歐璋亞，伍麗萍，黃仁剛，徐開(kāi)菊△，王蜀強(qiáng)

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.全科醫(yī)學(xué)科 b.感染科 四川 成都 610072)

患者,女,67歲,因“間斷發(fā)熱1+月”于2021年8月31日收治入院。入院前1+月,患者出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫為38.6 ℃,伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、乏力,伴惡心、嘔吐,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):10.06×109/L,中性粒細(xì)胞比率(NEUT%):80.0%，血紅蛋白(HGB):111 g/L,C反應(yīng)蛋白(CRP):68.73 mg/L。胸部CT提示∶主動(dòng)脈瓣膜換術(shù)后,心包少量積液,心臟各房室未見(jiàn)增大。給予“布洛芬”后體溫降至正常,第二天中午患者感畏寒、寒戰(zhàn)隨后體溫再次升高,為40.5 ℃,伴大汗淋漓、乏力、惡心、嘔吐,轉(zhuǎn)入感染科住院治療,查紅細(xì)胞沉降率(ESR)：98 mm/h,降鈣素原(PCT)：5.07 ng/ml,血培養(yǎng)陰性,心臟彩超未見(jiàn)贅生物。給予“哌拉西林他唑巴坦1.5 g 靜滴 q8h×7 d”抗感染治療,體溫降至正常后未再發(fā)熱,復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):8.93×109/L，中性粒細(xì)胞比例(NEUT%):66.8%，血紅蛋白(HGB):98 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP):26.05 mg/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR):64 mm/h。2021年7月30日患者好轉(zhuǎn)出院。2021年8月6日夜間11點(diǎn)感畏寒、寒戰(zhàn),體溫38 ℃,服用“布洛芬”體溫降至正常,體溫正常3天后再次畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃,再次當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：5.02×109/L，中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)：72.1%，血紅蛋白(HGB):111 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP):168.12 mg/L；降鈣素原(PCT): 4.77 ng/ml；胃鏡：①胃體黏膜下隆起;②慢性非萎縮性胃炎。胸腹部CT提示：主動(dòng)脈瓣術(shù)后改變。未行心臟彩超檢查。給予“頭孢噻肟鈉2 g 靜脈滴注 q8h聯(lián)合甲硝唑0.5 g 靜脈滴注 q8h×10天”抗感染治療,體溫正常,復(fù)查血常規(guī)、生化、CRP、PCT正常,患者于2021年8月19日好轉(zhuǎn)出院。出院5天后患者夜間開(kāi)始發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38～39 ℃。2021年8月31日患者于我院門(mén)診以“發(fā)熱待查”收入院。入院后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞比率(NEUT%):67.7%，血紅蛋白(HGB):72g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP):73.30 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR):78 mm/h；降鈣素原(PCT):4.9 ng/ml，給予“哌拉西林他唑巴坦4.5 g ivgtt q8h”抗感染治療。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣人工生物瓣置換術(shù)后；右房?jī)?nèi)占位,考慮贅生物可能性大(23 mm×12 mm)；血培養(yǎng)：甲型副傷寒沙門(mén)菌血清型，頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦鈉、美羅培南敏感。因患者仍畏寒、發(fā)熱,更換抗生素為美羅培南1g 靜脈滴注 q8h抗感染,2天后體溫好轉(zhuǎn),體溫波動(dòng)在36～38.5 ℃,2021年9月30日開(kāi)始體溫正常。復(fù)查心臟彩超：右房?jī)?nèi)活動(dòng)性低弱回聲團(tuán),考慮贅生物形成(17 mm×5 mm)?；颊哔樕锟s小,體溫正常,抗生素調(diào)整為“頭孢曲松2g 靜滴 qd”抗感染。經(jīng)食道彩超：主動(dòng)脈瓣人工生物瓣置換術(shù)后,主動(dòng)脈瓣人工生物瓣重度狹窄；各瓣膜未見(jiàn)贅確切生物?；颊哌B續(xù)28天體溫正常,血培養(yǎng)均陰性,于2021年10月27日病情好轉(zhuǎn)出院。

討論傷寒沙門(mén)氏菌屬于腸桿菌科,是一種具有鞭毛的革蘭陰性桿菌。傷寒型沙門(mén)菌又包括傷寒沙門(mén)菌和副傷寒沙門(mén)菌,主要經(jīng)污染的食物和水源傳播,可引起腹瀉癥狀相對(duì)輕微的全身性疾病。非傷寒型沙門(mén)菌包括腸炎沙門(mén)菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、湯卜遜沙門(mén)菌和豬霍亂沙門(mén)菌等。沙門(mén)菌引起的腸道感染大多可自愈。但是有10%的患者會(huì)出現(xiàn)短暫的菌血癥,從而出現(xiàn)引起全身其他臟器的感染的機(jī)會(huì)[1]。其中，感染性心內(nèi)膜炎是致病菌經(jīng)血流定植于心內(nèi)膜所致的罕見(jiàn)的嚴(yán)重感染疾病。

本例因發(fā)熱就診,院外心臟彩超未查見(jiàn)贅生物、血培養(yǎng)陰性,兩次給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院,后以“發(fā)熱待診”于我院就診,3次血培養(yǎng)均為甲型副傷寒沙門(mén)菌,結(jié)合食道彩超,感染性心內(nèi)膜炎診斷明確。入院后經(jīng)驗(yàn)性予以哌拉西林他唑巴坦治療,但病情控制不佳,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇美羅培南、頭孢曲松體溫正常。經(jīng)治療8周,患者心臟贅生物消失,體溫持續(xù)正常，治愈出院。患者于院外就診時(shí)抗感染有效,但反復(fù)發(fā)熱和抗感染療程不足有關(guān)?；颊叻磸?fù)發(fā)熱,抗生素有效時(shí)，對(duì)于有心臟瓣膜手術(shù)史的患者,需高度警惕感染性心內(nèi)膜炎,應(yīng)當(dāng)行經(jīng)食道心臟超聲檢查明確有無(wú)心內(nèi)膜炎。

心臟病、先天性心血管畸形是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的重要基礎(chǔ)[2],患者以發(fā)熱為主要癥狀,多呈弛張熱型,可聞及心臟收縮期雜音,再結(jié)合血培養(yǎng)及心臟彩超,臨床診斷為“傷寒感染性心內(nèi)膜炎”,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素。目前喹諾酮類(lèi)(如環(huán)丙沙星)和三代頭孢類(lèi)(如頭孢曲松)抗生素已經(jīng)逐漸替代氯霉素、鏈霉素等,成為傷寒沙門(mén)菌感染性心內(nèi)膜炎的首選抗生素[3]。傷寒桿菌引起的心內(nèi)膜炎病死率高,臨床一般以β內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基醣苷類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用加強(qiáng)抗感染。根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[3]，傷寒沙門(mén)菌對(duì)頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)敏感。此例傷寒菌感染性心內(nèi)膜炎患者,選用美羅培南抗感染,病情好轉(zhuǎn)換用頭孢曲松治療,體溫恢復(fù)至正常,復(fù)查心臟彩超結(jié)果提示贅生物消失,治療有效。

綜上,作為一種發(fā)病率很低的疾病,傷寒感染性心內(nèi)膜炎有其特有的疾病特征：①對(duì)合并心臟瓣膜疾病或心臟人工瓣膜置換后出現(xiàn)高熱(尤其是弛張熱)的患者，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行血培養(yǎng)；仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，完善經(jīng)食道心臟彩超，在應(yīng)用常規(guī)抗生素?zé)o效時(shí)，應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能；②使用頭孢、喹諾酮類(lèi)較多，藥敏試驗(yàn)敏感，可作為經(jīng)驗(yàn)性選擇用藥，治療效果較好。③患者贅生物較大,外周血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)高,治療中需要家屬充分溝通,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、炎癥指標(biāo)、心臟超聲等；病情變化時(shí)及時(shí)考慮外科手術(shù)治療。