李正康，張?chǎng)螐?qiáng)，葉 龍，劉偉江，陳慧敏

(廣東省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州510080)

兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit，PICU)收治的患者主要是重癥兒童，這些患者往往具有病情危重、介入性操作多和免疫功能低下等特點(diǎn)，而這就導(dǎo)致患者極易發(fā)生感染危險(xiǎn)。Lancet有報(bào)道在高收入國(guó)家，5歲以下兒童歸因于感染死亡的比例達(dá)到10%，而且大部分的急性感染死亡發(fā)生在PICU[1]。我國(guó)復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院對(duì)該院2005-2014年間PICU死亡病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)[2]，PICU致死疾病中最主要的病因是重癥肺炎(21.6%)和膿毒血癥(15.4%)，感染正成為威脅PICU住院患者的一個(gè)重要疾病?？股厥侵委煾腥咀钪匾氖侄危袌?bào)道PICU抗生素的使用率達(dá)到了51%-76%[3]，而不合理的抗生素使用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)上升。因此，有必要了解目前PICU的病原菌分布和主要致病菌的敏感譜特點(diǎn)，從而為臨床診治提供參考依據(jù)，減少不必要的抗生素濫用，抑制多重耐藥菌的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 方法本研究回顧性分析了廣東省人民醫(yī)院2019年兒科重癥監(jiān)護(hù)室送檢微生物室標(biāo)本的情況，采用WHONET 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和導(dǎo)出(剔除同一患者重復(fù)分離株)。

1.2 病原菌鑒定及藥敏標(biāo)本純培養(yǎng)后，采用MALDI-TOF-MS(法國(guó)生物梅里埃有限公司)質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)果選擇合適的藥敏卡片，在梅里埃VITEK 2 Compact全自動(dòng)分析儀上進(jìn)行藥敏測(cè)試，藥敏卡的選擇如下:肺炎克雷伯菌選擇VITEK 2 AST-GN13卡；銅綠假單胞菌和胞曼不動(dòng)桿菌選擇VITEK 2 AST-GN09卡；金黃色葡萄球菌選擇VITEK 2 AST-GP67卡。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)CLSI 2018年的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 兒科重癥監(jiān)護(hù)室前10病原菌在各類標(biāo)本中的檢出情況2019年全年兒科重癥監(jiān)護(hù)室送檢標(biāo)本病原菌陽(yáng)性的194株，檢出率前10的病原菌為153株，占78.87%(見(jiàn)表1)，呼吸道標(biāo)本(痰、肺泡灌洗液和纖支鏡沖洗液)的檢出比例最高，占76.29%(148/194)。菌種檢出比例最高的是金黃色葡萄球菌，占15.98%(31/194)，其次是肺炎克雷伯菌，占13.40%(26/194)，銅綠假單胞菌和胞曼不動(dòng)桿菌分別占11.86%和10.31%。

表1 兒科重癥監(jiān)護(hù)室前十病原菌在各類標(biāo)本中的檢出情況

2.2 兒科重癥監(jiān)護(hù)室主要流行菌株藥敏譜分析兒科重癥監(jiān)護(hù)室主要檢出的革蘭陰性菌是肺炎克雷伯菌、胞曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。分別對(duì)其藥敏譜進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)表2)，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦(66.67%)耐藥率最高，其次是頭孢曲松(58.33%)和慶大霉素(41.67%)。胞曼不動(dòng)桿菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均不超過(guò)50%，最敏感的是阿米卡星(83.33%)，但值得關(guān)注的是，胞曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物(美羅培南和亞胺培南)的耐藥率分別達(dá)到46.67%和36.84%，遠(yuǎn)高于肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌對(duì)各藥物敏感率均較高。兒科重癥監(jiān)護(hù)室主要檢出的革蘭陽(yáng)性菌是金黃色葡萄球菌，其藥敏譜見(jiàn)表3，該菌對(duì)青霉素耐藥率最高(96.55%)，其次是苯唑西林(41.38%)和紅霉素(41.38%)。

表2 兒童重癥監(jiān)護(hù)室革蘭陰性菌藥敏分析

表3 兒童重癥監(jiān)護(hù)室金黃色葡萄球菌藥敏分析

3 討論

感染是PICU常見(jiàn)的臨床疾病，以呼吸道感染和血流感染多發(fā)。PICU微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率并不高，有報(bào)道大概在7.6%左右，呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)陽(yáng)性率最高[5]。本研究的結(jié)果顯示，呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性比例(76.29%)也是遠(yuǎn)高于其他標(biāo)本。這可能與如下原因有關(guān)：1)兒童呼吸道感染疾病常見(jiàn)，不管是原發(fā)性感染還是醫(yī)院相關(guān)繼發(fā)性感染；2)呼吸道標(biāo)本非無(wú)菌部位，存在大量定植菌，特別是上呼吸道痰標(biāo)本，這可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果報(bào)告；3)PICU呼吸機(jī)使用率高，有報(bào)道達(dá)到61.13%[6]，這會(huì)顯著增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)；4)呼吸道標(biāo)本容易獲取，標(biāo)本送檢率高。

本研究檢出最高的菌種是金黃色葡萄球菌(15.98%)，其次是革蘭陰性的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和胞曼不動(dòng)桿菌，這3株菌合并檢出比例達(dá)到45.10%(69/153)，革蘭陰性菌分布的比例與國(guó)內(nèi)其他研究基本一致[5,7-8]，但這些早期的研究關(guān)于金黃色葡萄球菌的檢出比例遠(yuǎn)低于本研究水平，比如劉成軍(2007年)[8]和賈云霞(2012年)[7]等關(guān)于金黃色葡萄球菌的檢出比例分別為5.3%和4.90%，遠(yuǎn)低于本研究報(bào)道的15.98%，本研究關(guān)于金黃色葡萄球菌的檢出情況與Duan(2020年，19.19%)[9]和李奔(2019年，11.9%)[5]等報(bào)道的檢出情況接近。因此，有必要關(guān)注金黃色葡萄球菌最近幾年在PICU中的感染上升趨勢(shì)。

根據(jù)最新發(fā)表的2018年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)[10]，該網(wǎng)發(fā)布的下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的肺炎克雷伯菌、胞曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率均顯著高于本研究選取的兒科重癥監(jiān)護(hù)室培養(yǎng)到的對(duì)應(yīng)菌種耐藥率，比如金黃色葡萄球菌對(duì)左旋氧氟沙星(51.1% VS.6.90%)、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南(25.8% VS.18.18%)、胞曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南(80.7%% VS.46.67%)。同種標(biāo)本來(lái)源不同科室的耐藥差異，可能與科室的患者疾病特點(diǎn)和治療手段有關(guān)，PICU培養(yǎng)的菌種耐藥率低的原因可能是該科室的住院對(duì)象主要為兒童，兒童普遍沒(méi)有長(zhǎng)期抗生素用藥史；另外PICU內(nèi)多重耐藥發(fā)生率低，導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染少。因此，該科室的臨床指導(dǎo)用藥范圍可以比其它科室寬，醫(yī)生可以選擇對(duì)兒童副作用小的抗菌藥物。

綜上所述，本研究通過(guò)收集2019年度我院PICU送檢的微生物培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)據(jù)，分析了該科室病原菌的分布特點(diǎn)和主要致病菌的藥敏譜，這對(duì)于臨床的經(jīng)驗(yàn)性用藥有一定的參考意義。但本研究也有一定的局限之處，比如缺乏病毒學(xué)感染的數(shù)據(jù)，有報(bào)道PICU內(nèi)可見(jiàn)流感病毒、呼吸道合胞病毒、人鼻病毒、腺病毒等病原菌感染[11]，這與微生物室缺乏病毒學(xué)檢測(cè)手段有關(guān)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的檢驗(yàn)科微生物室基本以細(xì)菌和真菌培養(yǎng)為主。

作者簡(jiǎn)介:李正康，男，34歲，碩士，主管技師，主要從事病原生物學(xué)診斷。