趙星毅，沙衛(wèi)平，黃 群，宋錦程，王黎明，嚴 飛

腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)是常見的腰椎病變，表現(xiàn)為腰腿痛、間歇性跛行等，嚴重影響患者日常工作生活，非手術治療效果較差時需手術治療。經(jīng)典的手術方式是后路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術，但也存在一些缺點[1]，如術中出血量較多，術中廣泛的脊椎后方韌帶復合體被破壞，肌肉廣泛剝離造成肌肉的失神經(jīng)萎縮而導致頑固性腰痛，后方骨性結構切除較多導致節(jié)段穩(wěn)定性受損，硬膜暴露造成的術后粘連、臥床并發(fā)癥等。近年來，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，通道輔助下經(jīng)椎間孔減壓融合術因具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點逐步得到臨床認可。2016年6月～2018年12月，我科采用微創(chuàng)通道(Quadrant通道)經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定治療23例腰椎病變患者，并與采用改良后路減壓椎體間融合固定治療的27例患者進行療效比較，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 臨床確診為單間隙的腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)；② 非手術治療3個月以上無明顯好轉(zhuǎn)。排除標準：① 嚴重骨質(zhì)疏松；③ Ⅱ度以上腰椎滑脫；③ 脊柱畸形；④ 有脊柱手術史；⑤ 有嚴重的內(nèi)科基礎疾??；⑥ 隨訪時間<1年。

1.2 病例資料本研究共納入50例，按照手術方案不同將患者分為A組(采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定，23例)和B組(采用改良后路減壓椎體間融合固定，27例)。① A組：男8例，女15例，年齡27～72(56.0±11.2)歲。腰椎管狹窄13例，腰椎滑脫9例，腰椎不穩(wěn)1例。病程8～20(13.6±4.3)個月。② B組：男10例，女17例，年齡47～76 (61.8±8.4)歲。腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫11例，腰椎不穩(wěn)2例。病程9～19(12.9±3.1)個月。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉下手術?；颊吒┡P位。① A組：C臂機透視下標記責任椎體椎弓根螺釘進釘點的體表投影，在減壓節(jié)段棘突正中旁開1.5 cm處做長約2 cm的縱向切口。切開皮膚、皮下及腰背筋膜。手指鈍性分離最長肌與多裂肌，直達下關節(jié)突，逐級擴張，置入Quadrant微創(chuàng)擴張通道。再次C臂機透視確認責任間隙，清理椎板及關節(jié)突表面軟組織，直視下骨刀去除上下關節(jié)突、單側椎板。神經(jīng)剝離子保護硬脊膜及神經(jīng)根，顯露椎間隙后刮除椎間盤，處理上下軟骨終板，向椎間隙前方置入處理過的減壓所得骨粒，打入合適大小的椎間融合器。一側減壓操作完成后，將通道方向調(diào)整為對側，如角度仍欠缺可同時調(diào)整手術床向?qū)葍A斜10°～15°，采用槍式咬骨鉗或高速氣動磨鉆潛行去除對側椎板腹側穹隆頂部、黃韌帶及增生骨贅，探查對側側隱窩，確認神經(jīng)根管空間及神經(jīng)根游離度。切口同側直視下置入2枚椎弓根螺釘，對側經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘，安裝預先折彎的連接桿以恢復脊柱生理性前凸，可適度加壓。放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。② B組：正中入路切開皮膚、皮下、筋膜，棘突兩側沿骨膜剝離肌肉附著，顯露雙側椎板及關節(jié)突，直視下雙側各打入2枚椎弓根螺釘，保留棘上韌帶、部分棘突，雙側椎板減壓，切除雙側部分關節(jié)突、椎間盤，探查側隱窩，確認神經(jīng)根游離充分，處理椎間隙及軟骨終板后，在椎間隙前方植入處理過的骨粒，并打入大小合適的椎間融合器，安裝縱向連接桿，放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。兩組術后均予以骨科常規(guī)護理，術后3 d拔除引流管，術后48 h開始腰背肌功能鍛煉。

1.4觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，術后住院時間。② 疼痛VAS評分，ODI評分。③ 記錄JOA評分并根據(jù)評分結果計算改善率，改善率=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%，通過改善率評估臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，A組隨訪時間12～17個月，B組隨訪時間12～20個月。兩組術后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥及不良反應。術后12個月兩組內(nèi)固定位置均良好，融合器未見塌陷，手術節(jié)段椎間均骨性融合。① 手術情況：術中出血量、術后住院時間A組均明顯少(短)于B組(P<0.01)，但手術時間A組明顯長于B組(P<0.01)，見表1。② 疼痛VAS評分及ODI評分：兩組術后3、12個月與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3、12個月腰痛VAS評分和術后3個月ODI評分A組均明顯低于B組(P<0.05)；其他各時間點兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。③ JOA評分和改善率：術后12個月，JOA評分A、B組分別為20～27(24.2±1.6)、22～27(24.4±1.3)分，均明顯高于術前的8～17(13.3±2.4)、9～16(12.6±1.8)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；評分改善率A、B組分別為55.0%～83.3%(70.5%±8.2%)、58.8%～86.6%(72.4%±6.2%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

兩組典型病例見圖1～5。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組疼痛VAS評分、ODI評分比較[分，

3 討論

3.1 腰椎病變的治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩(wěn)定、腰椎滑脫等腰椎病變采用非手術治療往往效果不佳。傳統(tǒng)腰椎后路手術直視下完成脊柱內(nèi)固定、椎管減壓、椎體間融合等操作，雖然手術安全、可靠，但為了得到清晰、可靠、方便操作的手術窗口，常需廣泛剝離椎旁肌肉并對肌肉進行長時間牽拉，容易導致椎旁肌肉失神經(jīng)支配及缺血性萎縮，造成術后長時間的腰背部慢性疼痛。由于開放手術破壞了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，損傷了脊柱后方韌帶復合體，故會影響術后脊柱的穩(wěn)定性[2-4]。另外，因術中全椎板減壓打開椎管，術后容易發(fā)生硬膜外瘢痕形成造成醫(yī)源性神經(jīng)受壓，影響遠期手術效果，同時術中出血量及損傷均較大，會造成術后患者需較長的恢復時間。

圖1 患者，男，52歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯,L4～5椎間隙椎管狹窄；C.術后CT，顯示椎管減壓充分；D.術后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖2 患者,女，63歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯，L4～5節(jié)段腰椎不穩(wěn)伴椎管狹窄；C.術后3個月X線片，顯示內(nèi)固定位置良好 圖3 患者，女，52歲，L4～5節(jié)段腰椎管狹窄癥，采用微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎退變明顯，L4～5椎管右側狹窄，椎間隙高度丟失；C.術后1個月CT，顯示椎管減壓充分；D.術后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙內(nèi)可見骨性融合 圖4 患者，女，53歲，L5節(jié)段腰椎滑脫，采用改良后路減壓椎體間融合固定 A、B.術前X線片及MRI,顯示L5椎體向前滑脫；C.術后1個月CT，顯示椎管減壓良好；D.術后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙可見骨性融合

圖5 患者，女，64歲，L4節(jié)段腰椎滑脫，采用改良后路減壓椎體間融合固定 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4椎體向前滑脫；C.術后12個月X線片，顯示內(nèi)固定無松動，椎間隙內(nèi)可見骨性融合

3.2 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變的療效及優(yōu)勢與傳統(tǒng)的切開減壓融合固定相比，微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合固定更符合精準醫(yī)療的理念，術前精準定位，通過多裂肌與最長肌間隙逐級擴張到達目標位置，一方面減少了對肌肉的剝離及牽拉，另一方面通道撐開器的葉片可均勻的承受肌肉的牽張力，減少了因椎板拉鉤對肌肉的壓力負荷而導致的肌肉萎縮甚至壞死[5]，最大程度地保留了脊柱后方韌帶復合體的完整性，既減少了術后長時間腰背痛的發(fā)生，又保護了脊柱正常的生物力學性能，可以鼓勵患者術后盡早鍛煉腰背肌及更快的進行下床活動，減少了肺部感染、深靜脈血栓等臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究中，術中出血量、術后住院時間A組明顯低(短)于B組(P<0.01)，但手術時間A組明顯長于B組(P<0.01)，考慮原因是微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合為我院新引進技術，開始階段存在手術操作不熟練的問題，但隨著技術的逐步熟練，相信手術時間可明顯縮短。術后3、12個月腰痛VAS評分A組均明顯低于B組(P<0.05)，說明微創(chuàng)通道手術對于腰背肌及后方韌帶復合體的保護作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術，同時可達到明顯的神經(jīng)減壓效果以緩解術前的下肢癥狀。術后3個月ODI評分A組明顯低于B組(P<0.05)，但術后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變早期可明顯改善患者的生活質(zhì)量，符合快速康復的理念及要求[7-9]。術后12個月JOA評分改善率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合和改良后路減壓椎體間融合具有同樣的術后減壓效果，患者術后腰椎功能改善良好。

3.3 手術注意事項及體會Foley et al(2003年)初次報道了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合技術，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展及設備的更新，該技術逐步得到完善及廣泛應用。筆者對該技術體會如下：① 術前準確的定位是手術的前提，需精準標記責任間隙及相鄰椎體的關節(jié)突、椎弓根體表投影，因術中大多數(shù)選擇多裂肌與最長肌間隙進入，由于腰椎多裂肌與最長肌自上向下逐漸遠離脊柱中線，所以術前需在MRI及CT影像上對責任間隙及切口選擇進行預判，并且應充分考慮患者肥胖程度。若患者比較肥胖，可適當偏內(nèi)在多裂肌之間縱向劈開，置入通道到達目的區(qū)域。② 切口的大小應與通道直徑相當，并保持適當張力，這樣既可穩(wěn)定通道，又可通過肌肉附加在通道側壁的壓力達到止血的目的。③ 即使采用單側入路，也可通過調(diào)整通道的角度及手術床的角度清晰顯露對側結構，實現(xiàn)雙側減壓，達到與傳統(tǒng)開放手術相似的減壓范圍。④ 微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合的適應證狹窄，例如重度腰椎滑脫者就不適用于該術式，因操作空間有限，且微創(chuàng)螺釘?shù)奶崂瓘臀还δ苡邢?，術野狹小。

綜上所述，微創(chuàng)通道經(jīng)椎間孔減壓融合結合椎弓根螺釘固定治療腰椎病變療效確切，具有創(chuàng)傷小、術中出血量小、住院時間短、患者恢復快等優(yōu)點，但需嚴格把握適應證。