許佳怡，拓西平

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病，CAD）是臨床最常見的心血管疾病之一，是由冠狀動脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，也稱為缺血性心臟病[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》中提出：2019年我國農(nóng)村、城市心血管病分別占死因的46.74%和44.26%，每5例死亡病例中就有2例死于心血管疾病。目前，我國正面臨人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力，心腦血管疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[2]。目前治療冠心病可選用的藥物越來越多，但部分藥物使用后會出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）等方法面臨著術(shù)后不完全性血運重建或微血管功能障礙等問題[3]。中成藥復(fù)方丹參滴丸在緩解心絞痛、干預(yù)PCI術(shù)后再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流、提高生活質(zhì)量、增加運動耐量、降低心血管事件和不良反應(yīng)發(fā)生率方面具有一定優(yōu)勢[4]。硝酸酯類藥物臨床常用，但頭痛、面紅等副反應(yīng)導(dǎo)致部分患者不能耐受。本文對1例復(fù)方丹參滴丸治療硝酸酯不耐受的典型冠心病患者進行報告，通過臨床治療方案及藥物轉(zhuǎn)換經(jīng)驗，為臨床提供借鑒參考。

1 病例

患者女性，67歲，因“反復(fù)胸悶胸痛4年余，加重1周”于2021年7月5日收入上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院心血管內(nèi)科病房治療。患者4年前突發(fā)胸痛，于外院行冠脈造影顯示左前降支近中段狹窄80%，植入支架1枚；半年后胸悶胸痛癥狀再次加重，復(fù)查冠脈造影顯示左回旋支近段狹窄85%，再次植入支架1枚；而后長期予以抗血小板聚集、降糖、抗動脈硬化、降壓等藥物治療?；颊呓?周出現(xiàn)胸悶心悸、乏力氣促癥狀加重，活動后感到心前區(qū)疼痛，既往高血壓病史10年，血壓最高190/110 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），2型糖尿病史10年，不規(guī)則進行降壓降糖治療，高脂血癥病史7年，不規(guī)則服用中藥降血脂，無吸煙及飲酒史。

入科查體：身高161 cm，體重69 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.6 kg/m2，血壓130/90 mmHg。神清，頸靜脈無怒張，心率65 次/min，律齊，兩下肺聞及少量濕羅音。心界稍向左擴大，腹軟，肝頸靜脈返流癥（-），雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查：空腹血糖（FPG）：4.5 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）：10.2%，總膽固醇（TC）：5.82 mmol/L，三酰甘油（TG）：1.14 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：3.83 mmol/L，血肌酐（Cr）：85 mmol/L，尿酸（UA）：384 mmol/L，血氧飽和度（SpO2）97%，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）：2023 ng/L。心電圖顯示：竇性心律，心率64 次/min，QRS間期88 ms，ST-T波改變（Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.05～0.1 mV，T波低平、倒置0.1～0.3 mV，圖1），心臟超聲：室間隔厚度（IVS）：12 mm，左房內(nèi)徑（LAD） 53 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）65%，提示左心室肥厚，左心房增大，輕度二尖瓣關(guān)閉不全。6 min步行試驗360 m。初步診斷：①冠心病 冠脈支架植入術(shù)后 慢性心力衰竭 心功能NYHA級Ⅱ～Ⅲ級；②2型糖尿??；③高血壓病3級（極高危）。

圖1 患者治療前心電圖

治療過程：予以阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，產(chǎn)品批號BJ9087）抗血小板，二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號ABR2270）、達格列凈（阿斯利康制藥有限公司，批號2105074）降糖，阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，批號EY4492）降脂，沙庫巴曲纈沙坦（諾華制藥有限公司，產(chǎn)品批號2105050）降壓，單硝酸異山梨酯緩釋片（魯南貝特制藥有限公司，批號29210601）擴血管。入院4 d后，患者自覺胸悶胸痛有所好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)明顯頭痛，面紅，24 h動態(tài)血壓顯示：平均血壓110/70 mmHg，最高為135/95 mmHg。經(jīng)鑒別診斷考慮為單硝酸異山梨酯緩釋片副反應(yīng)，立即停用，改用復(fù)方丹參滴丸（天士力醫(yī)藥集團股份有限公司，批號：220108）。治療3 d后，患者頭痛、面紅癥狀基本消失，胸悶、胸痛癥狀明顯改善，3周后其胸悶、胸痛、心悸癥狀完全消失，血壓、血糖、血脂控制平穩(wěn)，予以出院。

患者出院3月后復(fù)查：FPG：4.5 mmol/L，HbA1c：8.2%，TC：4.42 mmol/L，TG：1.34 mmol/L，LDL-C：2.83 mmol/L，Cr：65 mmol/L，UA：334 mmol/L，NT-proBNP：454 ng/L，心臟超聲：IVS：11 mm，LAD：49 mm，LVEF：68%，心電圖（圖2）示：竇性心律，心率67 次/min，QRS間期84 ms，ST-T波改變（Ⅱ、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.05～0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置0.05～0.1 mV），6 min步行試驗470 m?；颊甙l(fā)病前胸悶氣促，心前區(qū)疼痛明顯，長期服用復(fù)方丹參滴丸后，上述癥狀明顯減輕，運動耐量提升，目前可進行健步走等輕體力運動，持續(xù)勻速步行30 min（1.5 km）且無明顯不適癥狀，生活質(zhì)量顯著提高。

圖2 患者治療后心電圖

2 討論

隨著我國冠心病治療藥物、介入及外科手術(shù)等方法日臻完善，但心絞痛復(fù)發(fā)及抗血小板藥物抵抗、血運重建后無復(fù)流或慢血流[5]等問題仍急需改善[6]?；颊哂枰宰顑?yōu)化西藥（如抗血小板藥物、他汀類藥物、硝酸酯類藥物，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）治療后，仍出現(xiàn)不耐受或療效不佳等問題（如硝酸酯類藥物，因擴血管效果明顯，藥物副反應(yīng)高發(fā)）。凌春燕等[7]研究顯示，單硝酸異山梨酯的不良反應(yīng)發(fā)生率約30.5%，以頭痛、惡心嘔吐、面紅為主，多在用藥后0.5～2.0h出現(xiàn)，持續(xù)4～18h。

中醫(yī)理論中冠心病屬于“胸痹”、“厥心痛”范疇，多由寒凝、氣滯、痰阻致心失所養(yǎng)、血脈瘀阻[8]，復(fù)方丹參滴丸的主要成分為丹參、三七、冰片等。研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參滴丸對冠心病的治療機制如下[9,10]：①擴張冠狀動脈，抑制冠脈痙攣，有效保護血管內(nèi)皮細胞，防止斑塊破裂，改善動脈彈性，抗炎、抗氧化、抑制氧化應(yīng)激；②降低心肌耗氧量，抑制鈣離子的超載，改善心肌細胞的能量代謝；③抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，促進抗凝、纖溶[11]。有學者認為復(fù)方丹參滴丸甚至是治療冠心病的首選藥物之一[12,13]。

老年人長期服用硝酸酯類藥物（如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油）后，出現(xiàn)耐藥和不良反應(yīng)可降低療效、導(dǎo)致患者服藥依從性下降。復(fù)方丹參滴丸單藥或與常規(guī)西藥聯(lián)用治療老年冠心病患者，可更好地增加心肌血供，降低心肌氧耗，降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，顯著改善癥狀。本病例為1例典型冠心病患者，經(jīng)規(guī)范化西藥治療后，應(yīng)用單硝酸異山梨酯緩釋片后副反應(yīng)明顯，不能耐受，改用復(fù)方丹參滴丸后，療效顯著，從中我們體會到中成藥治療冠心病的獲益，值得臨床進一步開發(fā)利用。