朱 坤 劉尚希 楊良初

內容提要：本文對我國2000 年以來的衛(wèi)生財政支出進行分析，系統(tǒng)回顧我國衛(wèi)生財政支出的得失，發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生財政支出面臨的主要問題：一是衛(wèi)生財政支出的可持續(xù)增長機制有待穩(wěn)固；二是衛(wèi)生財政支出對推動醫(yī)療衛(wèi)生供給側結構性改革的作用有待加強；三是衛(wèi)生財政支出對完善全民健康保障制度的引領作用有待強化。并提出以下建議：一是進一步完善衛(wèi)生財政投入機制，持續(xù)為我國高質量發(fā)展提供健康保障；二是優(yōu)化財政支出結構，促進衛(wèi)生服務體系高質量發(fā)展；三是完善醫(yī)保財政支出政策，進一步筑牢織密健康保障安全網。

新冠疫情的演變歷程，突顯了健康投入與經濟社會協(xié)調發(fā)展的重要性。適宜的衛(wèi)生財政支出是發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、提升全民健康水平、實現(xiàn)經濟社會可持續(xù)發(fā)展的重要保障；高質量的衛(wèi)生財政支出是加速健康中國建設的重要前提，也是我國打贏新冠疫情防控戰(zhàn)的重要基礎。為此，本文對我國新世紀以來的衛(wèi)生財政支出進行分析，總結得失，并提出優(yōu)化我國衛(wèi)生財政支出的政策建議。

一、我國衛(wèi)生財政支出現(xiàn)狀

（一）政府衛(wèi)生支出總量持續(xù)增加，支出結構隨著醫(yī)改進程逐漸調整

政府衛(wèi)生支出①本文選擇政府衛(wèi)生支出的口徑較財政預決算中的衛(wèi)生健康支出口徑略寬，主要區(qū)別在于涉及藥品監(jiān)督等支出，以及通過發(fā)改委系統(tǒng)發(fā)生的部分衛(wèi)生支出未包括在衛(wèi)生健康支出中，但在衛(wèi)生總費用核算中包括在政府衛(wèi)生支出中了，用政府衛(wèi)生支出能夠更加全面準確地反映財政對衛(wèi)生健康事業(yè)的支持?？焖僭黾樱钾斦С龊虶DP 比例總體呈現(xiàn)上升趨勢。我國政府衛(wèi)生支出從2000 年的709.52 億元上升至2020 年的21941.90 億元，人均政府衛(wèi)生支出從2000 年的55.98 元上升至2020 年的1554.20 元；政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例在波動中呈現(xiàn)梯次上升趨勢，2000-2006年在4%-5%之間波動，2007-2008 年在5%-6%之間波動，2009-2014 年在6%-7%之間波動，2015-2019 年在7%-8%之間波動，2020 年首次超過8%，達8.93%。政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例在2006 年之前不足20%，2007-2010 年持續(xù)上升并保持在20%-30%之間，2011-2016 年在30%左右波動，2017-2019 年呈下降趨勢，2020 年再次回到30%以上，為30.40%。政府衛(wèi)生支出占GDP 的比例總體呈上升趨勢，2000-2007 年不足1%，2008 年起超過1%，并在波動中上升，2017 年后略有下降，2020 年止跌回升，首次突破2%，達2.16%（表1）。

表1 2000-2020 年我國政府衛(wèi)生支出變化情況

2000-2020 年期間，政府衛(wèi)生支出的增速起伏較大。2000 年，政府衛(wèi)生支出增速低于衛(wèi)生總費用增速和財政支出增速；2001 年起，政府衛(wèi)生支出增速逐漸提高，2003 年明顯高于財政支出和衛(wèi)生總費用增速（可能與2003 年發(fā)生的SARS 有關）；2007-2011 年，增速持續(xù)高于財政支出與衛(wèi)生總費用增速，主要原因可能與基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合）擴面有關；2012-2019 年，政府衛(wèi)生支出增速與財政支出和衛(wèi)生總費用增速基本同步，2020 年，政府衛(wèi)生支出增速顯著高于財政支出和衛(wèi)生總費用增速（圖1）①所有數據均為當年名義值，未進行價格調整。。

圖1 2000-2020 年我國政府衛(wèi)生支出、財政支出與衛(wèi)生總費用增速比較

隨著我國醫(yī)改的推進，政府衛(wèi)生支出方式發(fā)生重大變化，逐漸從補供方為主向補需方為主轉變。政府衛(wèi)生支出中，醫(yī)療衛(wèi)生服務支出（補供方）的比例從2000 年的57.39%逐漸下降至2008 年的38.88%，隨后在40%-45%之間浮動，2019 年為44.33%；醫(yī)療保障支出（補需方）占政府衛(wèi)生支出的比例在2000-2005 年期間一直在30%以下浮動，隨后開始上升，2006-2007 年在30%-40%之間浮動，2008 年起超過40%，隨后在波動中呈上升趨勢，2019 年為46.95%，且2011 年以來持續(xù)超過補供方。2020 年，由于新冠疫情，政府衛(wèi)生支出的重心再次轉向補供方為主，醫(yī)療衛(wèi)生服務支出占政府衛(wèi)生支出的比例高達52.03%（表2）。

表2 2000-2020 年我國政府衛(wèi)生支出流向變化情況

續(xù)表

（二）政府醫(yī)療衛(wèi)生服務支出總量持續(xù)增加，支出結構隨著衛(wèi)生服務體系改革重心改變和疫情防控政策調整而發(fā)生深刻變化

政府醫(yī)療衛(wèi)生支出從2000 年的407.21 億元上升至2020 年的11415.83 億元，流向結構與醫(yī)改重心和疫情防控政策調整同步。流向公立醫(yī)院的比例最高，但過程起伏不定，2000-2003 年、2006-2008年以及2015-2019 年保持在35%以上，2020 年達到近20 年最高值，為47.27%，其余年份在30%-35%之間浮動；流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的比例在波動中呈上升趨勢，2000-2010 年期間在10%-20%之間浮動，2011 年為22.75%，2012-2019 年期間一直保持在25%以上，2020 年降至21.71%；流向四類專業(yè)公共衛(wèi)生機構的比例呈現(xiàn)先上升再下降趨勢，2006-2008 年期間在20%-21%之間浮動，其余年份均在10%-20%之間浮動，2020 年為14.88%，略高于2000 年；其中流向疾控機構的比例在2002-2009年期間在10%-15%之間浮動，其余年份均不足10%，2020 年為9.36%，低于2000 年的比例（表3）。

表3 2000-2020 年我國政府醫(yī)療衛(wèi)生支出流向主要醫(yī)療衛(wèi)生機構情況

續(xù)表

（三）政府醫(yī)療保障支出穩(wěn)步提升，為建立健全全民醫(yī)療保險制度提供重要支撐

財政對醫(yī)療保障的投入主要包括對基本醫(yī)療保險基金的投入、對醫(yī)療救助基金的投入和其他醫(yī)療保障支出（含行政單位的醫(yī)療支出、對事業(yè)單位的醫(yī)療補助、對公務員的醫(yī)療補助和對優(yōu)撫對象的醫(yī)療補助等支出）。2010-2020 年，財政醫(yī)療保障支出快速增加，從2331.12 億元增加至8844.93億元，年均增速達14.26%。其中財政對基本醫(yī)療保險基金的補助從1291.88 億元增加至6066.48 億元，年均增速為16.73%；對職工醫(yī)保基金的補助從56.13 億元上升至195.70 億元，年均增速為13.30%，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療）基金的補助從1235.75 億元增加至5798.45 億元，年均增速為16.72%。醫(yī)療救助支出從131.94 億元增加至566.16億元，年均增速為15.68%（表4）；增設疾病應急救助基金，提升急救患者診療服務的可及性。

表4 2010-2020 年財政醫(yī)療保障支出變化情況

續(xù)表

從流向結構看，財政補助流向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的比例最高，占財政醫(yī)療保障支出的比例從2010 年的53.01%上升至2016 年的70.98%，隨后略有下降，但一直保持在65%以上，2020 年為65.56%；流向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的比例較低，一直不到財政醫(yī)療保障支出的3%，2020 年為2.21%；流向醫(yī)療救助基金的比例呈先下降后上升趨勢，從2010 年的5.66%下降至2016 年的4.11%，隨后開始上升，2020 年為 6.40%（表 5）。

表5 2010-2020 年我國財政補助流向醫(yī)療保障基金的比例變化 單位：%

從財政補助占醫(yī)?；鸬谋壤矗斦a助占職工醫(yī)?；鸬谋壤恢辈坏?%，2020 年為1.24%；財政補助占居民醫(yī)保基金的比例在波動中呈下降趨勢，2010-2017 年期間在70%-80%之間波動，2018 年開始逐年下降，2020 年為 63.62%（表 6）。

表6 2010-2020 年我國財政補助占基本醫(yī)療保險基金的比例

從財政對參保人員的補助金額看，財政對職工醫(yī)保的人均補助額度不足70 元，2020 年僅為56.72元；對居民醫(yī)保的人均補助逐年上升，從2010 年的119.87 元上升至2020 年的570.15 元（表7）。財政對居民醫(yī)保的補助遠高于對職工醫(yī)保的補助，公共財政的差異化補助，有力地促進了基本醫(yī)?；I資的公平性，也更好地促進了基本醫(yī)療保險制度發(fā)揮二次分配的作用。

表7 2010-2020 年我國財政對基本醫(yī)療保險制度覆蓋人員的補助比較

（四）中央和地方衛(wèi)生財政支出責任劃分日益清晰，中央財政的支出責任有所強化

如何合理劃分中央和地方在衛(wèi)生健康領域的事權與支出責任一直是衛(wèi)生財政投入的難點。財政部門主動作為，積極探索事權與支出責任相匹配的投入劃分機制，助力頂層設計，為國務院出臺的《關于推進中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）提供了重要支撐?！吨笇б庖姟烦雠_后，財政部門首先對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險、基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務項目的事權和支出責任進行了劃分，并逐漸強化中央財政的支出責任。2016-2018 年，中央財政支出比例持續(xù)保持在28%左右，地方財政支出保持在72%左右；2019 年起，中央財政的支出責任有所強化。2019 年，中央財政支出占比首次超過30%，2020 年中央和地方衛(wèi)生財政支出占比分別為30.97%和69.03%（表8）。

表8 2008-2020 年我國中央和地方衛(wèi)生財政支出比例變化 單位：%

二、衛(wèi)生財政支出的主要成效

（一）統(tǒng)籌衛(wèi)生健康事業(yè)與經濟社會發(fā)展，助力中國邁向高質量發(fā)展

新世紀以來，財政部門通過加強對衛(wèi)生健康事業(yè)的投入，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生健康事業(yè)與經濟社會的同步發(fā)展。黨的十八大以來，黨中央提出新時期的衛(wèi)生健康工作方針，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，財政部門認真貫徹黨中央部署，主動作為，堅持衛(wèi)生健康事業(yè)與經濟社會發(fā)展并重，堅持增總量與調結構并重，堅持供需兼顧、公平效率兼顧、改革與發(fā)展兼顧，強化對衛(wèi)生健康事業(yè)的投入力度，為全面建成小康社會保駕護航。2020 年，我國居民主要健康指標已經位居中等收入國家前列，居民健康水平的穩(wěn)步提升、健康狀況的持續(xù)改善，是我國全面建成小康社會的重要基礎，也是我國邁向高質量發(fā)展的重要健康保障。

（二）助力全球最大的衛(wèi)生服務體系建設，積極破解“看病難”

在財政的大力支持下，我國衛(wèi)生服務體系日益健全，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力顯著增強，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性明顯改善。醫(yī)院數量從2000 年的16318 所增加至2020 年的35394所，醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員從2000 年的449.08 萬人增加至2020 年的1067.80 萬人；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從207.58 萬人增加至408.57 萬人，注冊護士從126.68 萬人增加至470.87 萬人。每千人口衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護士分別從2000 年的3.63 人、1.64 人和1.02 人增加至2020 年的 7.57 人、2.90 人和 3.34 人。病床數從 2000 年的 317.70 萬張增加至 2020 年的 910.07 萬張，千人口床位數從2.51 張增加至6.46 張①數據來源為《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》（2003）和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》（2021）。。診療人次從2004 年的39.91 億人次增加至2020 年的77.41 億人次，人均就診次數從2004 年的3.07 增加至2020 年的5.48 人次，人均就診次數與發(fā)達國家（如OECD 國家）的差距快速縮小；住院率從2002 年的4.66%增加至2020 年的16.30%，已經高于OECD 國家的平均水平②Health Care Utilisation：Hospital discharges by diagnostic categories.https：//stats.oecd.org.。

健全的衛(wèi)生服務體系和日益提升的服務能力，使我國居民“看病難”得到有效緩解，也為我國打贏疫情防控攻堅戰(zhàn)提供了重要保障。

（三）助力全民醫(yī)保制度建設，大力化解“看病貴”

在財政的大力支持下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度從無到有，基本醫(yī)療保險制度覆蓋率迅速提升，從2000 年的不足5%提升至2020 年的96.40%③數據來源為《中國統(tǒng)計年鑒》（2021）。。在財政的直接支持下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度逐步建立健全并穩(wěn)步運行；財政通過稅收優(yōu)惠等措施鼓勵和支持慈善事業(yè)和商業(yè)健康保險發(fā)展，覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障制度初步建成。

“看病貴”問題得到一定程度的化解。職工醫(yī)保住院報銷比例逐步提高并穩(wěn)定在75%左右，城鄉(xiāng)居民從沒有保險到住院費用報銷比例達60%左右；患者就醫(yī)負擔明顯減輕，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例明顯下降，衛(wèi)生總費用中個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例從2000 年的58.98%下降至2020 年的27.74%④數據來源為2020 年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報. http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s10743/202107/af8a9c 98453 c4d9593e07895ae0493c8.shtml。。

三、我國衛(wèi)生財政支出面臨的主要問題

（一）衛(wèi)生財政支出的可持續(xù)增長機制有待穩(wěn)固

衛(wèi)生財政健康支出既有投資屬性又有消費屬性，如何處理衛(wèi)生財政健康支出與經濟發(fā)展的關系，一直是各國面臨的兩難問題。疫情期間我國對兩者關系的處理，堪稱全球典范。但衛(wèi)生財政支出的增長是否可持續(xù)，衛(wèi)生財政支出的增速是否能夠長期高于我國經常性財政支出的增速？從過去10 年的數據看，部分年份衛(wèi)生財政支出的總量與增速沒有達到預期目標，衛(wèi)生財政支出的可持續(xù)增長機制仍有待強化。從國際經驗看，一個國家的經濟越發(fā)達，對健康投入的需求越大，隨著我國逐步向發(fā)達國家邁進，衛(wèi)生財政支出增速高于公共經常性財政支出增速必將常態(tài)化，但如何拓展衛(wèi)生財政支出的資金來源，建立與不斷增長的健康需求相適應的衛(wèi)生財政支出機制，迫切需要財政部門從頂層對我國的衛(wèi)生財政政策進行完善。

（二）衛(wèi)生財政支出對推動醫(yī)療衛(wèi)生供給側結構性改革的作用有待加強

衛(wèi)生財政支出與衛(wèi)生服務體系規(guī)劃之間的銜接有待加強，衛(wèi)生財政支出的結構仍有較大的優(yōu)化空間，衛(wèi)生財政投入重醫(yī)輕防、重醫(yī)院輕基層、重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象仍未得到根本扭轉。衛(wèi)生服務體系發(fā)展的結構性失衡現(xiàn)象仍比較突出，醫(yī)院超規(guī)劃發(fā)展、基層和專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構弱化現(xiàn)象仍比較普遍，與我國人口老齡化、疾病譜變化和人民群眾的健康需求不相適應，也與新時期衛(wèi)生健康工作方針的要求不相適應。財政對中醫(yī)藥的支持力度偏弱，中醫(yī)藥發(fā)展速度與中西醫(yī)并重的要求仍有較大差距。

（三）衛(wèi)生財政支出對完善全民健康保障制度的引領作用有待強化

覆蓋全民的健康保障安全網已經初步建立，但網眼稀疏、網底不牢現(xiàn)象仍比較普遍。居民醫(yī)保的籌資水平如何提升、居民醫(yī)保中的政府和個人籌資責任如何優(yōu)化，醫(yī)療救助的中央和地方支出責任如何界定，迫切需要更加清晰的衛(wèi)生財政政策來指導；醫(yī)療救助制度的托底作用發(fā)揮不充分，亟需進一步加大財政的支持力度；社會慈善和商業(yè)健康保險的補充作用發(fā)揮不充分，亟需財政稅收政策來進一步鼓勵和引導。社會醫(yī)療保險向社會健康保險轉型滯后，亟需財政部門發(fā)揮既補供方又補需方的引領和紐帶作用。隨著人口老齡化的加劇，長期護理保險的需求越來越迫切，但財政支持長期護理保險制度建設的路徑目前尚不清晰。

四、政策建議

（一）進一步完善衛(wèi)生財政投入機制，持續(xù)為我國高質量發(fā)展提供健康保障

建立與我國經濟社會發(fā)展和健康需求相適應的長效衛(wèi)生財政投入機制，探索增加衛(wèi)生財政投入的新來源與新路徑，增加衛(wèi)生財政支出總量，穩(wěn)步提升衛(wèi)生財政支出占財政支出的比例；優(yōu)化衛(wèi)生財政支出結構，積極應對衛(wèi)生健康領域的公共風險，優(yōu)先加大對防范公共健康風險的支出，推動公共健康風險防范和化解機制協(xié)同發(fā)展；在醫(yī)療資源總量過剩的情況下，及時調整對供需雙方的補助力度，通過加大對補需方的支出提升對供方的約束力度，控制供方特別是醫(yī)院的不合理擴張，抑制無效供給和低效供給。要進一步完善中央和地方的事權與支出責任，縮小衛(wèi)生財政支出和健康狀況的差距，促進各地區(qū)均衡發(fā)展，加速健康中國建設進程，持續(xù)為我國高質量發(fā)展提供健康保障。

（二）優(yōu)化財政支出結構，促進衛(wèi)生服務體系高質量發(fā)展

加強衛(wèi)生財政支出與衛(wèi)生服務體系規(guī)劃的協(xié)同，以新時期衛(wèi)生健康工作方針為指導，進一步優(yōu)化衛(wèi)生財政支出結構，推動供給側結構性改革持續(xù)深化。在當前醫(yī)療資源總量過剩、局部短缺的背景下，財政部門要提前介入衛(wèi)生服務體系規(guī)劃的調整，嚴格控制大型公立醫(yī)院超規(guī)劃和超規(guī)模發(fā)展，防止醫(yī)療資源的過剩和浪費。財政要優(yōu)先加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的投入力度，提升財政支出流向基層和專業(yè)公共衛(wèi)生機構的比例，逐步實現(xiàn)基層、醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機構協(xié)同均衡發(fā)展，加速我國分級診療制度建設進程。要適時調整中央和地方財政在公共衛(wèi)生體系與基層衛(wèi)生服務體系的事權與支出責任，增加基層和專業(yè)公共衛(wèi)生服務體系發(fā)展中的中央事權與支出責任，縮小基層和專業(yè)公共衛(wèi)生體系和服務能力的地區(qū)差距，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化。

（三）完善醫(yī)保財政支出政策，進一步筑牢織密健康保障安全網

探索提升居民醫(yī)?；I資水平的路徑，進一步優(yōu)化財政與個人的繳費責任，擴大醫(yī)保基金規(guī)模，提升居民抵御重大疾病風險能力，減少居民災難性支出發(fā)生率；明晰醫(yī)療救助中央和地方財政的事權與支出責任，提升醫(yī)療救助的保障力度，進一步筑牢健康保障網底；適時調整財政稅收政策，進一步鼓勵社會力量支持健康慈善事業(yè)發(fā)展，鼓勵和支持商業(yè)健康保險發(fā)展，進一步筑牢織密我國健康保障安全網。發(fā)揮財政在健康治理體系中的基礎性和支柱性作用，探索整合基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務經費的路徑，推動我國醫(yī)療保險制度向健康保險制度轉變。探索財政支持長期護理保險制度的發(fā)展路徑，更好地滿足我國老年人的康養(yǎng)服務需求。