劉旭，趙建國，董勤

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，呼和浩特 010050)

肝腫瘤包括原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)、肝轉(zhuǎn)移癌和肝良性腫瘤，其中PLC最多見，它是我國第四大常見惡性腫瘤，亦是第三大腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅人們的生命和健康[1-2]。肝臟是最常見的血行轉(zhuǎn)移器官，消化道惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，往往首先累及肝臟，其中以結(jié)腸癌或直腸癌的發(fā)生率最高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床1/4～1/2的結(jié)腸癌或直腸癌在影像及腸鏡明確診斷時(shí)已存在肝臟轉(zhuǎn)移，雖然胃癌發(fā)生率低于結(jié)直腸癌，但仍應(yīng)引起重視[3]。隨著惡性腫瘤發(fā)病年齡的逐漸年輕化，肝轉(zhuǎn)移癌外科手術(shù)治療的應(yīng)用也逐漸增多。肝良性腫瘤較惡性腫瘤少見，其治療主要取決于腫瘤的大小、部位、生長速度、有無臨床癥狀及癌變可能等，目前在嚴(yán)格把握手術(shù)指征且盡量保證患者最大獲益的前提下，肝腫瘤的治療仍以肝部分切除為主[4]。肝臟血流豐富，術(shù)中減少出血量和輸血量是手術(shù)成功的關(guān)鍵，其中肝血流阻斷技術(shù)是最主要的術(shù)中出血控制方法，可有效降低術(shù)中出血量，做到“無血切肝”，但可導(dǎo)致缺血再灌注損傷(ischemia reperfusion injury，IRI)，故如何減輕肝IRI是目前肝切除術(shù)的研究重點(diǎn)。目前臨床上采用的主要術(shù)中肝血流阻斷方法為半入肝血流阻斷(hemihepatic vascular occlusion，HHO)和Pringle法，兩種方法的操作難度、適應(yīng)證以及對患者的術(shù)后影響等均不同，故選擇時(shí)仍有爭議。本研究旨在比較HHO和Pringle對肝腫瘤患者術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)的影響，以期為肝腫瘤肝切除術(shù)中血流阻斷方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年7月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科行手術(shù)治療的50例肝腫瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Pringle組(22例)和HHO組(28例)。Pringle組男12例、女10例；年齡24～74歲，平均(52±16)歲；體質(zhì)指數(shù)19.4～29.7 kg/m2，平均(24.9±2.7) kg/m2，其中6例合并乙型肝炎，6例合并高血壓、糖尿病等；HHO組男21例、女7例，年齡24～72歲，平均(55±14)歲；體質(zhì)指數(shù)18.2～29.0 kg/m2，平均(24.4±2.6) kg/m2，其中7例合并乙型肝炎，13例合并高血壓、糖尿病等。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷肝腫瘤擬行手術(shù)治療者，包括術(shù)前診斷PLC、肝轉(zhuǎn)移瘤和肝良性腫瘤者；②符合肝腫瘤手術(shù)切除指征[1,3-4]；③術(shù)前評估可耐受手術(shù)者；④術(shù)前肝功能Child分級[5]均為A級或B級(經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療轉(zhuǎn)為A級者)；⑤既往未行化療者；⑥患者及家屬均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腹水等惡病質(zhì)；②兩側(cè)半肝同時(shí)存在腫瘤病灶或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③妊娠或哺乳期婦女；④伴凝血功能障礙者。

1.3方法 兩組均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉，麻醉后術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，入腹后依次探查肝臟、腹腔，并游離肝周韌帶，確定無腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移和肝臟周圍侵犯并明確腫瘤所在肝段位置后，游離需要斷開的所有肝周韌帶，充分暴露腫瘤所在肝段，再次根據(jù)腫瘤的位置、范圍以及腫瘤所在肝段與周圍血管、肝十二指腸韌帶的關(guān)系明確切除范圍，使用電刀標(biāo)記預(yù)切線。Pingle組：術(shù)中游離肝十二指腸韌帶后，在肝十二指腸韌帶下預(yù)置8號導(dǎo)尿管，切肝時(shí)收緊導(dǎo)尿管，入肝血流阻斷時(shí)間不超過20 min，若需阻斷20 min以上，應(yīng)與復(fù)流5 min循環(huán)進(jìn)行。HHO組：術(shù)中游離并暴露肝十二指腸韌帶，明確門靜脈、肝固有動脈、肝總管以及門靜脈左右支的解剖位置，使用血管鉗阻斷病側(cè)肝動脈、門靜脈，直至腫瘤全部切除后復(fù)流，如行半肝切除可直接結(jié)扎病側(cè)肝動脈、門靜脈和肝膽管分支。使用超聲刀聯(lián)合鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)，放置腹腔引流管后關(guān)腹。

1.4觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中血管阻斷時(shí)間、斷肝面積、出血量、總手術(shù)時(shí)間。比較兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天的肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、前白蛋白、白蛋白、總膽紅素和結(jié)合膽紅素。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后胸腔積液、腹水、肺炎、腹腔出血、膽漏、切口感染等。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中臨床指標(biāo)比較 Pingle組左半肝切除6例(2例肝血管瘤、4例PLC)，右半肝切除4例(1例肝血管瘤、3例PLC)，肝段或肝葉切除12例(6例PLC、5例肝良性腫瘤、1例肝轉(zhuǎn)移瘤)。HHO組左半肝切除8例(5例肝良性腫瘤、3例PLC)，右半肝切除2例(均為PLC)，肝段或肝葉切除18例(7例PLC、8例肝良性腫瘤、3例肝轉(zhuǎn)移瘤)。兩組術(shù)中肝血流阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、單位面積出血量、輸血和半肝切除比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組肝腫瘤患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后病理顯示，Pingle組PLC 12例、肝轉(zhuǎn)移瘤2例、肝血管瘤和肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生共8例；HHO組PLC 11例、肝轉(zhuǎn)移瘤4例、肝血管瘤和肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生共13例。兩組腫瘤最大直徑、腫瘤病理組織學(xué)類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HHO組住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于Pringle組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組肝腫瘤患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后肝功能比較 兩組術(shù)前各項(xiàng)肝功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。HHO組術(shù)后第1天、第3天、第7天ALT、AST水平均低于Pringle組(P<0.01)，但兩組白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、表5、表6。

表3 兩組肝腫瘤患者術(shù)前肝功能指標(biāo)比較

表4 兩組肝腫瘤患者術(shù)后第1天肝功能指標(biāo)比較

表5 兩組肝腫瘤患者術(shù)后第3天肝功能指標(biāo)比較 [M(P25,P75)]

表6 兩組肝腫瘤患者術(shù)后第7天肝功能比較 [M(P25,P75)]

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 Pringle組術(shù)后發(fā)生切口感染3例、肺炎和胸腔積液3例、腹水1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.8%(7/22)；HHO組術(shù)后發(fā)生切口感染1例、肺炎1例、腹水3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為17.9%(5/28)，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.317，P=0.251)。出院時(shí)患者所有并發(fā)癥均治愈。

3 討 論

肝切除術(shù)中面臨的主要問題是出血，Pringle具有操作簡單、高效省時(shí)、術(shù)中出血控制效果可靠、安全性高等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用[6-7]。但Pringle在控制肝臟出血的同時(shí)，還可誘發(fā)肝細(xì)胞IRI，導(dǎo)致代謝、免疫學(xué)和微血管改變，阻斷門靜脈后，門靜脈壓力驟升，胃腸道淤血，胃腸道血管微循環(huán)改變，嚴(yán)重時(shí)可致腸道細(xì)菌移位入血引起感染[8-9]。此外，Pringle對惡性腫瘤復(fù)發(fā)和預(yù)后的長期影響尚有爭議，有研究表明，Pringle可能增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且危及患者術(shù)后長期生存[10]。Lee等[11]對行肝切除術(shù)肝細(xì)胞癌患者的前瞻性研究顯示，間斷Pringle治療的患者較非Pringle生存期更長、遠(yuǎn)期預(yù)后更好，但這種益處在肝硬化患者中并不明顯。此外，肝臟對熱缺血和Pringle誘導(dǎo)的IRI耐受性可能與血管阻斷的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，故在Pringle基礎(chǔ)上發(fā)展了間斷入肝血流阻斷(intermittent Pringle maneuver，IPM)，IPM是Pringle的改良術(shù)式，其血流控制效果與Pringle相當(dāng)，但預(yù)防IRI的效果優(yōu)于Pringle，并可減輕部分殘余肝的缺血損傷，從而延長肝對缺血的總耐受時(shí)間[12-14]。但目前關(guān)于每次阻斷時(shí)間和總阻斷時(shí)間仍有爭論，普遍認(rèn)為單次阻斷時(shí)間15～20 min 較安全，但有研究認(rèn)為，IPM阻斷時(shí)間超過60～120 min仍安全[15]。

為了避免Pringle造成的IRI和胃腸道淤血等問題，提倡使用HHO控制術(shù)中出血，該法保留了健側(cè)肝臟的正常入肝血流量，有助于保持術(shù)中機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其在合并肝炎和大范圍肝切除時(shí)，目前推薦使用HHO[16-18]。

本研究中兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)結(jié)果顯示，HHO組患者斷肝單位面積出血量較Pringle組略有增加，可能是由于HHO開放健側(cè)血管所致，但并不影響術(shù)野和手術(shù)進(jìn)程，且HHO持續(xù)的血流阻斷，避免了術(shù)中血管阻斷和復(fù)流，使手術(shù)更加流暢，縮短了切肝時(shí)間和血管阻斷時(shí)間。但由于HHO手術(shù)操作較復(fù)雜，總體手術(shù)時(shí)間長于Pringle。此外，本研究術(shù)后臨床指標(biāo)顯示，HHO組由于健側(cè)血管的開放和整體切肝時(shí)間的縮短，術(shù)中肝臟IRI明顯減輕，術(shù)后患者恢復(fù)較快。兩組術(shù)后ALT、AST水平均明顯升高，說明術(shù)后肝臟損傷較重，但該損傷可逆；HHO組患者術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯快于Pringle組，說明與Pringle相比，HHO阻斷患者肝功能損傷較小，恢復(fù)更快，進(jìn)而減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間。美國一項(xiàng)回顧性研究對以肝切除術(shù)為目標(biāo)的外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫中的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與非IPM相比，Pringle患者的住院時(shí)間延長；與其他肝血流阻斷方法(包括HHO)相比，Pringle可延長患者住院時(shí)間，說明Pringle對肝腫瘤患者的術(shù)后恢復(fù)有一定影響[6]。另一項(xiàng)關(guān)于肝腫瘤患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，接受IPM人群的亞臨床腹水和胸腔積液的發(fā)生率高于非IPM組人群，但I(xiàn)PM對患者術(shù)后住院時(shí)間無顯著影響[19]。

大范圍肝切除可導(dǎo)致術(shù)中大出血以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致治療失敗，故認(rèn)為大范圍肝切除是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的影響因素之一[20]。在肝腫瘤切除術(shù)中，肝段切除范圍較大病例的術(shù)中出血量大，對術(shù)者操作的要求較高，隨著醫(yī)療水平的提高，目前應(yīng)用HHO能夠有效控制術(shù)中出血量，并能夠順利完成肝切除術(shù)。研究表明，在肝細(xì)胞缺氧時(shí)，合并肝炎、肝硬化的肝腫瘤患者的肝臟對IRI的耐受較差[21]，短時(shí)間的血管阻斷即可導(dǎo)致肝細(xì)胞IRI，因此合并肝炎肝硬化的肝腫瘤患者對Pringle的耐受較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，而HHO開放健側(cè)血管，提高了肝臟對缺血的耐受。但本研究納入乙型肝炎病例有限，故未探討HHO和Pringle對合并肝炎肝硬化的肝腫瘤患者的影響。

在肝腫瘤肝切除術(shù)中，Pringle和HHO操作均可較好地控制術(shù)中出血量。雖然HHO的手術(shù)操作難度高于Pringle，操作更復(fù)雜，但不需要阻斷健側(cè)肝血流，可維持健側(cè)肝正常血供、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減輕肝臟IRI，患者術(shù)后恢復(fù)更快，有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，相對于Pringle，推薦將HHO作為肝腫瘤切除時(shí)術(shù)中控制出血量的肝血管阻斷方法，尤其對于合并肝臟基礎(chǔ)疾病(如乙型肝炎、肝硬化)和需要大范圍肝切除的患者。本研究存在樣本量較小等不足，研究數(shù)據(jù)可能存在偏倚，因此研究結(jié)果仍需大樣本、多中心研究的進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，HHO是肝腫瘤切除術(shù)中一種安全、可行的血管阻斷方式，其用于肝腫瘤切除術(shù)中肝血管阻斷，可使術(shù)野更清晰、腫瘤更好地暴露，并減輕殘肝IRI，加快患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。