孟祥鑫

膽結(jié)石是臨床膽道系統(tǒng)發(fā)病率較高的疾病，在早期時(shí)沒(méi)有很明顯的癥狀，大部分的人都是在體檢做超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患有膽結(jié)石?；颊邥?huì)感覺(jué)右上腹有陣發(fā)性的疼痛，常伴有惡心、嘔吐等癥狀[1-3]。隨著病情的發(fā)展，患者還會(huì)引發(fā)胰腺炎，若受到結(jié)石的壓迫還會(huì)造成膽囊炎慢性穿孔，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽囊十二指腸瘺以及膽囊結(jié)腸瘺，如果沒(méi)有采取及時(shí)的治療，當(dāng)結(jié)石從瘺管進(jìn)到腸道還會(huì)引發(fā)腸梗阻。臨床治療膽囊結(jié)石多采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)膽囊功能的深度認(rèn)識(shí)以及膽囊結(jié)石患者的不斷增多，廣大醫(yī)生與患者們更傾向于保膽取石術(shù)治療[4-6]。本次研究主要探討采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽結(jié)石的效果，并將之與單獨(dú)采取腹腔鏡治療進(jìn)行對(duì)比，并做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年8月86例就診于醫(yī)院并實(shí)施膽結(jié)石手術(shù)患者，采用隨機(jī)表法將其分成兩組，單鏡組共43例患者，其中男性患者23例，女性患者20例，年齡22～64歲，平均（43.45±1.35）歲，病程1～7年，平均病程（4.21±1.03）年，有18例單發(fā)結(jié)石，25例多發(fā)結(jié)石；雙鏡組共43例患者，其中男性患者24例，女性患者19例，年齡21～64歲，平均（44.03±1.42）歲，病程2～7年，平均病程（4.58±1.32）年，有20例單發(fā)結(jié)石，有23例多發(fā)結(jié)石。對(duì)比所有患者的年齡、性別、病程等基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT檢查或彩超檢查確診為膽結(jié)石，符合手術(shù)指征，膽囊功能無(wú)異常，無(wú)上腹部手術(shù)史，研究?jī)?nèi)容符合醫(yī)院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程并獲得批準(zhǔn)，患者與家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，認(rèn)真閱讀知情同意書(shū)后確認(rèn)并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神疾病或溝通障礙者、妊娠期或哺乳期女性、合并心肝腎功能衰竭者、手術(shù)禁忌證者、凝血功能異常者、免疫性疾病者及臨床資料不全者。

1.2 方法

單鏡組：該組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，患者取平臥位，采取氣管插管全麻處理，為其建立人工氣腹約12 mmHg，采取三孔法進(jìn)行手術(shù)，將操作器械置于切口內(nèi)，對(duì)膽囊采取三角解剖并確認(rèn)動(dòng)脈和膽囊管，采用Homglock將其夾閉，將膽囊切除并取出。

雙鏡組：該組患者采取雙鏡聯(lián)合治療（腹腔鏡+膽道鏡），采用腹腔鏡給予引導(dǎo)，選取距離膽囊底部最近的腹壁做長(zhǎng)約1.5 cm的切口，緊接著采用無(wú)創(chuàng)抓鉗將腹壁從膽囊底提出來(lái)并將膽囊底切開(kāi)，將膽道鏡插入膽囊內(nèi)，在直視下使用取石網(wǎng)取出結(jié)石，注意的是在取石的過(guò)程中不得使用鉗子夾取結(jié)石或者使用刮匙刮取結(jié)石，應(yīng)完整取出結(jié)石避免有殘留的結(jié)石碎渣。如果有殘石或者有膽泥殘留需要使用膽道碎石治療儀等器械將其取干凈，觀察膽囊管的開(kāi)口處，若看到膽囊流入了膽汁源則說(shuō)明膽囊管已經(jīng)通暢。取石之后使用可吸收的縫線將膽囊底縫合。

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)消炎、止痛、抗感染等治療，并給予心理安撫、飲食指導(dǎo)、藥物說(shuō)明、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及生活指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽瘺、膽管損傷、腹脹腹瀉、反流性胃炎。

（3）對(duì)比兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分，采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能及社會(huì)功能5個(gè)維度，每項(xiàng)0～20分，共計(jì)100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

（4）對(duì)比兩組患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將一個(gè)刻有10 cm刻度的游動(dòng)標(biāo)尺分表標(biāo)上0～10個(gè)分?jǐn)?shù)，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈，分?jǐn)?shù)越大表示患者感受到的疼痛越強(qiáng)烈[8]。

（5）對(duì)比兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分，分別在患者入院后及出院前進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS），50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，得分高說(shuō)明該患者焦慮程度較為嚴(yán)重。采取抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)患者的抑郁程度，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，得分越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 21.0，使用該軟件分析所得數(shù)據(jù)，本研究中的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分、VAS評(píng)分為計(jì)量資料，用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用（n，%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

雙鏡組患者術(shù)中出血量少于單鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)耗時(shí)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體如表1所示。

表1 各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） 胃腸道恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）單鏡組（n=43） 46.85±2.25 26.61±1.28 21.07±1.21 8.23±1.77雙鏡組（n=43） 47.66±2.19 21.58±1.42 20.98±1.15 7.71±1.02 t值 1.691 7 17.253 2 0.353 5 1.669 2 P值 0.094 4 0.000 0 0.724 6 0.098 8

2.2 對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

雙鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥顯著低于單鏡組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體如表2所示。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

2.3 對(duì)比治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分

治療前，單鏡組認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分（71.12±3.33）分、（72.92±3.23）分、（72.94±2.82）分、（71.74±3.64）分、（72.13±3.91）分；雙鏡組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分為（71.82±3.34）分、（72.97±3.11）分、（72.92±2.77）分、（71.73±3.72）分、（72.12±4.33）分，兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比t=0.973 2、0.073 1、0.033 2、0.012 6、0.011 2，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，單鏡組認(rèn)知功能、軀體功能、情感功能、角色功能、社會(huì)功能評(píng)分（82.82±4.61）分、（82.42±3.63）分、（82.42±3.53）分、（81.83±4.12）分、（82.75±5.23）分；雙鏡組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分為（86.73±4.31）分、（86.42±3.73）分、（86.41±3.92）分、（85.89±4.42）分、（86.42±6.15）分，雙鏡組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，對(duì)比t=4.062 7、5.039 5、4.959 9、4.406 1、2.981 0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 對(duì)比兩組患者治療前后VAS評(píng)分

治療前，兩組患者VAS評(píng)分為（5.38±0.44）分、（5.29±0.41）分，對(duì)比t=0.981 3，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，雙鏡組患者VAS評(píng)分（2.13±0.45）分顯著低于單鏡組患者（3.63±1.12）分，t=8.149 1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 對(duì)比兩組患者治療前后SAS、SDS評(píng)分對(duì)比

治療前，單鏡與雙鏡組患者SAS評(píng)分為（63.58±10.24）分、（63.53±10.21）分，SDS評(píng)分為（61.43±7.97）分、（61.48±7.77）分，兩組對(duì)比t=1.086 5、1.047 7，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，雙鏡組患者SAS、SDS評(píng)分（47.52±9.51）分、（50.81±6.52）分顯著低于單鏡組（54.17±9.53）分、（54.96±6.51）分，t=3.238 9、2.953 6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著都市生活工作節(jié)奏的加快，生活壓力越來(lái)越大，人們的生活和飲食習(xí)慣不規(guī)律使得膽結(jié)石的發(fā)病率日趨增加，發(fā)病人群也逐漸呈現(xiàn)年輕化[10-11]。膽結(jié)石又叫膽石癥，是臨床發(fā)病率較高的疾病，該疾病病程較長(zhǎng)，患者患有膽囊結(jié)石會(huì)有一些身體不適，患者活動(dòng)或者睡眠時(shí)，膽囊結(jié)石隨著人的活動(dòng)發(fā)生移位或膽囊排空受到阻礙，壓力升高使得膽囊強(qiáng)力收縮而引發(fā)膽絞痛[9]。該疾病的發(fā)病原因與膽道感染或者膽汁瘀滯等因素有關(guān)，當(dāng)膽汁中的膽色素、黏液物質(zhì)、膽固醇和鈣鹽等析出和凝集可形成膽固醇型結(jié)石或膽色素型結(jié)石?；颊甙l(fā)病時(shí)會(huì)感覺(jué)右上腹有陣發(fā)性的疼痛，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。隨著病情的發(fā)展，患者還會(huì)引發(fā)胰腺炎，若受到結(jié)石的壓迫還會(huì)造成膽囊炎慢性穿孔，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽囊十二指腸瘺以及膽囊結(jié)腸瘺，如果沒(méi)有采取及時(shí)的治療，當(dāng)結(jié)石從瘺管進(jìn)到腸道還會(huì)引發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。在醫(yī)療水平不斷提升的當(dāng)下，在治療膽結(jié)石方面也有了更大的進(jìn)展[12-14]。臨床治療膽結(jié)石常采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，然而隨著人們對(duì)健康意識(shí)的加強(qiáng)，人們意識(shí)到在消化系統(tǒng)中膽囊對(duì)人體的重要性以及缺失膽囊對(duì)健康的不良影響，更多的患者希望治療膽結(jié)石的基礎(chǔ)上能夠保留膽囊功能[15-17]?，F(xiàn)階段，雙鏡聯(lián)合治療技術(shù)逐漸成熟，在治療膽結(jié)石時(shí)多采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（即雙鏡聯(lián)合）治療，該方法是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，可增大膽道鏡在膽總管內(nèi)的活動(dòng)范圍，還可將其局部放大，讓手術(shù)視野變得更加清晰，可以掌握肝內(nèi)外膽管的具體情況，能夠在內(nèi)鏡輔助下直視查看到結(jié)石并將之取出，減少殘留結(jié)石，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率較低，能夠保留患者的膽囊功能以及膽管和周圍組織，通過(guò)術(shù)后良好的生活作息與飲食習(xí)慣可促進(jìn)膽囊功能盡早恢復(fù)。

本次研究中采用雙鏡聯(lián)合保單治療的雙鏡組患者術(shù)中出血量少于單鏡組（t=17.253 2，P＜0.05），手術(shù)耗時(shí)、胃腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.691 7、0.353 5、1.669 2，P＞0.05）；雙鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單鏡組（χ2=4.440 5，P＜0.05）；雙鏡組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于單鏡組（t=4.062 7、5.039 5、4.959 9、4.406 1、2.981 0，P＜0.05）；雙鏡組患者VAS評(píng)分低于單鏡組（t=8.149 1，P＜0.05）；雙鏡組負(fù)性情緒評(píng)分低于單鏡組（t=3.238 9、2.953 6，P＜0.05）。由于本次研究樣本量較少，在研究結(jié)果方面存在一定的偏差，在將來(lái)的研究中可通過(guò)擴(kuò)大樣本量來(lái)提升研究結(jié)果準(zhǔn)確性。

綜上所述，在治療膽結(jié)石患者時(shí)采用雙鏡聯(lián)合保膽取石治療效果優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，改善其生活質(zhì)量，緩解不良情緒，能夠保留膽囊生理功能，安全性及患者接受度均較高，建議臨床廣泛應(yīng)用。