為兼顧公平，項目組與特殊專科確定了無需“刀劃皮”的特殊開臺術(shù)式，詳見表5。

表4 首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺方案

表5 特殊開臺操作

1.2.4 制定項目改進(jìn)措施

1.2.4.1 開展手術(shù)準(zhǔn)時開臺考核 制定了以手術(shù)科室和主刀醫(yī)生為主要考核對象的準(zhǔn)時開臺考核方案，每日由專人利用視頻監(jiān)控，對延遲開臺的手術(shù)發(fā)放反饋單，并在核實延遲事實后，在醫(yī)院公示欄、院內(nèi)新媒體平臺公示考核結(jié)果。

1.2.4.2 手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化 根據(jù)前期調(diào)研數(shù)據(jù)，統(tǒng)計準(zhǔn)時開臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)操作耗時，制定科室擇期首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺標(biāo)準(zhǔn)。供手術(shù)科室參考，同時也為手術(shù)延遲開臺的認(rèn)定和手術(shù)進(jìn)程管理系統(tǒng)、手術(shù)結(jié)束時間預(yù)測提供了數(shù)據(jù)支撐[11]。見圖2。

圖2 ?？茡衿谑着_手術(shù)準(zhǔn)時開臺標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.3 開發(fā)手術(shù)進(jìn)程的可視化系統(tǒng) 項目組聯(lián)合麻醉手術(shù)中心，開發(fā)手術(shù)進(jìn)程管理系統(tǒng)，實時展示手術(shù)進(jìn)程[12]、手術(shù)預(yù)計結(jié)束時間、是否延遲等信息，提高手術(shù)室轉(zhuǎn)接臺效率。手術(shù)室調(diào)度中心可實時監(jiān)控手術(shù)進(jìn)程異常，實現(xiàn)智能接臺調(diào)度，并在手術(shù)室過道安裝手術(shù)進(jìn)程實時看板，強化手手術(shù)室團(tuán)隊的效率意識[13]。見圖3。

圖3 手術(shù)室進(jìn)程系統(tǒng)

2 結(jié)果

項目從2019年4月實施以來，該院首臺擇期手術(shù)平均準(zhǔn)時開臺率達(dá)到96.8%（7 730/7 985），首臺擇期手術(shù)平均開臺時間8:59，相比于2018年的44.7%（3 577/8 006）準(zhǔn)時開臺率和9:20平均開臺時間，均有大幅提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5 245，P＜0.05），詳見圖4。

圖4 2018年與2019年首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺率對比

3 討論

手術(shù)室作為麻醉、外科、護(hù)理等多部門協(xié)同交匯的平臺科室，承擔(dān)患者治療質(zhì)效管理、縮短平均住院日等重要職能，手術(shù)室準(zhǔn)時開臺率低通常會對手術(shù)科室、輔助科室等工作效率造成影響。經(jīng)調(diào)研，以上午9點10分為準(zhǔn)時開臺時間點，以刀碰皮為手術(shù)開始操作，該院2018年平均開臺時間為上午9點20分，首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺率為44.7%（3 577/8 006），考慮手術(shù)患者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士平均在上午8點進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)，平均時間上午9:20開始刀碰皮時間存在一定程度的手術(shù)室資源浪費。調(diào)研團(tuán)隊進(jìn)一步統(tǒng)計每臺手術(shù)的環(huán)節(jié)時間，記錄出現(xiàn)延遲的原因，通過石川圖進(jìn)行真因分析，找出提高首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺率的關(guān)鍵在于提高外科醫(yī)生的效率。

3.1 針對調(diào)研統(tǒng)計數(shù)據(jù)，修訂管理制度和管理流程，建立持續(xù)改進(jìn)管理指標(biāo)

醫(yī)院多部門聯(lián)動，由醫(yī)務(wù)部牽頭成立專項項目小組，將“首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺”納入年度重點工作，成立調(diào)研團(tuán)隊。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前準(zhǔn)備各個時間節(jié)點所需時間，要求9:10前必須完成刀碰皮，同時也通過制定無需刀劃皮的特殊開臺操作，保證考核公平性。醫(yī)院層面對延遲開臺的手術(shù)主刀醫(yī)生進(jìn)行全院公示，科室層面制定科學(xué)合理的獎懲制度，提高執(zhí)行力，并不斷加強醫(yī)師對手術(shù)室運行效率的認(rèn)知及自身責(zé)任感的提升。另外，根據(jù)醫(yī)院實際情況，設(shè)立手術(shù)科室管理指標(biāo)，不斷激勵達(dá)到指標(biāo)要求，醫(yī)務(wù)部還定期在院長辦公會匯報，實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

3.2 通過信息化手段，實時術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后動態(tài)監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)

信息化管理是提升手術(shù)管理的重要手段，我院通過信息系統(tǒng)連貫各個部門和環(huán)節(jié)，實現(xiàn)手術(shù)進(jìn)程可視化功能。隨著醫(yī)院信息技術(shù)系統(tǒng)在手術(shù)室日常工作中的應(yīng)用，提高了手術(shù)室科學(xué)化的管理水平。信息技術(shù)可以跟蹤手術(shù)過程的每個環(huán)節(jié)，并根據(jù)獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行積極干預(yù)[14]。術(shù)前:通過電子化手術(shù)排程系統(tǒng)，明確手術(shù)參與人員和開始時間；術(shù)中:手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，對手術(shù)、麻醉涉及的重要時間節(jié)點都可以進(jìn)行有效管控；術(shù)后:通過“手術(shù)進(jìn)程管理系統(tǒng)”，實現(xiàn)對“每日首臺擇期手術(shù)”開展情況動態(tài)監(jiān)管，實時獲取每日首臺擇期手術(shù)入室時間、麻醉開始時間、麻醉結(jié)束時間、手術(shù)開始時間、手術(shù)結(jié)束時間，對延遲開臺手術(shù)可進(jìn)行及時追蹤、回看錄像，反饋問題后持續(xù)改進(jìn)。

在此次方案制定中，通過專項調(diào)研、討論收集各種重要數(shù)據(jù)，確保工作目標(biāo)具有可操作性；方案實施中，收集實時數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)，并應(yīng)用信息化手段優(yōu)化考核方法；方案實施后，通過指標(biāo)定量分析，開展效果評價，不斷提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，為提高首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺起到重要作用[10]。通過項目組的一系列措施，該院首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺率提升至96.8%（7 730/7 985），以手術(shù)科室為關(guān)鍵點，智慧化全面監(jiān)管和標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程作業(yè)成為改善既往狀況的關(guān)鍵。

綜上，該醫(yī)院以提升首臺擇期手術(shù)準(zhǔn)時開臺為案例，提供一套統(tǒng)計調(diào)研、根因分析、制定管理措施、開發(fā)信息化工具并持續(xù)改進(jìn)的精細(xì)化管理操作實踐。