黃玉梅 陳秋玉 王桂英 謝向紅

佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 528000

宮頸癌是婦科癌癥中較常見(jiàn)的類(lèi)型，在婦科癌癥的比率高達(dá)30%，且近幾年來(lái)還呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)〔1〕。腹腔鏡技術(shù)是新型的微創(chuàng)術(shù)式，是宮頸癌根治術(shù)常用的手術(shù)方法，雖然其臨床治療效果良好，但因其帶來(lái)的尿潴留、尿路感染等并發(fā)癥給出院患者的日常生活質(zhì)量、心理健康乃至預(yù)后效果都帶來(lái)了嚴(yán)重影響〔2-3〕。因此需要采取有效干預(yù)措施提高宮頸癌患者出院后自我護(hù)理行為，從而縮短疾病康復(fù)時(shí)間、增加康復(fù)效果。延續(xù)性護(hù)理是一種以循證護(hù)理為依據(jù)，根據(jù)患者個(gè)體化特征進(jìn)行的一種長(zhǎng)期性的護(hù)理服務(wù)，這種長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)包括管理、信息、關(guān)系的延續(xù)，研究證實(shí)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理能夠改善患者的健康狀況，提高患者滿意度，降低再入院率和醫(yī)療費(fèi)用〔4-5〕。關(guān)于宮頸癌患者的延續(xù)康復(fù)護(hù)理雖然已有報(bào)道〔6-7〕，但是干預(yù)模式缺乏全面護(hù)理照護(hù)內(nèi)容和多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的支持，難以發(fā)揮出其最大的護(hù)理效果。因此，緊跟醫(yī)療發(fā)展及患者康復(fù)的需要，構(gòu)建特色的宮頸癌患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取該院2019年3月至2020年3月行腹腔鏡手術(shù)治療的宮頸癌患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為宮頸癌，②年齡18周歲以上，③腹腔鏡手術(shù)治療，④生活能夠基本自理，⑤知情同意且愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他臟器功能不全及嚴(yán)重軀體疾病，②伴有癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，③伴有嚴(yán)重心理及認(rèn)知功能障礙，④已參加其他研究項(xiàng)目的患者。按照電腦數(shù)字法分為延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組和常規(guī)護(hù)理組，每組35例。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組患者年齡33～62歲，平均(49.81±5.74)歲；婚姻狀況：已婚29例，其他6例；受教育程度：初中5例，高中及中專(zhuān)14例，大專(zhuān)及以上16例；家庭人均月收入：<3 000元7例，3 000～5 000元18例，>5 000元10例；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期5例。常規(guī)護(hù)理組患者年齡31～63歲，年齡(50.73±6.11)歲；婚姻狀況：已婚30例，其他5例；受教育程度：初中6例，高中及中專(zhuān)15例，大專(zhuān)及以上14例；家庭人均月收入：<3 000元9例，3 000～5 000元15例，>5 000元11例；腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例。兩組患者年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、家庭人均月收入及癌癥分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在干預(yù)3個(gè)月后均無(wú)失訪，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組在干預(yù)6個(gè)月后失訪2例、退出3例；常規(guī)護(hù)理組在干預(yù)6個(gè)月后失訪4例。主要失訪原因?yàn)槲磪⒓觾山M門(mén)診復(fù)查隨訪且更換聯(lián)系方式，無(wú)法取得聯(lián)系，退出者主要原因是病情加重。刪除失訪和退出者數(shù)據(jù)后對(duì)兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育模式：指導(dǎo)圍術(shù)期腸道護(hù)理、術(shù)后至肛門(mén)排氣前流質(zhì)飲食；肛門(mén)排氣后進(jìn)行半流質(zhì)飲食，大便后給予普通飲食；留置尿管14 d后拔尿管；第一天排尿后監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿≥100 ml者，再次留置尿管；必要時(shí)進(jìn)行膀胱功能理療;術(shù)后2 d進(jìn)行離床活動(dòng)等，指導(dǎo)患者定期進(jìn)行門(mén)診復(fù)診并對(duì)患者進(jìn)行每月1次隨訪。

1.2.2延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性康復(fù)護(hù)理。 ①成立促進(jìn)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑小組。通過(guò)查找，根據(jù)最新研究結(jié)果制定延續(xù)性宮頸癌患者術(shù)后康復(fù)及自我護(hù)理臨床路徑的實(shí)施指引和流程。制定標(biāo)準(zhǔn)化健康教育內(nèi)容及進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。②臨床實(shí)踐：由專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)及自我護(hù)理效能的實(shí)施；以知信行理論貫穿全過(guò)程的健康教育。由責(zé)任護(hù)士及主診醫(yī)生進(jìn)行門(mén)診接待及咨詢，之后進(jìn)行臨床路徑式康復(fù)措施。以微信平臺(tái)跟進(jìn)、健康教育冊(cè)子、醫(yī)護(hù)共同查房等全程參與健康教育的督導(dǎo)及措施的實(shí)施。依照臨床路徑表，入院首日完成住院環(huán)境、主管醫(yī)護(hù)人員及入院檢查等的指導(dǎo)。指導(dǎo)患者四步翻身法、六步起床法。手術(shù)當(dāng)天：術(shù)中加強(qiáng)患者保暖，術(shù)后2 h給予少量溫水、術(shù)后4～6 h聽(tīng)診腸鳴音，給予流質(zhì)飲食。協(xié)助患者四步翻身法，術(shù)后6 h以生命體征正常、肌張力正常、疼痛評(píng)分小于3分以下為標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)助六步起床法，床邊活動(dòng)，鼓勵(lì)自我進(jìn)食。術(shù)后第1天：以腸鳴音恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)給予半流質(zhì)飲食，以無(wú)頭暈眼花等不適為標(biāo)準(zhǔn)離床活動(dòng)4～5次，15～20 min/次；每天盆底肌訓(xùn)練3～4次，每次10 min；鼓勵(lì)參與漱口等生活護(hù)理。術(shù)后第2天：給予普食，病區(qū)內(nèi)活動(dòng)5～6次，20～30 min/次，鼓勵(lì)參與自我護(hù)理方案。術(shù)后第3天至術(shù)后14 d：逐步過(guò)渡正常生活護(hù)理，避免負(fù)重。同時(shí)指導(dǎo)其制定飲水計(jì)劃、指導(dǎo)間歇性導(dǎo)尿、出院后回歸家庭自我護(hù)理方案。出院前：評(píng)估患者掌握自我導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃的實(shí)施、門(mén)診隨診、回歸家庭自我護(hù)理等康復(fù)措施。出院后3 d：電話回訪康復(fù)情況，給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。③門(mén)診隨訪：患者出院后每1～2 w、4 w、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行門(mén)診復(fù)查。由醫(yī)生主導(dǎo)，通過(guò)檢測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，綜合評(píng)判患者日常的疾病管理效果，并給予下一步的康復(fù)治療計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月測(cè)量宮頸癌患者的健康行為、自我護(hù)理效能及盆底肌綜合肌力。

1.3.1健康行為能力 使用健康行為能力自評(píng)量表測(cè)定宮頸癌患者健康行為，該量表〔8〕由Becker等研制，毛曉群漢化，量表共有28個(gè)條目，分為營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理安適及健康責(zé)任4個(gè)維度，每個(gè)維度為7個(gè)條目。問(wèn)卷使用Likert 5級(jí)計(jì)分方式，由幾乎完全沒(méi)有把握、有一點(diǎn)把握、有中等把握、有較大的把握、到有絕對(duì)的把握,分別計(jì)0～4分；所有條目相加得到健康行為的總分，總分為112分，得分越高表示宮頸癌患者健康行為越好。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.926。

1.3.2一般自我效能感 使用一般自我效能感量表〔9〕測(cè)定宮頸癌患者自我護(hù)理效能，量表共10個(gè)條目，量表使用Likert 4級(jí)計(jì)分方式，從完全不正確到完全正確，按照程度分別賦值1～4分；所有條目相加得到自我護(hù)理效能總分，總分為40分，得分越高表示宮頸癌患者自我護(hù)理效能越高。本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.828。

1.3.3盆底肌綜合肌力 宮頸癌術(shù)后盆底肌肌力恢復(fù)效果由醫(yī)生進(jìn)行手動(dòng)測(cè)量，根據(jù)肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為0～V級(jí)(從弱至強(qiáng))〔10〕。0級(jí)：無(wú)肌力，測(cè)量者手指感覺(jué)不到有肌肉收縮的情況；Ⅰ級(jí)：測(cè)量者手指能感受到肌肉的輕微收縮，但不能持續(xù)；Ⅱ級(jí)：測(cè)量者手指能感受到較強(qiáng)的肌肉收縮，被試者可完成2次動(dòng)作且每次收縮時(shí)間能持續(xù)2 s；Ⅲ級(jí)：測(cè)量者手指可以在被試肌力的驅(qū)使下完成向前及向上的運(yùn)動(dòng)，被試者可以完成3次動(dòng)作且收縮時(shí)間能持續(xù)3s；Ⅳ級(jí)：被試者的肌力可對(duì)測(cè)量者手指施加的壓力產(chǎn)生拮抗，被試者可以完成4次動(dòng)作且每次收縮時(shí)間能持續(xù)4 s；Ⅴ級(jí)：被試者的肌力收縮力很強(qiáng)，完全能抵抗測(cè)量者施加的壓力，被試者可以完成5次動(dòng)作且每次收縮時(shí)間能持續(xù)5 s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組健康行為得分

延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組健康行為得分在干預(yù)3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)均高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為得分(分，

2.2 兩組自我護(hù)理效能得分

兩組患者的自我護(hù)理效能得分在干預(yù)3個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月時(shí)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組自我護(hù)理效能得分高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理效能得分(分，

2.3 兩組盆底肌綜合肌力恢復(fù)情況

兩組干預(yù)3個(gè)月時(shí)盆底肌綜合肌力恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個(gè)月時(shí)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑組盆底肌綜合肌力恢復(fù)情況好于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)后盆底肌綜合肌力恢復(fù)情況比較(n)

3 討論

3.1 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑能提高宮頸癌患者的健康行為

本研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑有利于增加患者的健康行為。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑作為患者出院護(hù)理中常用的護(hù)理方法，為患者提供了連續(xù)不斷、全面的護(hù)理內(nèi)容〔11〕。將延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑應(yīng)用到宮頸癌患者的出院管理中，將延續(xù)性護(hù)理的簡(jiǎn)單直接、針對(duì)性強(qiáng)和可信性高等優(yōu)勢(shì)展示出來(lái)〔12〕。本研究顯示，由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)規(guī)范的管理方案積極發(fā)揮了護(hù)士在延續(xù)性護(hù)理和健康教育中的主觀能動(dòng)性，不斷向患者灌輸正確的生活方式并及時(shí)糾正患者的不合理行為，督促患者采取正確的行為來(lái)應(yīng)對(duì)疾病。

3.2 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑能提高宮頸癌患者的自我護(hù)理效能

本研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑能提高宮頸癌患者的自我護(hù)理效能。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員與患者聯(lián)系，為患者增加疾病治療和護(hù)理知識(shí)來(lái)源和心理護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)期給患者提供生活、疾病管理及心理方面的指導(dǎo)和照護(hù)，通過(guò)不斷鼓勵(lì)患者主動(dòng)處理所遇到的問(wèn)題和督促患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等管理，給患者帶來(lái)巨大的心理支撐，幫助患者重塑戰(zhàn)勝疾病的信念，從而促使宮頸癌患者疾病管理的自我效能感增加〔13-14〕。同時(shí)在延續(xù)性護(hù)理過(guò)程中，還積極鼓勵(lì)配偶參與患者的疾病管理，配偶是宮頸癌患者工具性支持和情感支持的重要來(lái)源〔15-16〕，通過(guò)為患者安排飲食，陪伴其運(yùn)動(dòng)，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，不斷鼓勵(lì)和督促患者，使患者戰(zhàn)勝疾病的信念增加，自我護(hù)理效能上升。

3.3 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑能提高宮頸癌患者盆底肌綜合肌力康復(fù)效果

本研究發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑能提高宮頸癌患者盆底肌綜合肌力康復(fù)效果。宮頸癌腹腔鏡術(shù)后患者由于手術(shù)治療的原因，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)盆底肌肉功能障礙〔17-18〕，考慮到此種現(xiàn)象的存在，在延續(xù)性康復(fù)護(hù)理過(guò)程中增加了宮頸癌患者盆底肌功能訓(xùn)練相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)，通過(guò)多次隨訪，對(duì)患者予以實(shí)時(shí)監(jiān)督，從而增強(qiáng)宮頸癌盆底肌鍛煉持續(xù)性，改善宮頸癌患者自主鍛煉的依從性，最終通過(guò)鍛煉促進(jìn)患者盆底肌力的恢復(fù)。

綜上所述，延續(xù)性康復(fù)護(hù)理路徑是一種有效的護(hù)理干預(yù)措施，將其應(yīng)用于宮頸癌患者出院護(hù)理中，可有效提高宮頸癌患者健康相關(guān)行為及自我護(hù)理效能，改善術(shù)后盆底肌康復(fù)結(jié)果。未來(lái)臨床可以借鑒此種方式，構(gòu)架責(zé)任護(hù)士-責(zé)任醫(yī)生-社區(qū)護(hù)士多方聯(lián)動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理模式，為宮頸癌患者提供疾病全周期的治療和護(hù)理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突