李紅 閆鳳霞

濱州市中心醫(yī)院骨關節(jié)外科 251700

膝關節(jié)置換術是通過手術切除受損關節(jié)面，使用人工假體替換受損的膝關節(jié)表面，改善關節(jié)疼痛或畸形，恢復膝關節(jié)功能的目的〔1〕。但膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷性較大，術后疼痛問題普遍存在，易導致患者各種生理和心理上的問題，嚴重影響其術后康復及睡眠質(zhì)量問題。有研究表明，住院患者的睡眠質(zhì)量好壞與其自身所承受的疼痛有明顯相關性〔2〕。充足的睡眠可減少個體對自我感知的疼痛，強烈的疼痛應激會加重自身睡眠紊亂，降低疼痛閾值，影響睡眠質(zhì)量。多項研究證實，患者術后充足睡眠，可促進血液循環(huán)和代謝，有效加速康復進程〔3〕。據(jù)有關調(diào)查結果顯示，膝關節(jié)置換術患者術后重度疼痛者約60%，中度疼痛者約30%，若疼痛得不到有效控制，則嚴重影響患者睡眠質(zhì)量，延緩轉(zhuǎn)歸及康復進程〔4〕。本研究旨在探討影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的相關因素，并提出相應干預措施，以為提升患者術后睡眠質(zhì)量提供可借鑒依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年1月至2020年1月在我院行膝關節(jié)置換術患者116例。男70例，女46例；年齡18～85歲，平均(59.64±14.27)歲；疾病類型：創(chuàng)傷性關節(jié)炎41例，類風濕關節(jié)炎42例，骨性關節(jié)炎33例；病程1～10年，平均(5.18±2.86)年。納入標準：①在該院行膝關節(jié)置換術者；②年齡≥18歲；③意識清晰，具備正常的認知理解能力；④術后病理顯示良性；⑤疼痛數(shù)字評分≥1分者；⑥對本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標準：①術后病理顯示惡性患者；②既往有精神疾病史或心理障礙者；③伴隨有其影響睡眠的疾病，如甲狀腺功能亢進者；④具有認知障礙者；⑤臨床資料不齊者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通過查閱文獻及咨詢專家建議，對入選患者的一般資料和臨床資料進行收集，包括性別、年齡、文化程度、手術部位、家庭結構、合并基礎疾病、月均收入、主要照護者、婚姻狀況、付費方式、手術時間、止痛藥物使用情況、疼痛程度、睡眠狀況、居住地、心理狀況及膝功能障礙程度等。

1.2.2疼痛數(shù)字評估量表 疼痛數(shù)字評估量表(NRS)〔5〕總分為10分，其中1～3分表示有輕度疼痛，4～6分表示有中度疼痛，7～9分表示有重度疼痛，10分表示有劇烈疼痛。

1.2.3膝關節(jié)功能評分量表 膝關節(jié)功能評分量表(HSS)〔6〕包括疼痛、膝關節(jié)功能、活動度、肌力、屈曲畸形及關節(jié)穩(wěn)定性7個維度，總分為100分，其中得分≥70為輕度功能障礙，60～69分為中度功能障礙，≤59分為重度功能障礙。

1.2.4匹茲堡睡眠質(zhì)量量表 匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)〔7〕共計7個維度，每一維度采取0～3分4級評分制，總分為0～21分，其中得分≤4分表明睡眠質(zhì)量好，5～7分表明睡眠質(zhì)量一般，≥8分表明睡眠質(zhì)量較差。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的相關因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量得分與國內(nèi)常模比較

結果顯示，膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量各維度得分和睡眠質(zhì)量總分均顯著高于國內(nèi)常模睡眠質(zhì)量得分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量得分與國內(nèi)常模比較(分，

2.2 膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的單因素分析

對膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量進行單因素分析結果顯示，性別、文化程度、家庭結構、手術部位、患病持續(xù)時間、使用止痛藥物、疼痛程度及膝關節(jié)功能障礙均為影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的相關因素(均P<0.05)，見表2。

表2 育齡子宮肌瘤宮腔鏡術患者術后復發(fā)的單因素分析(分，

2.3 膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的多元線性回歸分析

將膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量總分作為因變量，將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多元線性回歸分析結果顯示性別、疼痛程度及文化程度均為影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的主要因素(均P<0.05)。見表3。

表3 膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

膝關節(jié)置換術作為最安全有效的改善患肢功能的治療手段，但術后出血量多、患肢疼痛及睡眠質(zhì)量差均屬于常見癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。有關研究表明，睡眠質(zhì)量與疼痛強度呈正相關，可見睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣與術后疼痛有著密不可分的聯(lián)系〔8〕。Gong等〔9〕研究顯示，多數(shù)膝關節(jié)置換術患者術后存在睡眠障礙和疼痛現(xiàn)象。本研究通過對膝關節(jié)置換術患者術后睡眠質(zhì)量評分進行調(diào)查，結果顯示，116例患者的睡眠質(zhì)量得分均顯著高于國內(nèi)常模。此結果與既往文獻結果相一致，表明膝關節(jié)置換術患者術后普遍存在睡眠障礙問題〔10〕。分析原因可能與術后疼痛有關，膝關節(jié)置換術是通過手術切除方式，以替換壞死或受損的膝關節(jié)表明，創(chuàng)傷性較大，極易造成患者生理和心理上的應激反應，影響術后睡眠質(zhì)量。有研究證實，疼痛會造成個體產(chǎn)生不同程度的焦慮或抑郁情緒，降低其自我效能感和睡眠質(zhì)量。趙志等〔11〕對435例膝關節(jié)置換術患者進行調(diào)查隨訪發(fā)現(xiàn)，有超過80%的患者術后睡眠形態(tài)紊亂，功能恢復緩慢影響術后康復效果。因此，如何減輕膝關節(jié)置換術患者術后疼痛，提高其睡眠質(zhì)量，已成為當前醫(yī)務工作者關注的重點。

根據(jù)有關研究表明，女性患者的睡眠質(zhì)量會受到其自身情緒變化的影響，負性情緒越強者，其睡眠質(zhì)量越差〔13〕。本研究單因素分析表明，女性患者術后睡眠質(zhì)量得分顯著高于男性，分析原因可能是女性患者心理素質(zhì)水平低于男性，多數(shù)女性患者都存有明顯的焦慮情緒，造成生理和心理上的強烈應激反應，降低疼痛閾值。有研究表明，女性患者術后疼痛感知顯著高于男性患者，且睡眠質(zhì)量普遍較差〔14〕。因此，在針對不同性別患者的治療中，應采取差別對待，在材料選擇上進行區(qū)分，在護理過程中加強對女性患者的心理疏導及疼痛引導，及時采取有效的鎮(zhèn)痛措施，降低患者圍術期的不適感，提高女性患者的機體耐受性和睡眠質(zhì)量。

疼痛作為人體第五大生命體征，是組織損傷所造成的不適情感體驗，受情緒、認知及知覺等因素的影響〔15〕。本研究證實，術后疼痛程度是影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的主要因素，分析原因可能是疼痛對患者心理影響較大，極易打破患者心理平衡，造成新陳代謝異常，電解質(zhì)紊亂引發(fā)精神意識障礙，導致睡眠效率差、睡眠時間短及入睡困難等現(xiàn)象〔16〕。有研究顯示，患者的疼痛信念與睡眠質(zhì)量得分呈負相關，表明負性疼痛程度越強者，其睡眠質(zhì)量越差〔17〕。為此，應在患者入院8 h內(nèi)對其進行疼痛評估及進行級別劃分，對疼痛評分>5分者，遵醫(yī)囑給予100 mg/d哌替啶肌肉注射鎮(zhèn)痛，減少術前負重或適當制動；同時術后可根據(jù)疼痛程度給予非藥物干預手段，如采用催眠療法、自我暗示療法等緩解疼痛，指導患者進行耳穴貼壓或冰敷療法進行鎮(zhèn)痛管理，降低術后疼痛提高睡眠質(zhì)量。

本研究單因素分析顯示，大專及以上患者睡眠質(zhì)量顯著低于高中或初中及以下患者睡眠質(zhì)量得分，線性回歸也顯示文化程度是影響膝關節(jié)置換患者睡眠質(zhì)量的主要影響因素之一。表明膝關節(jié)患者在受教育程度上會在一定程度上影響患者術后康復及睡眠質(zhì)量〔18〕。分析原因是對疾病相關知識的缺乏或錯誤認知，會增加患者心理負擔，加重心理應激程度，降低睡眠質(zhì)量。有關研究顯示，文化程度較低的患者在面對特殊情景下，更易采取習慣性反應或情緒應對反應，對疾病癥狀缺乏正確判定，滋生不良情緒影響病情轉(zhuǎn)歸〔19〕。因此，應重點關注患者對疼痛認知層面中的疼痛信念影響，強化患者圍術期健康教育，增強患者對護理人員的信任，降低患者因疾病不確定產(chǎn)生的負性心理，指導患者掌握疼痛評估方法及止痛技能，提高患者自我效能感；同時指導患者進行早期關節(jié)主被動鍛煉，如術后1～3 d進行直腿抬高訓練和膝關節(jié)彎曲訓練，3～5次/d，10～15 min/次；術后4～14 d進行抗阻訓練和伸膝訓練，3～5次/d，10～15 min/次，以減少疼痛感知和恢復膝關節(jié)組織肌力〔20〕。

綜上所述，影響膝關節(jié)置換術患者睡眠質(zhì)量的主要因素包括性別、疼痛程度及文化水平，臨床應采取區(qū)別對待實施針對性和個性化護理干預措施，識別和篩查影響患者睡眠的相關因素，并輔以專業(yè)治療措施，以幫助患者表達自身情感及釋放心理壓力，提高其睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突