劉一儒,李 楷,趙 軍,王興盛,張麗娟,張小娥

(甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷中心，甘肅 蘭州 730000)

骨質(zhì)疏松引起的老年髖部骨折是普遍存在于中老年人群中的一大健康問題，老年髖部骨折具有極高的致殘率和死亡率，在影響老年人群生活質(zhì)量的同時(shí)也對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，老年髖部骨折后30天內(nèi)死亡率為8%～10%，第一年內(nèi)死亡率為20%～ 28%。老年髖部骨折也被譽(yù)為“人生的最后一次骨折”。相關(guān)研究表明[2]，隨著人口老齡化趨勢(shì)的不斷發(fā)展，到2050年全球髖部骨折患者預(yù)計(jì)達(dá)到250萬，將為社會(huì)帶來極大的醫(yī)療保障負(fù)擔(dān)。而目前手術(shù)成為老年人髖部骨折的主要治療方式[3]，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端防旋釘內(nèi)固定術(shù)(PFNA)等，這些治療方法對(duì)患者早期下地鍛煉，減少并發(fā)癥有著極其重要的意義。但老年髖部骨折術(shù)后也普遍存在一個(gè)的問題：術(shù)部慢性疼痛，術(shù)部炎性因子的刺激使患者感知疼痛，同時(shí)骨折后患者的心理社會(huì)因素及抑郁狀態(tài)也會(huì)加重慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉[4]。本文對(duì)老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及護(hù)理措施作一綜述，旨在為老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛的治療與護(hù)理提供參考。

1 術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀

老年髖部骨折影響著世界各地的老年人群，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，僅在加拿大安大略省，2011～2015年80歲及以上人群中就有大約52000例髖部骨折相關(guān)的住院病例。髖部骨折后為提高患者生活質(zhì)量，通常選擇手術(shù)重建髖部功能，促進(jìn)患者早日下地，減少并發(fā)癥。然而，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，7%～15%的患者表達(dá)對(duì)手術(shù)的不滿意[6]，其主要原因在于術(shù)后疼痛限制了患者恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的信心和行為。此外，一項(xiàng)對(duì)移位性髖部骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，13%的患者在手術(shù)后一年內(nèi)均出現(xiàn)中度至重度持續(xù)性疼痛[7]，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。Atefeh等[8]在對(duì)1441例髖部骨折后行關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，726例患者中有80例(11.0%)報(bào)告中度至重度疼痛，其中患者中位年齡79歲。這些研究表明，老年髖部骨折術(shù)后患者出現(xiàn)慢性疼痛的現(xiàn)象較為普遍，可能與患者年齡、性別、手術(shù)方式的選擇等因素有關(guān)。探討其危險(xiǎn)因素及護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)是非常必要的。

2 術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素

2.1 基礎(chǔ)因素個(gè)體對(duì)疼痛的耐受力與患者基礎(chǔ)因素有很大關(guān)聯(lián)，包括患者年齡、性別、身體健康狀況等。董曉莉等[9]通過對(duì)115例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后夜間疼痛與其年齡增長(zhǎng)及患有糖尿病有相關(guān)性，年齡大于55歲的患者疼痛更加顯著，該研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛的發(fā)生在性別上還存在差異，男性主訴疼痛占63.5%，而女性占36.5%。此外，患者術(shù)后疼痛的產(chǎn)生或術(shù)后疼痛的嚴(yán)重程度與患者術(shù)前其他基礎(chǔ)病或長(zhǎng)期的慢性疼痛有關(guān)[10]。一項(xiàng)基于22963例患者的大型注冊(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)顯示，在數(shù)值評(píng)分量表(NRS)上，與沒有慢性疼痛的患者相比，既往有慢性疼痛的患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度更高[11]?；A(chǔ)因素參與疾病的全過程，是決定療效的關(guān)鍵因素之一，臨床中應(yīng)重視基礎(chǔ)因素與疾病的聯(lián)系，從而提高臨床療效。

2.2 心理因素慢性疼痛可以被認(rèn)為是一種復(fù)雜的感覺和情感體驗(yàn)，存在個(gè)體差異，主要取決于疼痛的語境和含義以及人的心理狀態(tài)[12]。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)認(rèn)為疼痛是一種與實(shí)際或潛在損害有關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。由此可見，心理因素在慢性疼痛中的重要性[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，骨折術(shù)后疼痛會(huì)隨著時(shí)間的增長(zhǎng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，同時(shí)心理彈性與機(jī)體感知疼痛成正比，積極的情緒會(huì)使疼痛隨時(shí)間較快下降，相反，消極情緒會(huì)使疼痛隨時(shí)間下降得慢。因此，骨折術(shù)后患者的心理狀態(tài)決定了患者對(duì)疼痛的耐受程度[14]。此外研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的疼痛與心理或情緒管理共同被大腦前扣帶皮質(zhì)調(diào)控，疼痛變化與心理變化存在相互影響相互調(diào)節(jié)的關(guān)系。負(fù)面心理往往負(fù)反饋調(diào)控疼痛管理中樞，引起相關(guān)部位的疼痛或使疼痛加重，相反，良性心理變化會(huì)使疼痛減輕或消除[15]。老年患者在骨折后無論身體還是心理均受到重大創(chuàng)傷，焦慮、恐懼等心理將疼痛擴(kuò)大化，同時(shí)身體疼痛也將加重負(fù)面情緒，形成惡性循環(huán)，從而促進(jìn)慢性疼痛的發(fā)展。

2.3 手術(shù)因素髖部骨折術(shù)后疼痛是臨床中普遍存在的癥狀，產(chǎn)生疼痛的原因有很多，包括固定失敗、內(nèi)固定不穩(wěn)定等，其中手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)的軟組織損傷被認(rèn)為是主要原因，磁共振成像研究表明THA術(shù)后殘留疼痛和髖關(guān)節(jié)軟組織損傷之間存在關(guān)聯(lián)[16]。在髖部骨折手術(shù)過程中多伴隨神經(jīng)、組織損傷，在術(shù)中及術(shù)后機(jī)體啟動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生大量炎癥因子，致使炎癥因子與抗炎因子之間的偶聯(lián)平衡被打破，反饋調(diào)節(jié)應(yīng)激系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的分泌，形成惡性循環(huán)，加重疼痛[17]。此外，炎性因子可作用于海馬組織，促進(jìn)抗利尿激素、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放, 引起血管平滑肌收縮，導(dǎo)致局部低灌注，組織缺血低氧，進(jìn)而生成炎性因子, 增加患者術(shù)后疼痛[18]。因此，術(shù)后疼痛的產(chǎn)生與手術(shù)存在密不可分的關(guān)聯(lián)。

3 術(shù)后慢性疼痛的治療與護(hù)理

3.1 藥物治療臨床醫(yī)生通常使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和阿片類藥物來控制術(shù)后疼痛。在WHO制定的疼痛三階梯療法中將這兩類藥物的使用作出規(guī)范，但單一的藥物鎮(zhèn)痛模式，仍不能滿足患者需求，使得急性疼痛控制不佳轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?。因此，多模式藥物?zhèn)痛對(duì)現(xiàn)階段慢性疼痛的管理具有重要意義。多模式藥物鎮(zhèn)痛主要依賴作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片類藥物、抑制介導(dǎo)外周疼痛的局麻藥物和NSAIDs類藥物，利用不同藥物的作用機(jī)制及相互之間的協(xié)同作用，減少用藥總量，從而減輕藥物引起的不良反應(yīng)[19]。李萍等[20]通過探討常規(guī)鎮(zhèn)痛模式和多模式鎮(zhèn)痛的療效差異，將80例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者隨機(jī)分為兩組，研究結(jié)果表明多模式鎮(zhèn)痛對(duì)改善術(shù)后疼痛的程度顯著優(yōu)于常規(guī)鎮(zhèn)痛。楊蓉蓉等[21]通過對(duì)116例髖部骨折患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分、不良反應(yīng)、術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為應(yīng)用多模式藥物鎮(zhèn)痛方案可顯著緩解老年髖部骨折術(shù)后疼痛，并且有利于術(shù)后鍛煉及康復(fù)。此外，ERAS聯(lián)合多模式藥物鎮(zhèn)痛更加有利于患者疼痛的緩解及術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者[22]通過對(duì)72例老年髖部骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，基于ERAS的多模式鎮(zhèn)痛可顯著緩解老年髖部骨折患者的疼痛，同時(shí)可使患者盡早下床活動(dòng)，從而減少并發(fā)癥。多模式藥物鎮(zhèn)痛療效突出，現(xiàn)已得到臨床工作者的廣泛認(rèn)可。

3.2 物理治療物理治療在術(shù)后疼痛的管理上也是有顯著療效的。一項(xiàng)研究表明[23]，物理治療可能對(duì)包括疼痛、生活質(zhì)量、身體功能和抑郁在內(nèi)的一系列結(jié)果產(chǎn)生積極影響。目前，臨床中常用的物理治療有電療法、光療法、沖擊波波療法等，均對(duì)術(shù)后疼痛的緩解起到重要作用。黃琳等[24]將60例骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上予以低頻脈沖電療，治療后評(píng)估患者疼痛情況發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS評(píng)分及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，表明低頻脈沖電療可顯著降低患者骨折術(shù)后疼痛，縮短患者住院時(shí)間。有學(xué)者[25]將60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上予以發(fā)散式體外沖擊波治療，通過評(píng)價(jià)治療后VAS評(píng)分及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分發(fā)現(xiàn)，與單一康復(fù)鍛煉比較，康復(fù)鍛煉聯(lián)合發(fā)散式體外沖擊波治療能更好的緩解術(shù)后慢性疼痛，促進(jìn)患者功能康復(fù)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，音樂療法對(duì)術(shù)后慢性疼痛也有顯著效果。一項(xiàng)關(guān)于音樂療法對(duì)骨折術(shù)后患者疼痛影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)[26]，音樂療法能有效降低骨折術(shù)后患者的疼痛疼痛及焦慮評(píng)分，而且安全性可靠。但音樂療法的具體作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步探討研究。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)中醫(yī)適宜技術(shù)是一種簡(jiǎn)便效廉的中醫(yī)藥技術(shù)，包括中藥、針灸、艾灸、拔罐、刮痧、穴位貼敷、耳穴壓丸等多項(xiàng)技術(shù)種類，具有活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)等功效，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。顧柳華等[27]對(duì)160例老年髖部骨折術(shù)后患者分別予以常規(guī)護(hù)理和中醫(yī)適宜技術(shù)(腕踝針、耳穴壓丸、穴位貼敷)進(jìn)行干預(yù)，通過觀察患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評(píng)分，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)適宜技術(shù)可有效緩解老年髖部骨折術(shù)后的疼痛癥狀，并有利于患者術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，有學(xué)者[28]對(duì)60例老年髖部骨折患者應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)針刺療法可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度，并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)適宜技術(shù)具有明確的長(zhǎng)期療效。在臨床中，往往將兩種或多種中醫(yī)適宜技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用，療效更為顯著[29]。中醫(yī)適宜技術(shù)具有副作用小、不良反應(yīng)少、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中療效也較為顯著，值得推廣應(yīng)用。

3.4 心理護(hù)理心理社會(huì)因素是引起或加重患者術(shù)后疼痛的主要原因之一[30]，Liu等[31]報(bào)道，當(dāng)家庭護(hù)理人員的心理健康狀況較差時(shí)，患者術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的功能康復(fù)可能達(dá)到較差的結(jié)果。因此，心理護(hù)理對(duì)髖部骨折術(shù)后患者的康復(fù)尤為重要。在圍手術(shù)期和術(shù)后全程進(jìn)行心理護(hù)理，可以改善患者的疼痛感知。有學(xué)者[32]將136例老年骨折術(shù)后患者分為常規(guī)護(hù)理組和心理護(hù)理組，通過干預(yù)后發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理組焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理組，且VAS評(píng)分也顯著低于常規(guī)治療組，表明老年骨折術(shù)后通過心理護(hù)理可改善患者在骨折治療過程中焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，并有效緩解術(shù)后疼痛，有利于康復(fù)鍛煉。錢孟林[33]對(duì)80例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以疼痛和心理護(hù)理，干預(yù)30 d后發(fā)現(xiàn)，觀察組焦慮、抑郁、疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明心理及疼痛護(hù)理可有效緩解老年股骨頸骨折患者術(shù)后疼痛，顯著提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，心理護(hù)理對(duì)醫(yī)護(hù)人員也有較高的要求[34]。因此，加強(qiáng)心理護(hù)理實(shí)施者心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，對(duì)提高心理護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。

4 小結(jié)與展望

老年髖部骨折術(shù)后慢性疼痛是一個(gè)普遍存在的臨床問題，嚴(yán)重影響老年患者的身心健康及生活質(zhì)量。目前已針對(duì)術(shù)后疼痛的病因已開展了多項(xiàng)研究，制定出藥物治療、物理治療、中醫(yī)適宜技術(shù)、心理治療等多種方案，雖然這些治療方案在臨床中均具有一定臨床效果，但尚未形成一個(gè)規(guī)范化、流程化的階梯治療模式，未能實(shí)現(xiàn)其臨床價(jià)值最大化。筆者認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要問題還在于慢性疼痛的階梯管理模式需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入更多的治療元素，如中醫(yī)適宜技術(shù)、心理療法等，同時(shí)階梯管理模式的時(shí)間應(yīng)大于患者慢性疼痛的時(shí)間，從而貫穿圍術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過程。相信隨著循證醫(yī)學(xué)及信息化醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這一問題將很快得到解決，切實(shí)降低老年髖部骨折術(shù)后患者慢性疼痛的發(fā)生率，加速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。