孫娟 任鴻萍

鄂東醫(yī)療集團(tuán)市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 435000

重癥急性胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中特殊且常見(jiàn)的類(lèi)型疾病，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，屬于危重型急腹癥〔1〕，是由于各種因素不斷對(duì)胰腺腺泡產(chǎn)生刺激作用，導(dǎo)致其胰酶激活而引發(fā)胰腺進(jìn)行自我消化，最終使周?chē)M織及全身出現(xiàn)廣泛的炎癥反應(yīng)〔2〕。主要表現(xiàn)出發(fā)熱、腹痛、惡心、休克及器官功能障礙等癥狀，該發(fā)病率與死亡率可高達(dá)22%～31%，且發(fā)病后不僅會(huì)導(dǎo)致胰腺局部損傷，還會(huì)造成多器官功能障礙甚至衰竭，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅〔3〕。臨床主要以非手術(shù)的綜合治療為主，但因SAP患者普遍存在胃腸道功能障礙，在治療中需要禁食處理〔4〕，而機(jī)體又一直處于高代謝、高消耗狀態(tài)，導(dǎo)致患者免疫低下出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，增加了感染與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。因此，為重癥胰腺炎患者提供必要的營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要〔6〕，以往的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，雖可滿足機(jī)體需求，使病情得到緩解，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)紊亂，腸內(nèi)細(xì)菌移位引起腸黏膜屏障功能損壞，增加胰腺繼發(fā)感染因素，不利于患者預(yù)后〔7〕。近年來(lái)有研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能防止腸道細(xì)菌移位，還能保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，正常維持腸道內(nèi)膜的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)胰腺起到一定的保護(hù)作用〔8〕。本研究旨在探討實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者胃腸道功能恢復(fù)、生化指標(biāo)、疾病程度及預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院2018年5月至2019年8月重癥急性胰腺炎患者85例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組(42例)和干預(yù)組(43例)。常規(guī)組男25例，女17例；年齡28～72歲，平均(42.58±12.34)歲；身高157～178 cm；文化程度：小學(xué)10例，初中12例，高中14例，大專及以上6例；病因：膽源性感染15例，暴飲暴食20例，飲酒性7例。干預(yù)組男26例，女17例；年齡27～72歲，平均(44.87±10.56)歲；身高158～178 cm；文化程度：小學(xué)12例，初中14例，高中9例，大專及以上8例；病因：膽源性感染16例，暴飲暴食21例，飲酒性6例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次發(fā)??；③無(wú)免疫性疾??；④配合治療并簽署知情同意書(shū)；⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙；②孕婦及哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤；④心功能不全。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理，包括：①患者入院后對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的健康教育，其中包括向患者講解重癥急性胰腺炎的相關(guān)知識(shí)、發(fā)病原因及相關(guān)注意事項(xiàng)；②對(duì)患者腹部狀況進(jìn)行密切的觀察，定時(shí)為其聽(tīng)診腸鳴音情況，對(duì)于腹脹者給予胃腸減壓，針對(duì)延時(shí)排便者給予通便干預(yù)；③為其進(jìn)行禁飲禁食處理，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，改善患者的酸堿和水電解質(zhì)的平衡；④為其做好相關(guān)的抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防性抗生素、抑酸和抑制胰酶活性等常規(guī)治療，并對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，做好及時(shí)通知醫(yī)生的準(zhǔn)備。常規(guī)組給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，具體內(nèi)容如下。

1.3.1成立營(yíng)養(yǎng)支持小組 成立由專業(yè)主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、?？谱o(hù)士2名的營(yíng)養(yǎng)支持小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對(duì)小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，要求小組人員掌握重癥急性胰腺炎的基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)，同時(shí)具有基本的護(hù)理操作技能，包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)的方法與注意事項(xiàng)，再通過(guò)小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定腸外營(yíng)養(yǎng)支持與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的具體方案。

1.3.2腸外營(yíng)養(yǎng)支持 常規(guī)組患者采用早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在患者入院1～2 d后，病情程度基本穩(wěn)定之后開(kāi)始干預(yù)，置入PICC導(dǎo)管，用腸外營(yíng)養(yǎng)輸入泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液，所需要的總熱量根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算，即每日給以(24～25)kcal/kg的非蛋白熱卡，氮量每日0.2 g/kg，比例為120∶1～150∶1。主要以氨基酸、脂肪乳、10%氯化鉀、葡萄糖、10%氯化鈉、維生素、胰島素與微量元素為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，各營(yíng)養(yǎng)分配由糖與胰島素功能比例4～5∶1，糖與脂比例1～2∶1，等混合配制后裝入含量3L的袋中，再經(jīng)輸注泵持續(xù)18～24 h輸入，持續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持4～7 d后改為經(jīng)口進(jìn)食。

1.3.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 干預(yù)組患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)通過(guò)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的患者進(jìn)行心理護(hù)理、病情觀察與整體護(hù)理等一系列的干預(yù)措施，以利于對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況與生命體征及時(shí)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，進(jìn)而使?fàn)I養(yǎng)液的濃度與輸注量可及時(shí)調(diào)整，最終確保早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)效果，具體內(nèi)容如下。(1)心理護(hù)理 ：護(hù)理人員在置管前需對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育與心理疏導(dǎo)，告知患者置管的重要性及配合事項(xiàng)，同時(shí)向患者介紹早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的知識(shí)，包括干預(yù)目的、方法和效果，以及治療過(guò)程中的副作用與不良反應(yīng)等，提高患者的認(rèn)知使其做好心理準(zhǔn)備。另外，針對(duì)存在不良情緒和拒絕配合治療的患者，護(hù)理人員積極溝通，站在患者的立場(chǎng)為其進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者敢于表達(dá)自己內(nèi)心的想法與顧慮，并為其解答和安慰，從而提高患者的依從性，使其積極配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療工作。(2)干預(yù)方式：在患者生命體征穩(wěn)定下，使患者采取仰臥位，經(jīng)X線透視攝影確定具體位置后，通過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，第1天先給予恒溫的葡萄糖生理鹽水25 ml/h，營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)8～12 h輸注，觀察患者是否出現(xiàn)明顯惡心、腹痛、腹脹等不適反應(yīng)，可以通過(guò)緩慢滴注生大黃水，以促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)，減輕腹脹，若其適應(yīng)后將輸入量每次增加25 ml。第2天逐漸為患者過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，營(yíng)養(yǎng)液采用百普力(紐迪希亞制藥有限公司，中國(guó)，無(wú)錫)，首次營(yíng)養(yǎng)液的濃度控制在8%～10%，劑量控制在500 ml/d，將滴入速度調(diào)整為30～50 ml/h。在患者無(wú)不適3～5 d后可緩慢過(guò)渡到純營(yíng)養(yǎng)液，最大容量2 000～2 500 ml/d，在為其逐漸調(diào)整濃度的同時(shí)可適當(dāng)增加機(jī)體含氮量，然后根據(jù)患者的胃腸道功能恢復(fù)情況來(lái)調(diào)整次數(shù)和劑量。病情穩(wěn)定后可為其合理添加2 h/次的豆?jié){、果汁、米湯、蔬菜湯、牛奶等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，慢慢使其滿足全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，為患者逐步過(guò)渡到正常飲食做好準(zhǔn)備。注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)越早越好，最好在入院后48 h之內(nèi)及時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。(3)病情觀察：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，護(hù)理人員定時(shí)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹瀉、惡心、腹脹及發(fā)熱等不良癥狀，以利于評(píng)定患者是否存在胃腸道不耐受的情況，其中不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹脹：通過(guò)每天對(duì)患者腹部變化進(jìn)行評(píng)估檢查，當(dāng)腹部聽(tīng)診出現(xiàn)鼓音或者聽(tīng)診腸鳴音消失則表示為腹脹；②腹瀉：患者大便稀且次數(shù)>3次/d，且排便量>250 ml/d；③嘔吐：輸注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)口吐出；④發(fā)熱：患者體溫處于37.8度及以上，且持續(xù)48 h不緩解。另外，護(hù)理人員還須定時(shí)為患者的血常規(guī)、血清淀粉酶、電解質(zhì)與肝腎功能等情況進(jìn)行詳細(xì)的監(jiān)測(cè)，從而利于及時(shí)為其調(diào)整輸注營(yíng)養(yǎng)的濃度與輸入劑量。(4)整體護(hù)理：①在每次為患者輸營(yíng)養(yǎng)液之前，應(yīng)對(duì)患者的胃液進(jìn)行抽取檢查，若胃內(nèi)儲(chǔ)留的營(yíng)養(yǎng)液>200 ml，則應(yīng)停止為患者繼續(xù)輸注，并及時(shí)使其口服促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)的藥物，待儲(chǔ)留情況明顯改善后再輸注營(yíng)養(yǎng)；②將每次輸注的營(yíng)養(yǎng)液的溫度提前控制在37～40 ℃，以減少低溫營(yíng)養(yǎng)液對(duì)腸胃產(chǎn)生的刺激；③護(hù)理人員為患者輸注營(yíng)養(yǎng)液的前后應(yīng)注意采用180～200 ml的溫開(kāi)水或生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行仔細(xì)的沖洗，以防止官腔被菜湯、米湯等營(yíng)養(yǎng)液阻塞；④輸注營(yíng)養(yǎng)液的時(shí)候使患者的床頭角度保持30°～45°，指導(dǎo)患者采取半坐位或仰臥位，并囑咐患者頭偏向單側(cè)，以防止?fàn)I養(yǎng)液出現(xiàn)倒流情況，在輸注完成后，觀察患者腸道有無(wú)發(fā)生任何不適癥狀，并提前做好對(duì)應(yīng)的措施準(zhǔn)備，避免出現(xiàn)吸入性的肺部感染及消化道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

①胃腸道功能：采用我院自制的胃腸道恢復(fù)調(diào)查表對(duì)患者的胃腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，該表包括腹脹緩解時(shí)間、惡心緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間等五個(gè)維度，各維度時(shí)間越短，則表示胃腸道功能恢復(fù)越快。②疾病程度：采用急性生理與慢性健康評(píng)分表(APACHEⅡ)〔9〕與急性腸功能損傷分級(jí)評(píng)定法(AGI)〔10〕對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度與胃腸道障礙程度進(jìn)行評(píng)定，APACHEⅡ包含急性生理學(xué)、年齡因素與慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越低，則表明患者的疾病程度越低。AGI分為1～4個(gè)等級(jí)，其中1級(jí)表示具有腸胃道功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，2級(jí)表示胃腸道功能紊亂，3級(jí)表示胃腸功能衰竭，4級(jí)表示胃腸功能衰竭且對(duì)其他器官產(chǎn)生嚴(yán)重影響等級(jí)越低，表明患者胃腸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越低。③生化指標(biāo)：對(duì)兩組患者的血糖、血漿白蛋白、C-反應(yīng)蛋白及血淀粉酶等生化指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)數(shù)值越低則表示干預(yù)效果越明顯。④預(yù)后：選用自制的預(yù)后效果調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者的預(yù)后效果進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷包括感染率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等三個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)數(shù)值越低，則表明患者的預(yù)后越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道功能

干預(yù)后干預(yù)組的胃腸道功能顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸道功能

2.2 兩組APACHEⅡ、AGI

干預(yù)后干預(yù)組的APACHEⅡ、AGI顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組APACHEⅡ、AGI比較

2.3 兩組生化指標(biāo)

干預(yù)后干預(yù)組生化指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生化指標(biāo)

2.4 兩組預(yù)后效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組預(yù)后效果明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后效果比較〔n(%)〕

3 討論

SAP是一種全身炎癥反應(yīng)性疾病，發(fā)病后病情嚴(yán)重，極易引發(fā)繼發(fā)性感染與多器官功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重可危急患者的生命〔11〕。隨著近年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)顯著提高，對(duì)SAP的治療有明顯的進(jìn)步，但其發(fā)病率和死亡率仍處于較高水平〔12〕，且SAP的病程漫長(zhǎng)，在治療過(guò)程中為了抑制胰腺外分泌，常對(duì)患者采取禁食，以減少消化道的分泌，采用多使胰腺休息的原則，進(jìn)而緩解局部炎癥的發(fā)展〔13〕。但患者在SAP時(shí)期身體本處于高代謝狀態(tài)，對(duì)能量的需求量是平時(shí)的1.5倍，因此長(zhǎng)期的禁食會(huì)導(dǎo)致腸黏膜營(yíng)養(yǎng)缺乏，患者免疫力減退、機(jī)體能量負(fù)平衡及全身內(nèi)環(huán)境紊亂等不良表現(xiàn)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率〔14〕。有研究指出，腸道屏障功能的衰竭與SAP患者出現(xiàn)多器官功能衰竭與感染息息相關(guān)，而有效的營(yíng)養(yǎng)支持可延緩腸道功能衰竭的發(fā)展，同時(shí)能為患者提供充足的能量與營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)其自身免疫能力，進(jìn)而減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后〔15〕。

腸道是人體最大的免疫器官，對(duì)機(jī)體的系統(tǒng)免疫反應(yīng)具有不同程度的操控意義，而SAP時(shí)主要損害器官之一則是胃腸道，患者多數(shù)在入院時(shí)已存在胃腸道功能障礙，而胃腸道功能障礙又是對(duì)預(yù)后效果產(chǎn)生直接影響的因素〔16〕。因此，對(duì)患者進(jìn)行早期有效的營(yíng)養(yǎng)支持，改善胃腸道功能恢復(fù)十分重要。以往SAP的營(yíng)養(yǎng)支持以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，其主要是通過(guò)抑制腺體分泌達(dá)到補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與維持療效的目標(biāo)，但長(zhǎng)期應(yīng)用不僅費(fèi)用高額，還易導(dǎo)致腸黏膜屏障受損，腸上皮細(xì)胞壞死，導(dǎo)管感染，從而造成全身性代謝應(yīng)激等不良影響〔17〕。研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可彌補(bǔ)其所有不足，對(duì)SAP患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以維持腸道完整性，減少細(xì)菌移位，還可阻止腸黏膜的氧化損傷，促進(jìn)腸黏膜上皮的修復(fù)，增加胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少急性反應(yīng)，最大程度地延緩腸功能衰竭的發(fā)生，進(jìn)而改善患者的預(yù)后與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)〔18〕。

因重癥胰腺炎病情發(fā)展快且病情較重，患者身心需承受極大痛苦與壓力，加之對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)知缺乏，難免出現(xiàn)害怕、焦慮等不良情緒，使得患者在治療前出現(xiàn)拒護(hù)拒醫(yī)的情況，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)〔19〕。本研究對(duì)SAP患者發(fā)病后及時(shí)為其做好心理干預(yù)與加強(qiáng)健康教育，以提高患者的認(rèn)知，同時(shí)為其耐心解答，緩解內(nèi)心的疑惑與不良情緒，最終提高患者的積極配合性，以利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)的順利開(kāi)展；其次，在患者生命體征穩(wěn)定下12～48 h之內(nèi)及時(shí)為其進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)X線引導(dǎo)下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管留置的干預(yù)方式，將所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)逐漸輸入患者空腸內(nèi)，為其提供充足的而營(yíng)養(yǎng)，早期通過(guò)低密度的輸注生理鹽水來(lái)觀察患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式是否適應(yīng)，在適應(yīng)后為其添加少量生大黃液體，促進(jìn)患者腸道蠕動(dòng)，同時(shí)在其耐受情況下逐漸過(guò)渡為營(yíng)養(yǎng)制劑、米湯與果汁等流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，為患者經(jīng)口入食做好鋪墊。并時(shí)刻注意患者的腸胃儲(chǔ)留量，以利于幫助其促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，加上一定的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，期間嚴(yán)格觀察患者各項(xiàng)生命體征，時(shí)刻注意有出現(xiàn)腸胃不耐受的情況，以及定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)與電解質(zhì)等生化指標(biāo)，以利于及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)濃度和劑量。最后通過(guò)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者做好全面的整體護(hù)理，以避免干預(yù)過(guò)程中的不良事件的發(fā)生率，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也起到重要作用，使患者得到機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的滿足，促進(jìn)其更健康的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組胃腸道功能顯著優(yōu)于常規(guī)組，APACHEⅡ、AGI顯著低于常規(guī)組，生化指標(biāo)明顯優(yōu)于常規(guī)組，預(yù)后效果明顯優(yōu)于常規(guī)組。表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，明顯緩解SAP患者的疾病程度與生化指標(biāo)，最終提高患者的預(yù)后效果。

綜上所述，對(duì)重癥急性胰腺炎患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，能有效提高患者胃腸功能的恢復(fù)情況，改善患者的疾病程度與生化指標(biāo)，進(jìn)而提高患者預(yù)后，使重癥急性胰腺炎患者能更有效地康復(fù)，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突