杜政男，陶方澤，王安喜，朱曉雨

1 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)并無(wú)膀胱逼尿肌無(wú)力的病名，根據(jù)其臨床癥狀，屬于“癃閉”“小便不利”等病癥范疇。“癃閉”之名,首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，書(shū)中稱(chēng)為“癃閉”或“閉癃”。張春和等[3]通過(guò)整理分析先秦至明清時(shí)期等中醫(yī)典籍，總結(jié)癃閉的病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。本虛以腎氣虛突出，腎陰虛﹑脾氣虛﹑腎陽(yáng)虛次之；標(biāo)實(shí)以膀胱蓄熱為主，濕熱互結(jié)﹑心肺積熱﹑氣滯﹑瘀血次之。郭軍等[4]認(rèn)為良性前列腺增生合并癃閉的發(fā)病不外乎虛、實(shí)兩端，虛則以腎氣虛為主，實(shí)則與濕、熱、瘀、滯等有關(guān)。蘇云婷等[5]認(rèn)為消渴癃閉的病機(jī)是脾腎陽(yáng)虛,氣化失常，血瘀水停，內(nèi)阻膀胱。綜上，DU以腎脾虛為本，在各種誘發(fā)因素作用下，導(dǎo)致瘀血、濕熱、氣滯互生，發(fā)為本病。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥治療 中藥治療多采用補(bǔ)腎益氣、活血化瘀、溫陽(yáng)利水、健脾升陽(yáng)之法。

2.1.1 經(jīng)典古方治療 經(jīng)典古方是在經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)檢驗(yàn)之后，被證實(shí)療效確切且長(zhǎng)久使用。遵循古方亦是遣方用藥的基礎(chǔ)。劉毅豪等[6]選取86例良性前列腺增生癥(BPH)術(shù)后患者，治療組在盆底訓(xùn)練基礎(chǔ)上予五苓散（澤瀉5 g，豬苓5 g，茯苓10 g，桂枝5 g，白術(shù)15 g），結(jié)論為治療組患者的前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）及逼尿肌收縮力改善程度更優(yōu)。沈建武等[7]回顧49例膀胱活動(dòng)低下癥患者治療情況，治療組加服補(bǔ)中益氣加減方（黨參20 g，黃芪40 g，炒白術(shù)10 g，山藥30 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，升麻15 g，陳皮10g，葛根10 g），結(jié)果為治療組最大尿流率（Qmax）、最大逼尿肌壓力水平均高于對(duì)照組。王能等[8]選取110例脊髓損傷后（spinal cord injury，SCI）尿潴留患者，治療組加服金匱腎氣丸，結(jié)果為治療組膀胱壓力改善程度及總有效率均更好。丁磊[9]選取44例腎陽(yáng)虛型神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌無(wú)力）患者，治療組加服濟(jì)生腎氣丸，結(jié)果為治療組總有效率更高。古方治療DU以腎氣丸、五苓散和補(bǔ)中益氣湯為主。

2.1.2 補(bǔ)腎活血法 楊金萍等[10]用溫腎活血利水方（黃芪30 g、枸杞子、益母草、淫羊藿、丹參各15 g，當(dāng)歸、桂枝、車(chē)前子、牛膝、升麻各12 g）治療腎陽(yáng)虛型糖尿病神經(jīng)源性膀胱，結(jié)果為治療組殘余尿減少，充盈末膀胱逼尿肌壓力降低，總有效率高于對(duì)照組。樊立鵬[11]將135例腎虛瘀阻型BPH患者用前列安丸聯(lián)合針灸加哈樂(lè)治療，結(jié)果為該組的逼尿肌收縮功能、IPSS以及Qmax改善更明顯。王祖龍等[12]選取120例符合BPH伴逼尿肌收縮障礙（辨證為腎氣虛弱、瘀阻水道）的患者。治療組予扶正化積湯顆粒沖劑（黃芪30 g，劉寄奴20 g，山茱萸15 g，懷牛膝15 g，敗醬草30 g），結(jié)論為扶正化積癃閉湯臨床療效更優(yōu)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，腎虛血瘀的特點(diǎn)貫徹DU患者的始終。

2.1.3 益氣升陽(yáng)法 顏學(xué)槐[13]選取86例BPH術(shù)后排尿障礙患者，治療組予補(bǔ)腎益氣通淋方（萹蓄15 g，黃柏12 g，菟絲子、熟地黃、丹參、金銀花、懷牛膝各10 g，水蛭6 g，琥珀3 g）聯(lián)合神闕穴隔鹽灸，結(jié)果顯示治療組總有效率和逼尿肌功能改善率均明顯高于對(duì)照組。《證治準(zhǔn)繩》論“小便不通”從燥、清、升三法治療。同樣思路的還有張錫純“大氣下陷”論。重用補(bǔ)氣升氣之藥，同時(shí)不忘清熱、燥濕之法。

中藥治療DU，因其病程遷延，急性期以通為要，重在活血祛瘀，緩解期則宜攻補(bǔ)兼施，重視升舉陽(yáng)氣。

2.2 針灸療法 針灸可改善患者的神經(jīng)功能缺損程度、提高逼尿肌肌力，效果顯著。牛森林等[14]選取脊髓損傷后逼尿肌無(wú)力型患者36例，電針中髎穴8周治療后，患者最大逼尿肌收縮壓較治療前改善明顯。鄢戀梅等[15]選取86例SCI后逼尿肌無(wú)力患者，對(duì)照組給予間歇導(dǎo)尿，觀察組加予針灸治療（取穴:主穴為氣海、關(guān)元、中極；滴瀝不盡者則加取曲骨、水道、歸來(lái)、提脫穴、會(huì)陰；肢體遠(yuǎn)端:取足三里、三陰交；背部:八髎穴），結(jié)果為治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上，中極為膀胱經(jīng)募穴，能疏通膀胱、通利水道；八髎穴對(duì)稱(chēng)分布于腰骶部?jī)蓚?cè)，《針灸聚英》對(duì)其的描述為“主大小便不利”；關(guān)元內(nèi)藏元陰元陽(yáng)助膀胱氣化，三陰交可健脾利水。針灸治療DU多從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈、督脈、脾經(jīng)及肝經(jīng)進(jìn)行論治。

2.2.4 限制探視和信息缺如 監(jiān)護(hù)病房需控制感染，因而謝絕探視，患者與親友隔離，易產(chǎn)生分離性焦慮。ICU患者缺少外界信息，病室氣氛嚴(yán)肅，醫(yī)護(hù)人員忙于各種救護(hù)處置，無(wú)暇與患者充分交流，使患者得不到及時(shí)的信息;另外，有些患者由于病情原因不能與醫(yī)護(hù)人員交流，如氣管插管及氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，均可因信息缺如而產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼、憂(yōu)郁、厭世等消極情緒反應(yīng)。

2.3 中醫(yī)外治法 臍對(duì)應(yīng)神厥穴，通過(guò)藥物刺激可刺激經(jīng)脈中的氣血運(yùn)行。蔡琦等[16]選取50例DU男性患者，治療組在無(wú)菌導(dǎo)尿基礎(chǔ)上中藥敷臍治療（黃芪15 g，烏藥、益智仁、白及各10g，沒(méi)藥、乳香各5g），效果明顯。

3 西醫(yī)治療

DU目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年有學(xué)者[17]提出DU的尿動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，男性：膀胱收縮 指 數(shù)（bladder contractility index，BCI）<100，膀胱出口梗阻指數(shù)（bladder outlet obstruction index，BOOI）<20；女性:最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌壓力（Pdet Qmax）<20 cmH2O，Qmax <15 mL/s?；?qū)螂變?nèi)充滿(mǎn)20%時(shí)逼尿肌厚度（DMT）與膀胱壁厚度（BWT）的比值小于47.5%，作為DU的無(wú)創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。DU的治療目的是減少殘余尿量、預(yù)防感染和積水等并發(fā)癥，嘗試恢復(fù)逼尿肌的收縮力，改善膀胱功能。

3.1 保守治療

3.1.1 導(dǎo)尿 Taylor等[19]發(fā)現(xiàn)對(duì)DU患者行間歇導(dǎo)尿同時(shí)輔助膀胱功能訓(xùn)練，在1～3個(gè)月內(nèi)可改善癥狀或恢復(fù)自發(fā)性排尿。Weld等[20]認(rèn)為相較于留置尿管等方法，間歇清潔導(dǎo)尿是脊髓損傷后患者的最佳膀胱處理方法。自身清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)(CIC)是常用且有效的降低殘余尿的方法[21]，然而頻繁導(dǎo)尿會(huì)引起尿道粘連、假道等并發(fā)癥。臨床中要根據(jù)患者具體情況及意愿評(píng)估后考慮此方法。

3.1.2 盆底訓(xùn)練及手法輔助 盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）指通過(guò)訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌群的肌力與肌張力。Ladi-Seyedian等[22]選取50例DU患者，治療組加行PFMT，結(jié)果為治療組的平均排尿次數(shù)顯著增加，最大尿流量升高。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)按照逼尿肌與括約肌的功能狀態(tài)劃分神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）患者[23]。對(duì)于逼尿肌無(wú)力型NB患者，Crede手壓法[24]、Valsalva屏氣法[24]、扳機(jī)點(diǎn)排尿[25]等手法均可有效減少殘余尿量。但手法輔助也可能會(huì)有不良后果，如Valsalva式排尿可能會(huì)增加直腸脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

保守治療首要推薦的還是CIC，手法輔助適用于神經(jīng)源性DU，這些患者通常伴隨膀胱感覺(jué)受損。不能CIC的患者可以考慮留置尿管，而恥骨上造瘺可能比留置尿管更可取。

3.2 藥物治療 α-受體阻滯劑通過(guò)松弛尿道平滑肌來(lái)降低排尿阻力。Sugaya等[26]發(fā)現(xiàn)α受體阻滯劑與溴吡斯的明聯(lián)合使用對(duì)早期DU具有良好的療效。劉軍等[27]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)行TURP合并膀胱造瘺術(shù)的DU患者，口服阿呋唑嗪可使逼尿肌壓力明顯恢復(fù)。膽堿酯酶抑制劑可抑制乙酰膽堿酯酶而增加突觸之間的乙酰膽堿儲(chǔ)量，使逼尿肌無(wú)力癥狀得到改善。Sugimoto等[28]對(duì)19例DU患者口服溴吡斯的明聯(lián)合阿考替胺治療，結(jié)果顯示聯(lián)合組患者的殘余尿量降低更明顯。

除以上常用藥物外，前列腺素可增加逼尿肌的收縮并松弛尿道平滑肌[29]。Andersson等[30]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素E2（PGE2）可直接刺激逼尿肌收縮，還可增強(qiáng)乙酰膽堿等遞質(zhì)介導(dǎo)的收縮效果。Stromberga等[31]用5種前列腺素刺激豬的離體逼尿肌肌條，發(fā)現(xiàn)均可引發(fā)收縮，且收縮反應(yīng)有效性為：PGE2 > PGF2α > TXA2 > PGD2 > PGI2。有研究發(fā)現(xiàn)擬副交感神經(jīng)藥物通過(guò)作用于M3受體介導(dǎo)逼尿肌收縮。Dasgupta等[32]使用50 mg的氯貝膽堿和1.5 mg的PGE2于膀胱內(nèi)滴注，致使患者殘余尿量降低。但由于不良反應(yīng)較多，并不推薦作為常規(guī)藥物使用。女性在絕經(jīng)后常出現(xiàn)尿流率減低、殘余尿增多的癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)在卵巢切除術(shù)后的嚙齒動(dòng)物模型中，雌激素缺乏可導(dǎo)致逼尿肌活動(dòng)減弱和收縮力降低[33]。吳麗萍等[34]選取103例伴有泌尿道萎縮癥狀的絕經(jīng)后女性，對(duì)其陰道內(nèi)予普羅雌烯軟膏聯(lián)合盆底康復(fù)，改善率達(dá)73.49%。Gotoh等[35]研究發(fā)現(xiàn)他達(dá)那非有恢復(fù)逼尿肌收縮的作用。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 注射A型肉毒桿菌毒素（BTX-A） Dykstra等[36]于1988年首次報(bào)道使用BTX-A肌內(nèi)注射治療脊髓損傷合并排尿障礙。陳暉等[37]在尿道外括約肌內(nèi)注射BTX-A來(lái)治療63例神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)低下的男性患者，療效較明顯。

3.3.2 解除梗阻類(lèi)手術(shù) 對(duì)于BPH合并DU患者，有觀點(diǎn)認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( transurethral resection of the prostate, TURP) 可降低最大尿道閉合壓與腹腔漏尿點(diǎn)壓[38]，從而有利于排尿，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為此類(lèi)患者不推薦行手術(shù)治療[39]。Abdelhakim等[40]研究32例BPH合并尿流受阻患者行TURP后的指標(biāo)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的Qmax和逼尿肌收縮力均有顯著改善。但這種手術(shù)的遠(yuǎn)期效果不理想[41]。女性患者行經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)術(shù)后，較保守治療組效果好，但也有患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁和膀胱陰道瘺[42]。

3.3.3 減少膀胱成形術(shù)和背闊肌逼尿肌成形術(shù)(latissimus dorsi detrusor myoplasty, LDDM) 對(duì)于逼尿肌無(wú)力型的失代償性膀胱，降低膀胱容量可能有助于尿液的排空。該術(shù)式基于Laplace定律[43]的膀胱生物力學(xué)：T=Pves×R/2d(T為膀胱壁張力，P為膀胱內(nèi)壓力，R為膀胱半徑，d為膀胱壁厚度)。公式表明如果將膀胱直徑減小一半，那么相同壓力下膀胱壁張力可能會(huì)加倍。但是這類(lèi)手術(shù)可能不會(huì)增加逼尿肌的收縮力，而只會(huì)降低膀胱順應(yīng)性。LDDM是將游離的背闊肌肌瓣包裹在膀胱周?chē)?。Gakis等[44]研究發(fā)現(xiàn)，行LDDM的24例患者中有21例患者的平均逼尿肌收縮指數(shù)顯著升高，有17例恢復(fù)了自主排尿。這些手術(shù)并不常見(jiàn)，其有效性的證據(jù)非常有限。

3.4 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)

骶神經(jīng)含有支配尿道括約肌的軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng)。有建議對(duì)于頑固性DU患者均可嘗試SNM治療[45]。王起等[46]研究發(fā)現(xiàn)，SNM對(duì)DU患者有效，且多采用中、高頻參數(shù)。王夢(mèng)婷等[47]的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，骶神經(jīng)磁刺激對(duì)DU有效，其有效性可能與膀胱容量有關(guān)。

3.5 干細(xì)胞治療 將干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，以達(dá)到修復(fù)或替換受損細(xì)胞或組織的目的。Lombardi等[48]對(duì)1例79歲的DU患者進(jìn)行自體肌肉衍生細(xì)胞肌內(nèi)注射，導(dǎo)致最大膀胱容量減少。干細(xì)胞治療和基因編輯等技術(shù)的發(fā)展為DU的治愈提供了新的可能性。

4 思考和展望

目前，在臨床中早期DU往往被忽視，而終末期DU的藥物治療效果有限，一般采取膀胱造瘺治療。中藥針灸聯(lián)合西藥及功能訓(xùn)練避免了部分西藥的不良反應(yīng)及手術(shù)，且療效確切顯著。但仍存在不足。筆者建議：制定規(guī)范統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，積極完善該病的中醫(yī)辨證分型體系，有助于DU診治流程的科學(xué)性和規(guī)范化。同時(shí)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相結(jié)合，探索完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可能是中醫(yī)藥治療膀胱逼尿肌無(wú)力的研究方向。