曹俏瑋，李衛(wèi)明，崔秀聯(lián)

(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528000)

食管癌是最具侵襲性的胃腸道腫瘤之一，食管癌切除術(shù)作為食管癌的有效治療方法，可以改善患者的預(yù)后，且已被證明能提高患者生存率[1]。雖然食管癌切除術(shù)是目前治療食管癌的基石，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加肺炎、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)治療結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)同樣具有很好的效果，且在減少術(shù)后并發(fā)癥和更快的恢復(fù)方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但其術(shù)后疼痛程度高仍是目前亟須解決的問題[3]?？梢?，充分的疼痛管理對(duì)于促進(jìn)食管癌手術(shù)患者的恢復(fù)必不可少。因此，選擇合理的鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌手術(shù)患者較為重要，有利于緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，改善預(yù)后?，F(xiàn)階段，臨床常用硬膜外或椎旁阻滯減輕開胸后疼痛程度，其中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛是食管癌手術(shù)后疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)策略，但是其操作風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，并發(fā)癥發(fā)生率高[4]。食管癌術(shù)后疼痛主要來源于手術(shù)損傷組織帶來的傷害性刺激，包括切口、引流管等，經(jīng)脊髓傳導(dǎo)至大腦。研究證實(shí)，神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以達(dá)到較好的疼痛控制，同時(shí)減少不良反應(yīng)(如低血壓、心率減慢)，利于術(shù)后恢復(fù)[5]。在超聲引導(dǎo)下，可以提升穿刺針與神經(jīng)的成像質(zhì)量，縮短阻滯時(shí)間，顯示藥物在血管、神經(jīng)內(nèi)的擴(kuò)散情況并輔助調(diào)整阻滯方案，以達(dá)到更高的阻滯成功率和有效性[6]。目前，用于食管癌手術(shù)患者超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯方法除常見的胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)外，還包括豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)、腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)等方式，為麻醉提供更多的選擇[7]。為明確超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，幫助指導(dǎo)食管癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的改進(jìn)，現(xiàn)就超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 TPVB

TPVB目前主要用于胸腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛和局部區(qū)域麻醉，將局部麻醉藥物注射入椎間孔神經(jīng)根以實(shí)現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯和軀體感覺、運(yùn)動(dòng)的阻滯，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛或麻醉的目的[8]。胸椎旁間隙中有脊神經(jīng)和脂肪組織，脊神經(jīng)向胸椎旁間隙移行，這些脊神經(jīng)外缺少包裹的神經(jīng)外膜，當(dāng)局部麻醉藥物注射后容易受到影響，進(jìn)而產(chǎn)生較好的麻醉效果[9]。研究顯示，與硬膜外阻滯相比，TPVB在血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果、安全性等方面均更有優(yōu)勢(shì)[10]。阮孝國(guó)等[11]對(duì)食管癌根治術(shù)患者的麻醉方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)與硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉相比，TPVB聯(lián)合全身麻醉的患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且術(shù)后免疫功能更好，術(shù)后遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸更佳。說明TPVB能穩(wěn)定食管癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，改善患者免疫功能。在食管癌手術(shù)中，TPVB可輔助全身麻醉，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，通過單次注射即可對(duì)同側(cè)軀體或多個(gè)節(jié)段產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)。田曉濤等[12]將超聲引導(dǎo)下TPVB用于食管癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，其可以減輕麻醉藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，且患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)得到有效抑制，并獲得較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和蘇醒質(zhì)量。這說明，超聲引導(dǎo)下TPVB用于食管癌手術(shù)患者能獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，能有效改善應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)，并提升蘇醒質(zhì)量。由于TPVB僅阻滯手術(shù)單側(cè)軀體，部分麻醉藥物對(duì)生理影響較為輕微，不易抑制心臟功能，安全性較高[13]。雖然超聲引導(dǎo)下的TPVB通過可視化的麻醉技術(shù)提升了阻滯的準(zhǔn)確性，避免盲目穿刺，進(jìn)一步提升了麻醉效果與安全性，但由于TPVB要求較高，易引起心率減慢、血壓降低等不良反應(yīng)，因此其臨床應(yīng)用仍具有一定的局限性。肖藝敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，與全身麻醉組相比，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯組麻醉藥物用量相對(duì)更少，且術(shù)后靜息和咳嗽時(shí)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分均降低。提示超聲引導(dǎo)下TPVB在達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，能減少食管癌手術(shù)患者麻醉藥物用量，提升安全性。但有文獻(xiàn)指出，部分食管癌患者鎮(zhèn)痛需求較高，單一的TPVB無法滿足，聯(lián)合其他類型的麻醉方式可能提升鎮(zhèn)痛效果，以滿足不同患者的需求[15]。如陳思慧等[16]對(duì)二切口食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用TPVB聯(lián)合TAPB，達(dá)到了確切的鎮(zhèn)痛效果，且患者在術(shù)中循環(huán)狀態(tài)較為平穩(wěn)?？梢?，超聲引導(dǎo)下TPVB能有效應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者，但單一的TPVB可能無法滿足部分鎮(zhèn)痛需求較高的患者。因此，建議臨床依據(jù)食管癌患者的手術(shù)方案制訂相應(yīng)的神經(jīng)阻滯麻醉方案，必要時(shí)可聯(lián)合其他類型的麻醉方式，以進(jìn)一步提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)預(yù)后。

2 TAPB

TAPB多于用腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，其產(chǎn)生的交感神經(jīng)阻滯能達(dá)到內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的效果，且較硬膜外鎮(zhèn)痛效果更好。TAPB通過在腹斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面中注射局部麻醉藥物，發(fā)揮阻滯效果，減輕患者的疼痛感[17]。腹壁前外側(cè)肌肉包括腹橫肌、腹斜肌，由軀干神經(jīng)支配，在腹斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面中注射局部麻醉藥物能對(duì)軀干神經(jīng)產(chǎn)生阻滯，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[18]。TAPB一直用于治療伴隨各種外科手術(shù)的急性腹痛，除腹部手術(shù)外，TAPB還可用于癌痛和慢性疼痛的治療。有研究表明，30例由于外科手術(shù)產(chǎn)生慢性腹痛患者，在其他形式的疼痛管理失敗后，接受TAPB后疼痛得到一定緩解[19]，說明TAPB對(duì)于慢性腹痛患者具有一定的鎮(zhèn)痛作用。食管切除術(shù)中疼痛的控制具有一定挑戰(zhàn)性，Levy等[20]將TAPB用于食管癌手術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，與常用的硬膜外阻滯相比，TAPB能在盡可能控制上腹部疼痛的同時(shí)避免低血壓、腸功能延遲恢復(fù)等不良后果。提示TAPB可有效用于食管癌手術(shù)患者疼痛管理，且利于減少食管癌手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，在食管癌手術(shù)患者疼痛管理中，TAPB多與TPVB、ESPB等其他神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，以提升鎮(zhèn)痛效果[21]。如李喜龍等[22]對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用TPVB和肋緣下TAPB聯(lián)合全身麻醉，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，且瑞芬太尼用量明顯減少，心血管事件發(fā)生率明顯下降。但TAPB多用于腹痛的鎮(zhèn)痛，多聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎮(zhèn)痛需求較高的食管癌患者，且目前相關(guān)研究較少，今后應(yīng)繼續(xù)探究，以證實(shí)TAPB對(duì)食管癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

3 前鋸肌平面阻滯

前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)是一種新的超聲引導(dǎo)下局部麻醉技術(shù)，可通過將局部麻醉藥物注入前鋸肌的深層、表層筋膜平面，實(shí)現(xiàn)對(duì)半身的完全麻醉[23]。2013年，Blanco等[24]首次提出SAPB，他們對(duì)4名女性志愿者在乳腺癌手術(shù)中實(shí)施SAPB，結(jié)果顯示，所有志愿者在接受SAPB后均獲得了有效的阻滯，且麻醉效果較持久，術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)。表明SAPB安全、有效，易于執(zhí)行，且患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較低。前鋸肌在胸廓外側(cè)皮下，受胸長(zhǎng)神經(jīng)支配，SAPB對(duì)肋間神經(jīng)外側(cè)皮質(zhì)感覺平面進(jìn)行阻滯，可用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種可行的麻醉技術(shù)[25]。張隆盛等[26]研究表明，將超聲引導(dǎo)下SAPB應(yīng)用于胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者，可達(dá)到良好的阻滯鎮(zhèn)痛效果，不僅有利于緩解患者術(shù)后急性疼痛，而且能減少患者阿片類藥物的用量，對(duì)促進(jìn)患者快速康復(fù)具有積極意義。SAPB是指在超聲引導(dǎo)下前肋肌與肋間外肌間的前平面阻滯，能確保藥物的充分傳播，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[27]。Wang等[28]比較了超聲引導(dǎo)下SAPB與TPVB對(duì)電視及胸腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)SAPB、TPVB均可有效降低患者術(shù)后VAS評(píng)分，且兩種神經(jīng)阻滯方法下患者的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SAPB可達(dá)到與TPVB相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后疼痛。

4 ESPB

ESPB是一種新興的筋膜間神經(jīng)阻滯技術(shù)，其于2016年首次被Forero等[29]應(yīng)用于胸部神經(jīng)疼痛的鎮(zhèn)痛，被證實(shí)為一種安全有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)，可用于慢性神經(jīng)病理性疼痛和急性手術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛。ESPB是將局部麻醉藥物注射入豎脊肌的深面以及橫突的表面，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛或麻醉的目的。王強(qiáng)等[30]、孫學(xué)飛等[31]研究分別證實(shí)，超聲引導(dǎo)下單次ESPB、連續(xù)ESPB對(duì)食管癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)較少。豎脊肌覆蓋于背部，上達(dá)枕骨后，下至骶骨背面，胸椎脊神經(jīng)在椎間孔穿出的后支跨過橫突進(jìn)入豎脊肌后發(fā)出分支，對(duì)背部皮膚、肌肉等組織進(jìn)行支配[32]；ESPB是在椎孔、橫突附近注射局部麻醉藥物，阻滯相應(yīng)區(qū)域體表感覺，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、止痛效果，阻滯區(qū)域較大，可擴(kuò)散至多個(gè)脊神經(jīng)的腹側(cè)支、背側(cè)支，甚至可到達(dá)椎旁區(qū)域，阻滯內(nèi)臟疼痛，發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果[33]。同時(shí)，ESPB距離胸膜相對(duì)較遠(yuǎn)，可在一定程度上減輕疼痛。陶濤等[34]研究發(fā)現(xiàn)，豎脊肌平面組胸腔鏡術(shù)后急性疼痛患者術(shù)后2、8、12 h的VAS評(píng)分均低于前鋸肌平面組，且術(shù)后阿片類藥物用量低于前鋸肌平面組，說明超聲引導(dǎo)下ESPB的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于SAPB，且更利于減少圍手術(shù)期麻醉藥物用量。Finnerty等[35]研究證實(shí)，與SAPB相比，ESPB在胸外科手術(shù)患者中具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且在24 h恢復(fù)質(zhì)量更好，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。而與硬膜外或傳統(tǒng)的TPVB相比，ESPB對(duì)神經(jīng)血管和胸膜損傷的固有風(fēng)險(xiǎn)較低，局部麻醉劑全身毒性風(fēng)險(xiǎn)較低，且阻滯技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，因此其應(yīng)用范圍廣泛。任柏林等[36]比較了超聲引導(dǎo)下TPVB、ESPB在食管癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)ESPB神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較短，操作相關(guān)血腫發(fā)生率低于TPVB，但兩者的VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明ESPB用于食管癌手術(shù)患者可達(dá)到與TPVB相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但ESPB操作時(shí)間更短，操作失誤更少?？梢?，ESPB用于食管癌手術(shù)患者在鎮(zhèn)痛效果和安全性方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)。但目前缺乏相關(guān)的臨床試驗(yàn)，應(yīng)增加超聲引導(dǎo)下ESPB用于食管癌手術(shù)患者的研究，以進(jìn)一步明確其價(jià)值。

5 肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)阻滯(intercostal nerve block，INB)是一種選擇性淺表阻滯技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單，可作為主要的介入治療或輔助治療，對(duì)胸壁和上腹部疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥發(fā)生率極低[37-38]。王明琴等[39]研究發(fā)現(xiàn)，與單用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者相比，聯(lián)合INB的食管癌手術(shù)患者平均動(dòng)脈壓、心率更穩(wěn)定，血漿β-內(nèi)啡肽、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1水平更低，但兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明INB能有效降低β-內(nèi)啡肽、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1水平，抑制疼痛的傳遞，從而達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。錢慧華等[40]研究表明，INB聯(lián)合PCIA組食管癌術(shù)后疼痛患者術(shù)后4、24、48 h的動(dòng)脈血二氧化碳分壓、呼吸頻率均低于單用PCIA組，說明INB不僅可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，且利于改善患者的呼吸功能，減少呼吸功能不全的發(fā)生。此外，有研究將60例食管癌擇期手術(shù)患者隨機(jī)分成3組，分別于術(shù)畢關(guān)胸前進(jìn)行INB、PCIA和INB+PCIA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，INB組、INB+PCIA組患者術(shù)后4、24 h的VAS評(píng)分低于PCIA組，惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCIA組，表明INB不僅可以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高，能減少不良反應(yīng)的發(fā)生[41]。許宏亮等[42]研究分析了INB對(duì)食管癌術(shù)后疼痛患者的影響，發(fā)現(xiàn)觀察組(INB聯(lián)合應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵)的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分高于對(duì)照組(僅應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵)，VAS評(píng)分和認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，提示INB在達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，改善認(rèn)知功能，減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生。但是INB也具有一定的局限性，由于INB無法有效阻滯胸韌帶和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限所造成的疼痛，如切口疼痛，加之局部麻醉藥物維持的作用時(shí)間較短，對(duì)食管癌手術(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用INB并不推薦[43]。因此，可選擇INB聯(lián)合PICA用于食管癌手術(shù)患者，從而延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛維持時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

6 小 結(jié)

食管癌手術(shù)后疼痛是手術(shù)后最嚴(yán)重的疼痛形式之一，需要充分、有力的術(shù)后鎮(zhèn)痛，若疼痛較重易造成較大的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)手術(shù)結(jié)果和患者預(yù)后均產(chǎn)生不利影響。目前，麻醉醫(yī)師常用硬膜外或椎旁阻滯來處理術(shù)后疼痛，然而這兩種技術(shù)均有其局限性。而超聲引導(dǎo)下TPVB、ESPB等神經(jīng)阻滯技術(shù)在提升鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)、簡(jiǎn)化操作等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，且部分神經(jīng)阻滯技術(shù)還可聯(lián)合使用，協(xié)同發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而達(dá)到更理想的疼痛管理效果。未來的研究應(yīng)著眼于神經(jīng)阻滯技術(shù)的聯(lián)合，或通過多個(gè)區(qū)域阻滯達(dá)到更高的阻滯效果，進(jìn)而改善目前食管癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理現(xiàn)狀，改善患者預(yù)后。