——張 蕾 徐 帆 吳曼琪 李紅霞 王 凱

效率是指在給定投入和技術等條件下，最有效地使用資源以滿足設定愿望和需要的評價方式[1]。2020年年底，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院內部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號)[2]，指出醫(yī)院應提高資金使用效率。為了在投入固定情況下實現(xiàn)產出最大化，學者對醫(yī)院效率進行了研究。本研究通過文獻檢索法，對醫(yī)院效率研究內容、方法、指標及結果進行綜述，旨在為醫(yī)院效率政策制定提供參考。

1 文獻來源與方法

以“醫(yī)院”“效率”為檢索詞，在知網、萬方和維普數據庫進行文獻檢索。檢索時間范圍為2015年1月-2021年10月，期刊范圍為北大核心、中文社會科學引文索引和中國科學引文數據庫,共檢索文獻885篇。

通過閱讀摘要，納入研究對象為醫(yī)院效率的文獻，排除研究疾病治療效率及非醫(yī)院效率的文獻，共篩選出核心期刊文獻85篇。閱讀全文，提取研究內容、方法、指標和結果的相關內容進行分析。

2 結果

2.1 研究內容

85篇文獻中，39篇研究內容主要集中在綜合效率、純技術效率和規(guī)模效率；少數文獻研究了其他效率，其中：9篇提到全要素生產[3]，8篇提到服務效率，5篇提到運行效率，7篇提到使用效率，8篇提到生產效率，9篇提到人力資源效率，5篇提到醫(yī)療設備使用效率，4篇提到醫(yī)院績效考核[4]等。文獻研究內容涵蓋醫(yī)院各個環(huán)節(jié)，表明學者對醫(yī)院效率研究內容廣泛。

2.2 研究方法

在經濟學中，常用生產前沿分析方法評價技術效率[5]。生產前沿是指在一定的技術水平上，各種比例投入所對應的最大產出集合。生產前沿通常用生產函數表示。生產前沿分析方法根據是否已知生產函數的具體形式分為參數方法和非參數方法，前者以隨機前沿分析(Stochastic Frontier Analysis，SFA)為代表，后者以數據包絡分析(Data Envelope Analysis，DEA)為代表。

醫(yī)院效率研究常用方法為SFA和DEA。SFA 采用計量方法估計前沿生產函數，即事先建立生產函數，以此為基礎形成生產前沿面，求出技術無效率項的條件期望，從而得出技術效率。它符合多投入、單產出或單投入、多產出的條件。其優(yōu)點是能夠考慮環(huán)境變化和隨機因素對醫(yī)療行為的影響，并排除隨機誤差；缺點是不能避免因預設生產函數而產生的系統(tǒng)誤差。DEA采用線性規(guī)劃技術，即在保持決策單元(Decision Making Units,DMU) 輸入或輸出不變的條件下，將其投影到相對有效的生產前沿面上，判斷其偏離程度(即DEA 是否有效)。它適用于多投入和多產出的情況。其優(yōu)點是不需要預先設定具體的函數形式和分布假設，從而避免了主觀系統(tǒng)誤差；缺點是忽略了隨機誤差，對數據要求高，對奇異值敏感[6]。

常用DEA模型有CCR 模型和BCC 模型、Malmquist 指數模型及三階段DEA。CCR模型和BCC模型用于對效率進行靜態(tài)分析；Malmquist指數模型通過本期到下期生產率的變化，測算Malmquist全要素生產率指數，從而對效率進行動態(tài)分析[7]；三階段DEA分為第一階段DEA、第二階段SFA和第三階段DEA，可以通過第二階段SFA對環(huán)境變量與隨機干擾項等因素進行調整，從而彌補傳統(tǒng)DEA模型的不足，并且全面考慮了投入(或產出)的差額值，在結合DEA模型和SFA模型優(yōu)點的同時，相互彌補了對方的缺陷[8]。

還有學者[9]使用Pabon Lasso模型。該模型是一種可以快速、便捷地確定大量同類醫(yī)院之間運行效率相對水平的模型。

除效率研究外，另有學者對效率影響因素進行了研究，常用模型為Tobit回歸模型[10]。

2.3 研究指標

研究指標的選取方法包括定性方法和定量方法。多數學者選擇定性方法，包括文獻研究法和專家咨詢法；少數學者使用定量方法，如聚類分析、因子分析[11]等。定性方法的主觀性較強，需要配合定量方法使用，以保證指標的客觀性。

醫(yī)院效率評價指標多從投入及產出兩方面構建，投入指標按人、物、財分為3類，產出指標按醫(yī)療服務業(yè)務、經濟效益分為兩類，見表1。

表1 醫(yī)院效率評價指標

2.4 研究結果

2.4.1 評價結果含義 DEA采用線性規(guī)劃技術，是產出與投入的比率，其值越大，效率越高[12]。它包含純技術效率、規(guī)模效率、綜合效率三部分。

純技術效率是指在既定生產技術下，以給定投入實現(xiàn)最大產出的能力，或者以給定產出使投入最小化的能力。從產出面而言，純技術效率是指在既定生產技術下，決策單元以給定投入盡量增加產出的能力；從投入面而言，純技術效率是指在既定產出下，決策單元盡量減少投入的能力。若純技術效率值等于1，表示決策單位技術效率有效；若純技術效率值小于1，表示決策單位未能以有效率的方式生產，稱之為非技術效率有效。

規(guī)模效率是指在既定產出水平上，生產技術邊界點的投入數量與最適生產規(guī)模邊界點的投入數量的比值。規(guī)模效率主要衡量決策單元是否處于最佳規(guī)模狀態(tài)，只有決策單元規(guī)模效率有效時，其生產成本才最低。當決策單元的規(guī)模效率值等于1，表示規(guī)模效率有效，生產成本最低；當決策單元的規(guī)模效率值小于1，表示規(guī)模效率無效，進一步分析可發(fā)現(xiàn)，該決策單元可能處于規(guī)模報酬遞減或規(guī)模報酬遞增狀態(tài)。處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，表示該決策單元有過多投入，應縮減規(guī)模以達到最佳效率；處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，表示該決策單元投入不足，應擴大規(guī)模以達到最佳效率[8]。

綜合效率由兩部分組成，綜合效率=純技術效率×規(guī)模效率。綜合效率為1，表明有效；綜合效率小于1，表明無效。

2.4.2 效率研究結果 夏晴[13]對江蘇省某市17家公立醫(yī)院的研究顯示，53%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，47%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，2016年-2019年總體效率為0.878，規(guī)模效率和技術效率分別為0.958、0.913。李志廣等[14]分析2017年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構相關數據顯示，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合技術效率、純技術效率和規(guī)模效率均值分別為0.905、0.955、0.947，各地區(qū)綜合技術效率排序為華中>華東>華南>華北>西南>西北>東北。馮晶晶等[15]對36家縣級醫(yī)院眼科進行研究發(fā)現(xiàn)，眼科綜合技術效率、純技術效率、規(guī)模效率的均值分別為0.764、0.849、0.900，處于規(guī)模報酬變化的醫(yī)院共24家，其中：14家處于遞增狀態(tài)，10家處于遞減狀態(tài)。陳莉[16]對全國中醫(yī)醫(yī)院服務效率的研究顯示，2012年-2018年我國中醫(yī)醫(yī)院平均技術效率均值為0.881，純技術效率均值為0.949，規(guī)模效率均值為0.927，中部地區(qū)總體服務效率優(yōu)于西部地區(qū)和東部地區(qū)。甘明玉等[17]對我國中醫(yī)類醫(yī)療機構衛(wèi)生資源配置效率的研究顯示，2018年全國30個省(自治區(qū)、直轄市)中，僅5個實現(xiàn)DEA有效，平均綜合技術效率、規(guī)模效率較低，超過80%的省(自治區(qū)、直轄市)處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，且衛(wèi)生資源配置效率地區(qū)差異顯著。萬歡等[18]對湖北省73家縣級公立醫(yī)院效率的研究顯示，20.5%的醫(yī)院總體有效(平均總體效率為0.814)，45.2%的醫(yī)院技術有效，74.0%的醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)。

王穎等[19]和孫進等[20]對醫(yī)院效率影響因素進行研究顯示，醫(yī)院床位規(guī)模、出院患者人均住院日、人均住院費用、醫(yī)院資產負債率、藥占比、衛(wèi)生技術人員總數、人均醫(yī)師門診量、病床使用率、平均住院日等是醫(yī)院效率的影響因素。于本海[21]和李志廣等[22]的研究結果顯示，環(huán)境及隨機因素是影響我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系效率的重要因素。

3 討論

本研究通過對多篇醫(yī)院效率文獻研究結果進行總結發(fā)現(xiàn)：目前我國醫(yī)院總體效率呈上升趨勢，但DEA有效醫(yī)院數量較少；全國不同地區(qū)醫(yī)院總體效率不同，存在一定地區(qū)差異；多數醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，提示現(xiàn)階段醫(yī)院要防止盲目擴張。對此，技術效率提升是總體效率提升的關鍵。醫(yī)院要進一步加強運營績效管理，通過技術進步和規(guī)模調整等提升醫(yī)院運營績效；同時，要積極改變發(fā)展方式，防止過度擴張，推行精細化管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院高質量發(fā)展。

綜上，我國醫(yī)院效率研究文獻較多，研究內容也比較豐富。但目前醫(yī)院效率研究也存在一定問題：(1)指標選擇與表述不規(guī)范。少數文獻采取因子分析和聚類分析等定量方法，多數文獻采取文獻研究法和專家咨詢法，且不同研究的研究指標不同，名稱亦不統(tǒng)一，導致研究結果外推性較差。(2)研究者對醫(yī)院實際情況了解較少。大多局限于理論研究，多為根據數據整理分析結果并展開討論，缺少醫(yī)院實際工作經驗，導致提出建議缺乏可行性，研究成果難以轉化。(3)影響因素研究多為醫(yī)院內部因素，對外部因素研究較少，僅少數文獻提到了隨機因素和環(huán)境因素，導致影響因素研究結果較單一。這提示未來需對醫(yī)院的效率研究構建規(guī)范的評價體系，對其進行規(guī)范化管理；同時，對醫(yī)院效率的研究不能浮于表面，應理論聯(lián)系實際，提高研究的實用性；此外，可以針對外部因素(如環(huán)境因素等)進行研究，以豐富醫(yī)院效率研究內容，為全面提升醫(yī)院效率提供理論依據。