王丹，劉威，來(lái)利紅，李春燕

急性冠脈綜合征（ACS）是一種由心肌缺血引發(fā)的臨床綜合征，病死率較高[1,2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療ACS的重要手段，可重建血運(yùn)，挽救患者生命，但也可導(dǎo)致心肌損傷，影響預(yù)后，部分患者在PCI術(shù)后可發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），嚴(yán)重威脅患者生存情況[3,4]。因此，尋找影響患者預(yù)后，且可評(píng)估心肌損傷的標(biāo)志物非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，可溶性清道夫受體（sCD163）在ACS患者中呈現(xiàn)高水平，與冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變程度相關(guān)，可作為評(píng)估ACS疾病嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)[5]。另外，可溶性腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子（sTWEAK）在ACS患者血漿中水平較高，具有判斷ACS疾病嚴(yán)重程度、評(píng)估患者預(yù)后的潛在價(jià)值[6]，且sCD163/sTWEAK在抗炎、促炎過(guò)程中起重要調(diào)控作用[7]。推測(cè)sCD163/sTWEAK可能與ACS患者心肌損傷、預(yù)后有關(guān)。因此，本研究旨在探討sCD163/sTWEAK與ACS患者術(shù)后心肌損傷、預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床尋找PCI術(shù)后心肌損傷、MACE發(fā)生的標(biāo)志物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與方法選取2018年1月～2020年1月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診行PCI的172例ACS患者，其中男性89例，女性83例；年齡46～80歲，平均年齡（65.39±11.85）歲。按照患者PCI術(shù)后是否發(fā)生心肌損傷分為心肌損傷組（64例）和心肌未損傷組（108例）。收集患者高脂血癥、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、高血壓、三支病變、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、總膽固醇（TC）、糖尿病、PCI術(shù)中植入支架數(shù)、ACS亞型等情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》中有關(guān)ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；經(jīng)心電圖、冠脈造影等輔助檢查確診；既往無(wú)冠脈塔橋術(shù)、PCI等手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2月內(nèi)有手術(shù)史、使用糖皮質(zhì)激素者；患有心臟瓣膜病、心包炎、肺心病、心肌病者；合并甲狀腺功能異常、結(jié)締組織病、腫瘤、自身免疫性疾病、全身感染者；存在PCI禁忌癥者；合并嚴(yán)重肝、腎疾病者；病例資料不全者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集收集ACS患者在胸痛癥狀發(fā)作6～10 h內(nèi)，PCI術(shù)前靜脈血5 ml，室溫下凝集25 min，分離血清（4300 r/min離心4 min，離心半徑10 cm），-70℃冰箱中凍存。

1.2.2 血清sCD163、sTWEAK水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清sCD163、sTWEAK水平，分別按照人sCD163 ELISA試劑盒（上海江萊生物科技有限公司，1530183044）、sTWEAK ELISA試劑盒（R&D公司，SB100B）說(shuō)明書(shū)配制sCD163、sTWEAK標(biāo)準(zhǔn)樣品溶液，以酶標(biāo)儀（賽默飛世爾，MultiskanFC）測(cè)定各標(biāo)準(zhǔn)品溶液于450 nm處吸光度，繪制sCD163、sTWEAK的標(biāo)準(zhǔn)回歸曲線(xiàn)，并計(jì)算sCD163/sTWEAK比值。

1.3 隨訪(fǎng)所有患者在PCI術(shù)后均接受隨訪(fǎng)，以電話(huà)或門(mén)診形式進(jìn)行，隨訪(fǎng)時(shí)間1年，截止日期為2021年2月，記錄患者隨訪(fǎng)期間MACE發(fā)生情況，包括嚴(yán)重室性心律失常、心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、再次發(fā)生非致命性ACS。按ACS患者是否發(fā)生MACE分為非MACE組（122例）、MACE組（50例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用“例（%）”表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)；使用受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)評(píng)估ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷、發(fā)生MACE的的預(yù)測(cè)價(jià)值；Logistic回歸分析ACS患者發(fā)生MACE的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值比較與心肌未損傷組相比，心肌損傷組患者血清sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值均升高（P＜0.05），表1。

表1 兩組血清sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值比較

2.2 sCD163/sTWEAK比值對(duì)ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線(xiàn)顯示，sCD163/sTWEAK比值預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.887（95%CI：0.837～0.938，P＜0.05），最佳截?cái)嘀祍CD163/sTWEAK比值為14.14（×103），約登指數(shù)0.636，敏感度為76.6%，特異性為87.0%，圖1。

圖1 sCD163/sTWEAK比值預(yù)測(cè)ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷的ROC曲線(xiàn)

2.3 ACS患者臨床資料及PCI術(shù)前血清sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值比較與非MACE組相比，MACE組患者LVEF水平降低（P＜0.05），sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值升高（P＜0.05），表2。

表2 ACS患者臨床資料及PCI術(shù)前血清sCD163、sTWEAK水平及sCD163/sTWEAK比值比較

2.4 Logistic回歸分析ACS患者發(fā)生MACE的影響因素LVEF、sCD163、sTWEAK、sCD163/sTWEAK比值均符合正態(tài)分布，以L(fǎng)VEF、sCD163、sTWEAK、sCD163/sTWEAK比值的均值，分為高水平（≥均值）=1、低水平（＜均值）=0，以ACS患者是否發(fā)生MACE（發(fā)生=1，不發(fā)生=0）為因變量，Logistic回歸分析顯示，sCD163/sTWEAK比值是ACS發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），LVEF是患者發(fā)生MACE的保護(hù)因素（P＜0.05），表3。

表3 影響ACS患者發(fā)生MACE的Logistic回歸分析

2.5 sCD163/sTWEAK比值對(duì)ACS患者發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線(xiàn)顯示，sCD163/sTWEAK比值預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的AUC為0.876（95%CI：0.815～0.936，P＜0.05），最佳截?cái)嘀祍CD163/sTWEAK比值為14.92（×103），敏感度為74.0%，特異性為89.3%，圖2。

圖2 sCD163/sTWEAK比值預(yù)測(cè)ACS患者發(fā)生MACE的ROC曲線(xiàn)

2.6 不同sCD163/sTWEAK比值水平與ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較sCD163/sTWEAK比值低水平組和高水平組嚴(yán)重室性心律失常為2.41%vs.4.50%，心源性死亡為1.20%vs. 3.37%，嚴(yán)重心力衰竭為4.82%vs. 10.11%，兩組嚴(yán)重室性心律失常、心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。sC163/sTWEAK比值高水平組患者M(jìn)ACE總發(fā)生率為41.57%，高于sCD163/sTWEAK比值低水平組的15.66%，（P=0.000）；sC163/sTWEAK比值高水平組患者再次發(fā)生非致命性ACS為23.60%，高于sCD163/sTWEAK比值低水平組的7.23%，（P=0.004）。

3 討論

PCI是治療ACS的主要方法，其可重建血運(yùn)，降低患者死亡率，但在疏通閉塞/狹窄的動(dòng)脈管腔時(shí)，會(huì)造成斑塊破裂，促進(jìn)內(nèi)膜剝脫、微血栓形成，引發(fā)冠脈痙攣、冠脈夾層、穿孔等并發(fā)癥，導(dǎo)致心肌損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后[9,10]。另外，ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE幾率較高[11]，因此，篩選患者PCI術(shù)后心肌損傷及預(yù)后的指標(biāo)，對(duì)于調(diào)整治療策略，改善預(yù)后具有積極意義。

CD163是一種清道夫受體，可清除機(jī)體內(nèi)過(guò)剩的血紅蛋白，識(shí)別并降解血紅蛋白結(jié)合珠蛋白復(fù)合體；而sCD163是膜結(jié)合型CD163從細(xì)胞表面脫落，在血液中存在形成，sCD163水平增高不僅影響脂質(zhì)沉積、斑塊形成，還影響血管纖維化，反映斑塊穩(wěn)定性及炎癥程度，與冠脈病變密切相關(guān)[12,13]。研究發(fā)現(xiàn)，sCD163在心房顫動(dòng)患者中呈高水平[14]；sCD163在ACS中水平較高，可作為評(píng)估患者病情的有效指標(biāo)[15]。本研究中發(fā)生心肌損傷的ACS患者血清sCD163水平較高，且MACE組患者血清sCD163水平高于非MACE組，提示sCD163可能與患者心肌損傷過(guò)程及預(yù)后有關(guān)。推測(cè)為抵抗氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，sCD163應(yīng)激性升高，可能通過(guò)影響斑塊形成、脂質(zhì)沉積，影響ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷的過(guò)程及預(yù)后。

sTWEAK是TWEAK在血液中的存在形式，其可激活下游信號(hào)通路及腫瘤壞死因子家族有關(guān)因子，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，影響血栓形成、過(guò)氧化損傷及炎癥反應(yīng)過(guò)程[16,17]。研究發(fā)現(xiàn)，sTWEAK在急性ST段抬高型心肌梗死患者中水平升高，可輔助判斷病情、評(píng)估預(yù)后情況[18]。另外，sTWEAK在發(fā)生MACE的急性ST段抬高型心肌梗死患者中的水平較高，對(duì)PCI術(shù)后MACE有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[19]。本研究顯示，心肌損傷組患者血清sTWEAK水平高于心肌未損傷組，且發(fā)生MACE的ACS患者血清sTWEAK水平較高，提示sTWEAK可能在心肌損傷過(guò)程中作用，與預(yù)后相關(guān)。推測(cè)sTWEAK水平升高，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮功能紊亂，在ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷過(guò)程中發(fā)揮作用，參與病理過(guò)程，從而影響預(yù)后。

近期研究報(bào)道，sCD163/sTWEAK與外周動(dòng)脈疾病患者的生存狀況關(guān)系密切[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌損傷、MACE患者的sCD163/sTWEAK比值均升高，且sCD163/sTWEAK比值高水平組MACE總發(fā)生率、再次發(fā)生非致命性ACS占比明顯高于sCD163/sTWEAK比值低水平組，提示sCD163/sTWEAK比值與PCI術(shù)后心肌損傷、不良預(yù)后有關(guān)。回歸分析顯示，sCD163/sTWEAK比值是ACS發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，提示sCD163/sTWEAK比值增高會(huì)增加ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，臨床及時(shí)監(jiān)測(cè)其水平有助于評(píng)估預(yù)后情況，可作為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生心肌損傷、不良預(yù)后的參考指標(biāo)。

綜上所述，sCD163/sTWEAK比值在PCI術(shù)后心肌損傷的ACS患者中較高，與預(yù)后顯著相關(guān)，有利于臨床判斷患者PCI術(shù)后心肌損傷及預(yù)后情況。但sCD163、sTWEAK在ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷中的作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。