于紅彥 金劍嶺 黃丹丹 管芝云

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院 上海 201318

2020年10月、11月，國(guó)家醫(yī)療保障局相繼發(fā)布了《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》和《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)［DIP］和DIP病種目錄庫(kù)［1.0版］》，啟動(dòng)新一輪支付方式改革試點(diǎn)，覆蓋全國(guó)71個(gè)試點(diǎn)城市［1］。當(dāng)年12月底，國(guó)家衛(wèi)健委主導(dǎo)頒布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》。DIP是較疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費(fèi)更適應(yīng)目前中國(guó)醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)保付費(fèi)模式［2］［3］，是我國(guó)深化醫(yī)保改革的一大邁進(jìn)［4］。本文從結(jié)合DIP的特點(diǎn)與目的為基礎(chǔ)，通過(guò)其對(duì)全面預(yù)算管理的多方面影響進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出解決策略，為進(jìn)一步完善提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 DIP特點(diǎn)與目的

1.1 DIP的特點(diǎn)

DIP付費(fèi)方式是將區(qū)域點(diǎn)數(shù)法、總額預(yù)算、按病種分值付費(fèi)相結(jié)合而成的一種新型醫(yī)保支付方式，是利用大數(shù)據(jù)的技術(shù)對(duì)病種（病組）進(jìn)行分類(lèi)組合后賦予相應(yīng)的分值，將每個(gè)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行逐一列舉與分類(lèi)，將相對(duì)固定的住院病種進(jìn)行組合，根據(jù)各病種費(fèi)用均值、技術(shù)難度等，與基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系，來(lái)確定相應(yīng)的某一病種的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保部門(mén)再結(jié)合點(diǎn)數(shù)的單價(jià)，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的總點(diǎn)數(shù)計(jì)算出支付總金額，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的方法［5］。從宏觀角度，DIP模式為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)能動(dòng)性不足的問(wèn)題，在醫(yī)療質(zhì)量提高的前提下，醫(yī)院服務(wù)數(shù)量越多，獲得的分值和醫(yī)保支付額就越多，也稱(chēng)“提質(zhì)增效”。從微觀角度，DIP是基于分值與點(diǎn)值的支付標(biāo)準(zhǔn)，不再只依賴(lài)于醫(yī)療總費(fèi)用實(shí)行基金測(cè)算和支付，而是利用醫(yī)療服務(wù)價(jià)值（病種分值）進(jìn)行支付［6］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了能夠獲得更多的利潤(rùn)，必須控制醫(yī)療成本，優(yōu)化醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)，提升全面預(yù)算管理的能力，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，選擇價(jià)值成本比值高的優(yōu)勢(shì)病種，以保持機(jī)構(gòu)在區(qū)域中取得相對(duì)優(yōu)勢(shì)、獲得更多的收益。

1.2 DIP改革的目的

國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG／DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）中明確指出，為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，用有限的醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ速?gòu)買(mǎi)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)模式必須改革，要向重視內(nèi)涵式、精細(xì)化管理方向發(fā)展，重視內(nèi)部成本控制和體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價(jià)值，最終實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，使醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”；通知規(guī)定從2022到2024年，完成DIP／DRG付費(fèi)方式改革任務(wù)。

2 DIP付費(fèi)對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的影響

預(yù)算管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的重要環(huán)節(jié)，做好全面預(yù)算管理能夠提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率。全面預(yù)算管理是在一系列決策活動(dòng)之后確定最終目標(biāo)，將其轉(zhuǎn)化為各部門(mén)的細(xì)化目標(biāo)，以量化形式考察具體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)度，其主要環(huán)節(jié)包括預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核三個(gè)階段。

2.1 預(yù)算編制

編制全面預(yù)算，需要根據(jù)醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，進(jìn)行一系列量化指標(biāo)的安排。其范圍是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有運(yùn)營(yíng)活動(dòng)均納入預(yù)算編制。例如：收入預(yù)算，按照醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的情況以及預(yù)算年度內(nèi)收入的增減因素進(jìn)行測(cè)算；支出預(yù)算，按照醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要和可能編制［7］；成本預(yù)算則包含人力成本預(yù)算、采購(gòu)性成本預(yù)算等。基于DIP付費(fèi)的特點(diǎn)，依托大數(shù)據(jù)將主要診斷與診療方式進(jìn)行匹配組合作為付費(fèi)單元，醫(yī)保部門(mén)依據(jù)應(yīng)支付醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種（組）的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［8］，按病種（組）打包預(yù)付，并提前給DIP病種（組）的收入設(shè)置封頂，在這種收入設(shè)置上限的前提下，如果醫(yī)院提供的低價(jià)值服務(wù)越多，超出的部分將成為成本，收入將會(huì)受到很大影響。與既往按項(xiàng)目付費(fèi)下醫(yī)院做多少醫(yī)保付多少的模式不同，醫(yī)院為取得更多更優(yōu)的收益，不得不調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，盡量縮減病種成本。由于目前大多公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系還很不成熟，多采用較單一、靜態(tài)的預(yù)算模型，利用增量預(yù)算、項(xiàng)目疊加的方法編制收支預(yù)算。但傳統(tǒng)測(cè)算模式已經(jīng)無(wú)法真實(shí)全面反映醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)領(lǐng)會(huì)DIP的精髓，選擇更科學(xué)的預(yù)算編制模型。

2.2 預(yù)算執(zhí)行

期末各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要先經(jīng)過(guò)測(cè)算確定每種疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金部門(mén)將不再全額支付給醫(yī)院，超支費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若要減少“虧損”，獲得更多“收益”，必須加強(qiáng)成本預(yù)算控制［9］。原來(lái)按項(xiàng)目付費(fèi)下作為收入的藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，在DIP付費(fèi)下都要納入成本核算，成本核算指標(biāo)需要增加病種成本、項(xiàng)目成本、醫(yī)療組成本。成本核算的難點(diǎn)增加，如何判斷哪些病種會(huì)產(chǎn)生虧損，哪些病種符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和學(xué)科建設(shè)。這些都給預(yù)算的執(zhí)行帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。

2.3 預(yù)算考核

預(yù)算考核是全面預(yù)算的終極環(huán)節(jié)，是對(duì)預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的評(píng)價(jià)與分析，對(duì)下一期的預(yù)算編制工作起著指導(dǎo)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算指標(biāo)必須與各部門(mén)的發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)規(guī)劃緊密聯(lián)系起來(lái)，結(jié)合內(nèi)外部因素，從多維度科學(xué)的角度選取預(yù)算指標(biāo)，對(duì)預(yù)算指標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行監(jiān)督考核，使全面預(yù)算達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。DIP付費(fèi)改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，成本管控向更高層次發(fā)展，預(yù)算體系要求更精細(xì)化的預(yù)算考核指標(biāo)，如單病種成本、藥占比、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、DIP總量指數(shù)（RW）與住院組合指數(shù)（CMI）等；都可以考慮納入考核范圍。

2.4 醫(yī)院實(shí)際情況

我院屬當(dāng)?shù)氐膮^(qū)域醫(yī)療中心，服務(wù)覆蓋百萬(wàn)人口，下承接多家社區(qū)服務(wù)中心，上與三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)接，構(gòu)成廣大人民健康防護(hù)體系的基層樞紐，但區(qū)域醫(yī)療中心的醫(yī)療整體實(shí)力不夠強(qiáng)大，或者說(shuō)只是某幾個(gè)專(zhuān)科實(shí)力強(qiáng)，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷拼搏才得以占領(lǐng)一席之地，此類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在我國(guó)具備一定的普遍性。為了保障基本醫(yī)療需求和防止突發(fā)的衛(wèi)生事件，區(qū)域醫(yī)療中心的發(fā)展好壞，是我國(guó)醫(yī)療改革成功與否的重要一壞。醫(yī)院內(nèi)部必須要做好成本控制：高CMI值、例均收益和病例數(shù)也高的優(yōu)勢(shì)DIP醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目要給與充分政策支持，如依托胸痛中心、卒中中心和急診創(chuàng)傷中心的優(yōu)勢(shì)以點(diǎn)帶面發(fā)展；而病例均收益和病例數(shù)雙低的劣勢(shì)DIP需要審慎發(fā)展［10］；簡(jiǎn)言之就是提升診療過(guò)程中的技術(shù)含金量，逐步降低高質(zhì)耗材且低技術(shù)含量的醫(yī)療比重、即劣勢(shì)DIP，科學(xué)、有效地制定醫(yī)院年度全面預(yù)算，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)懲有依據(jù)、發(fā)展有規(guī)劃的良性循環(huán)。

3 改進(jìn)舉措

3.1 完善預(yù)算編制方法

全面預(yù)算的編制，需要充分考慮內(nèi)外部因素對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支水平的影響，以此來(lái)選擇適當(dāng)?shù)木幹颇Ｐ?，真?shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)醫(yī)院收支水平。從醫(yī)院角度來(lái)看，預(yù)算收入、成本的指標(biāo)都是可控的，成本在預(yù)算范圍內(nèi)支出，面對(duì)DIP支付方式改革，病種分值付費(fèi)的嚴(yán)格審核與分值核算，對(duì)超出付費(fèi)分值以外的不合理部分就會(huì)成為不可控成本［11］。醫(yī)院需要結(jié)合DIP付費(fèi)特點(diǎn)，①建立多維度收入預(yù)算模型，對(duì)病種收入結(jié)構(gòu)、病種分值高低、病種分組數(shù)量、病種分值預(yù)算結(jié)算單價(jià)、上年結(jié)算差額等數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)分析，為管理層決策提供全面有效的數(shù)據(jù)支撐。②以DIP病種收入結(jié)構(gòu)為主要切入點(diǎn)，將成本劃分為醫(yī)療服務(wù)成本、藥品成本、耗材成本和檢驗(yàn)檢查成本。由于DIP是預(yù)付費(fèi)模式，醫(yī)院需要對(duì)以上四大類(lèi)成本進(jìn)行占比分析，然后根據(jù)DIP分值占比情況作出預(yù)算，科學(xué)分析優(yōu)勢(shì)病種。預(yù)算編制方法的選擇還需要結(jié)合各預(yù)算項(xiàng)目的內(nèi)容及特征，結(jié)合醫(yī)院總體發(fā)展方向。

3.2 加強(qiáng)成本核算管理，促進(jìn)預(yù)算執(zhí)行

DIP實(shí)行的是預(yù)付費(fèi)制度，醫(yī)保收入設(shè)定了封頂線，即在有限的收入中，需要進(jìn)行收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，加強(qiáng)對(duì)病種成本核算，精準(zhǔn)地進(jìn)行成本管控，加強(qiáng)事前成本預(yù)算核算、事中成本管理控制、事后成本分析評(píng)價(jià)的全流程管理［12］。目前大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算方法主要采用項(xiàng)目疊加法。項(xiàng)目疊加法工作量較大，短時(shí)間內(nèi)難以對(duì)數(shù)千個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行全面測(cè)算，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整［13］，針對(duì)過(guò)多過(guò)細(xì)的分?jǐn)?、歸集，核算出的病種成本偏差度較大［14］，不能覆蓋到所有DIP病種（組）。而DIP付費(fèi)模式，醫(yī)院內(nèi)部做好成本控制，耗材比高、藥占比高的科室視技術(shù)含量、學(xué)科發(fā)展和病種數(shù)量隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過(guò)付費(fèi)模式，倒逼公立醫(yī)院加快實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。為此，我院從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，成立了運(yùn)營(yíng)管理部，旗下綜合財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、病案、教學(xué)、科研等核心部門(mén)的管理人員，各運(yùn)營(yíng)助理員分部門(mén)深入臨床，高度重視病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，通過(guò)自查與互查，提升疾病分類(lèi)（ICD編碼）質(zhì)量［15］，分析收入與支出：如藥品、耗材、檢查、醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)占比，人力成本、科室運(yùn)營(yíng)成本等，計(jì)算門(mén)診收入和住院收入成本率；細(xì)化病種成本核算、醫(yī)院病床使用率、設(shè)備利用率、醫(yī)生護(hù)士的工作效率，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部控制、會(huì)計(jì)核算分析［16］；對(duì)標(biāo)本地區(qū)往年醫(yī)保DIP關(guān)鍵指標(biāo)，在人、財(cái)、物的可視資源上，納入醫(yī)療、教學(xué)、科研參數(shù)，全面協(xié)助并加強(qiáng)病區(qū)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)。信息部門(mén)以HIS系統(tǒng)為基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)了運(yùn)營(yíng)管理軟件，可任意實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)關(guān)鍵數(shù)據(jù)，基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策提供循證與依據(jù)，積極推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)、預(yù)算、績(jī)效、運(yùn)營(yíng)、內(nèi)控的精細(xì)化、數(shù)字化和科學(xué)化管理；財(cái)務(wù)人員對(duì)預(yù)算編制、審核、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核的全流程、全方位實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理［17］，實(shí)現(xiàn)成本投入、資源利用和質(zhì)量效益的最佳配比。具體而言，在保障成功率的前提下，努力提高三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比，監(jiān)控各學(xué)科CMI值、床位使用率、診療成功率、手術(shù)感染率等各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理

由于DIP支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款有明確的支付政策、結(jié)算方式和扣款規(guī)則，醫(yī)保資金管理不能只停留在統(tǒng)計(jì)住院醫(yī)保病人數(shù)量與計(jì)費(fèi)總額，需要重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)保病人病種分值及次均費(fèi)用，只有加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算管理能力，通過(guò)優(yōu)化管理流程來(lái)提升回款率、提高工作效率、減少壞賬損失、為預(yù)算編制提供有效數(shù)據(jù)、降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

2022年3月，國(guó)家衛(wèi)健委頒布了國(guó)家衛(wèi)生健康委2022年部門(mén)預(yù)算，其中公立醫(yī)院預(yù)算較2021年降低了8.96%；自2019年新冠病毒流行至今，為了抗擊疫情，舉全國(guó)之力，取得了顯著成效，但應(yīng)該看到，醫(yī)保基金支出的大幅提高和公立醫(yī)院的公益性決定了今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，公立醫(yī)院需要學(xué)會(huì)在新形勢(shì)下過(guò)緊日子，尤其是醫(yī)療實(shí)力相對(duì)不強(qiáng)的機(jī)構(gòu)面臨緊迫的挑戰(zhàn)。全面預(yù)算管理作為一項(xiàng)涉及戰(zhàn)略管理、組織行為、財(cái)務(wù)控制的管理方法，是醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理的重要手段，它有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率。從醫(yī)院管理者、醫(yī)生、護(hù)士、后勤保障均需充分領(lǐng)悟DIP政策，通過(guò)信息化引導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)助［18］，做好全面預(yù)算和決策，迎接挑戰(zhàn)和機(jī)遇，助力基層公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。