韓 壯，張勝華，徐 敏，王華寧

(云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500)

慢性萎縮性胃炎(chronic aatrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮遭受反復損害，導致固有腺體減少，伴或不伴腸化生和(或)假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。臨床多表現(xiàn)為上腹痛疼痛不適、口苦、惡心等癥，CAG內鏡檢查確診率較高，約占所有檢查者的17.7%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，幽門螺桿菌感染是其主要致病因素；此外，大量飲酒、吸煙或長期使用非甾體類抗炎藥等亦是其發(fā)病的重要因素。西醫(yī)以對癥治療為主，無特殊用藥，故療效不佳。

中醫(yī)依據CAG所表現(xiàn)的臨床癥狀，將其歸屬于“胃痞”、“胃絡痛”等范疇[2]。研究表明，在早期配合使用中醫(yī)中藥治療的慢性胃炎患者中，其轉變?yōu)镃AG的幾率明顯降低[3]。中醫(yī)素有“久病入絡、久病夾瘀”的觀點，在諸多患者的病變過程中，常?？梢钥吹窖鲎C的臨床表現(xiàn)[4]。龍祖宏教授，全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)、云南中醫(yī)藥大學終身教授，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。龍老從事中醫(yī)脾胃病診療工作50余年，其臨床經驗豐富，用藥平和、精煉，對治療慢性萎縮性胃炎等在內的諸多消化系統(tǒng)疾病頗有心得。龍祖宏教授認為，瘀血貫穿于CAG發(fā)病始終，其運用活血化瘀法治療CAG療效明顯[5]，現(xiàn)介紹如下。

1 以“瘀”鉆探病機

《素問·舉痛論》云：“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛”；《金匱要略》曰：“腹不滿，其人言我滿，為有血瘀也”；《脾胃論》云：“脾胃不足，皆為血病”；《醫(yī)林改錯》曰：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀”，故歷代醫(yī)家對胃病日久之證，多從血瘀論治?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病氣結在經，久病則血傷入絡”，CAG的形成是由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來的，中醫(yī)認為這是一個由氣及血，由經及絡的轉變過程[4]。

龍祖宏教授認為，胃絡瘀阻是CAG發(fā)生的重要病機，邪氣郁久成瘀，多與外感六淫、七情失和、飲食內傷、勞欲久病相關。龍老指出，外寒侵襲或過食寒涼，均可傷及中陽，陽虛則無以溫煦，寒凝則成瘀；嗜食辛辣，致體內燥熱偏盛，熱灼血液，使血液黏稠而成瘀；痰濕阻滯氣機，氣滯不行也可成瘀；久病重病，脾胃受損，運化失司，陰血虧虛，久則成瘀；此外，外傷亦可致瘀。龍老指出，瘀血的病理變化貫穿CAG的發(fā)病始終，瘀血既是病理產物，又是致病因素，若瘀血不去，則體內新血難以生成，最終導致惡性循環(huán)[5]。

2 辨證治“瘀”

單純的CAG患者以胃脘部針刺樣疼痛多見，痛處固定拒按，舌質多暗或暗淡，脈象多澀或細澀[2]。龍祖宏教授臨證時，常見患者兼雜他癥，表現(xiàn)為虛實夾雜之證，故龍老以活血化瘀為治療總綱，依據瘀血兼病的特點適當加以相應治法。虛者，龍老常施以補氣、溫陽、滋陰之法；實者，常施以行氣、祛痰、清熱之法[5]。龍老指出，在以化瘀為主的情況下，治療其兼癥亦為重要。

2.1 氣虛血瘀 脾胃乃氣血化生之源，五臟六腑皆有賴于脾胃之氣所養(yǎng)。《讀醫(yī)隨筆》云：“氣虛不足以推血，則必有血瘀”。脾胃氣虛，中焦運化失職，則氣推血運能力減弱。龍祖宏教授認為，瘀血既是氣虛之結果，亦為氣虛之緣由。瘀血阻于中焦，加重脾胃升降失常，日久則敗傷脾胃；瘀血不清，影響體內新血化生，臟腑無營血以潤，則脾胃亦虛矣。龍老指出，氣虛血瘀者，多見胃脘部隱痛不適，常伴有氣短乏力、納呆便溏等癥，舌多暗，苔多白。治療上，龍老以補氣健脾、祛瘀止痛為法，常選用四君子湯或參苓白術散合丹參飲加減。若氣虛甚者，龍老常加用黃芪，以補脾胃之氣。

2.2 陽虛血瘀 “氣虛則陽虛”。龍祖宏教授認為，陽虛血瘀者，多因脾胃氣虛失治、誤治，或飲食不節(jié)，嗜食寒涼，致中焦陽氣受損，陽虛無以溫煦，加重體內血瘀情況而發(fā)病。因此，龍老常將陽虛血瘀之人稱為“重傷氣而致瘀者”。龍老指出，陽虛血瘀者，多表現(xiàn)為胃脘部疼痛不舒，喜溫熱，遇寒加重，多伴見大便稀溏、四肢冰涼等癥，舌多淡胖，有瘀點，脈多沉遲而澀。治療上，龍老以溫陽健脾、化瘀止痛為法，常選用黃芪建中湯或理中丸合丹參飲加減。若寒盛者，龍老常加用烏藥、蓽茇、小茴香等，以溫中散寒止痛。

2.3 陰虛血瘀 《醫(yī)學正傳》云：“喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，……故胃脘疼痛”。龍祖宏教授認為，辛辣炙煿之物，最易耗傷胃液，胃屬陽明燥土，易從陽化熱，胃液傷，則土陽失于制約，胃絡失于濡養(yǎng)，日久煎灼成瘀。龍老指出，陰虛血瘀者，多見胃脘部灼熱隱痛，常伴有口干咽燥、五心煩熱、大便秘結等癥，舌質多紅少津，脈象多細弱。治療上，龍老以養(yǎng)血活血、滋陰增液為法，常選用一貫煎或益胃湯合失笑散加減。若陰虧明顯者，龍老常加用蘆根、石斛、知母等，以滋養(yǎng)胃陰；若虛熱明顯者，常加用黃連、梔子、石膏等，以清瀉胃中虛火。龍老指出，滋陰藥多味甘滋膩，用量過大則中焦易生濕膩，須謹察患者陰虛之象，斟酌用之。

2.4 氣滯血瘀 《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛”。肝主疏泄，可助脾升胃降，若肝氣不疏，則可橫逆犯胃，影響中焦氣機通暢?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，氣血二者相連相生，氣行則血行，氣不行則血瘀。龍祖宏教授認為，胃病者，初在氣也，久在血也；氣郁日久，瘀血內生，脈道閉阻，胃絡不通則痛。龍老指出，氣滯血瘀者，多表現(xiàn)為胃脘部刺痛或脹痛不適，痛及兩肋，情志不遂時可加重，舌質多暗或暗淡，脈象多細澀或弦細。治療上，龍老以活血化瘀、行氣止痛為法，常選用金鈴子散合失笑散加減。若氣郁痛甚者，龍老常加用香附、佛手、香櫞等，以疏肝行氣止痛；氣郁化熱者，常加用郁金、黃連等，以疏泄肝胃郁熱。

2.5 痰凝血瘀 《臨證指南醫(yī)案》曰：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”。龍祖宏教授認為，痰凝而致瘀者，多在虛的基礎上演變而來，脾胃運化失職，而致痰濕內生，痰濕之邪困于中焦，阻滯脾胃之氣升降，氣血運行不暢，日久而為瘀。龍老指出，痰凝血瘀者，多見胃脘部滿悶不適，拒按，常伴有納呆、嘔惡等癥，舌多暗淡，苔多白膩。治療上，龍老以燥濕化痰、活血化瘀為法，常選用二陳湯合丹參飲加減。痰濕內蘊，郁久化熱者，常伴有口臭口苦等癥，舌多紅，苔多膩黃，龍老以清熱化痰、活血化瘀為法，常選用黃連溫膽湯和丹參飲加減。若濕重者，龍老常加用藿香、佩蘭等，以芳香化濕；痰重者，常加用天南星、白芥子等，以燥濕化痰；熱重者，則常加用黃芩、梔子等，以清熱燥濕。

2.6 熱盛血瘀 《黃帝內經》曰：“諸脹腹大，皆屬于熱”。龍祖宏教授認為，邪氣至胃，易從陽化火，火灼胃絡，煉津則為瘀。龍老指出，熱盛血瘀者，多見胃脘部灼熱痛，常伴有口干苦、大便干結、小便短赤等癥，舌多鮮紅，苔多黃，脈多數(shù)或弦數(shù)。治療上，龍老以清熱瀉火、化瘀止痛為法，常選用犀角地黃湯加減。若熱重者，龍老常加用黃連、黃柏、梔子、知母等，以清熱瀉火。此外，龍祖宏教授認為，諸氣滯、痰濕之類，無熱者難成酸；反酸者，皆因肝木不疏，郁久化熱，橫逆犯胃，胃濁不降所致，故龍老將反酸、燒心等癥，按熱盛血瘀來治。

3 “因人、因時、因地”選藥

現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀類中藥可加快組織局部血液流通，改善微循環(huán)，促進細胞的新陳代謝，助使黏膜細胞得到充足的血液供應[6]。“初病在氣在經，久病入血入絡”，龍祖宏教授指出，化瘀類藥物的使用須“因人、因時、因地”，根據患者病情的進展適當加以調整[7]。龍老常將丹參、桃仁、川芎、紅花、益母草等化瘀力量偏于柔和的藥物，用于治療胃病尚在初期，體內血瘀癥狀較輕的患者中。龍老指出，此類藥物藥性溫和，副作用小，可以長期用于CAG患者的日常調養(yǎng)中。若失治誤治，血瘀進一步加重，龍老則選用化瘀力量較強的一類藥物，如三棱、莪術、姜黃、延胡索等。龍老認為，此類藥物既可活血化瘀，又能針對患者病情反復而出現(xiàn)的疼痛問題加以解決。胃病日久，瘀血內以成癥，非血肉有情之品不行時，龍老則會酌情選用水蛭、虻蟲、土鱉蟲、九香蟲等。龍老指出，此類藥物藥效猛烈，易耗體內陰血，必須嚴格控制用量。此外，由于氣血之間關系密切，龍老在使用活血化瘀藥時，常配伍運用理氣之品，以增強活血散瘀之力。對于久病體虛，瘀血入絡，癥見虛實夾雜者，龍老則提倡適當減少化瘀藥用量，并配以相應補益藥，力求標本兼治，做到化瘀而不傷正。同時，對于婦女月經過多或孕婦，龍老則慎用或不用[8]。

4 典型病案

王某某，女，43歲，大學老師，因“胃痛10年余，加重1周”，于2020年12月7日前來就診?；颊?0年來胃痛反復發(fā)作，2015年曾行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，故未予重視，胃痛嚴重時服用“泮托拉唑腸溶膠囊、胃痛顆粒、柴胡疏肝止痛顆?！钡人幬镏委煟Y狀時輕時重。1周前，患者與學生發(fā)生爭吵后，夜間胃痛發(fā)作，痛如針刺，無嘔吐、腹瀉等癥，自行服用“泮托拉唑腸溶膠囊”后胃痛稍緩解，為進一步治療遂來就診?，F(xiàn)癥見：胃脘疼痛如針刺，拒按，進食后加重，伴胸脅脹悶、呃逆噯氣，無口干苦、反酸等癥，納眠差，大便稍稀，1-2次/d，小便正常，性情焦慮抑郁。查體：腹軟，未觸及腫物，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及。行胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎；病理診斷示：(胃體)慢性萎縮性胃炎，腸化(++)、萎縮(++)。舌暗淡，苔白膩，脈細澀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痛——脾虛兼氣滯血瘀證。治法：健脾行氣、化瘀止痛。方藥：健脾行氣祛瘀湯加減(黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炒川楝子10 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，炙延胡索15 g，醋五靈脂5 g，川芎10 g，蒲黃15 g，雞內金15 g，甘草5 g)。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

二診：2020年12月18日復診，患者訴：服上方后胃痛大減，胃痛只在進食后出現(xiàn)，停藥3 d后胃痛又作，仍感胸脅脹悶、呃逆噯氣，納眠差，大便稍稀，日2次。舌暗淡，苔白膩，脈細澀。

患者服上方后胃痛大減，停藥后胃痛又作，此瘀血未清，故效不更方。10劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

三診：2021年1月4日復診，患者訴：胃痛已無，胸脅脹悶有所減輕，呃逆噯氣發(fā)作頻率減少，納眠差改善，大便正常。舌淡，苔白，脈沉細。

患者服藥后胃痛全無、舌淡脈沉，此瘀血以清；仍感胸脅脹悶、納眠差，為肝郁、脾虛仍存。故守上方，去炙延胡索、醋五靈脂，以防久用傷正；炒川楝子用量減少至5 g，以防過用苦寒而敗傷脾胃；黨參用量增加至30 g，以補脾胃之氣；加用丹參15 g，以清余邪，防瘀血再生；加用仙鶴草30 g，黃芪15 g，以扶養(yǎng)正氣；15劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

后患者陸續(xù)復診，龍祖宏教授以上方為基礎，依據患者所存兼癥，只稍作調藥，仍以丹參、蒲黃、川芎等柔和之藥，緩作消瘀。間斷服藥6個月后，患者胃痛一直未發(fā)，2021年6月4日患者復查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

按：患者胃病10余年，未予重視，脾胃受損，久而失治，運化不利，而生氣滯、瘀血等癥。患者與他人發(fā)生爭吵后，郁怒傷肝，肝氣不疏，進而更加影響脾胃功能，致中焦之氣不暢，加速瘀血內生。龍祖宏教授以健脾行氣、化瘀止痛為法，選用健脾行氣祛瘀湯加減治療，脾虛、氣滯、血瘀三者兼顧，和而治之。健脾行氣祛瘀湯由四君子湯、金鈴子散和失笑散加減化裁而來，方中四君子(黨參、炒白術、茯苓、甘草)益氣健脾，補脾胃之虛；炒川楝子、陳皮、炒枳殼行肝脈之氣，行氣以止痛；炙延胡索、醋五靈脂活胃絡之血，化瘀以止痛；香附行氣中之血、血中之氣，調和諸氣藥、血藥；蒲黃、雞內金是龍老用于治療瘀血阻胃的常用藥對。二診時，患者胃痛大減，反證龍老辨證準確，停藥3 d后胃痛又發(fā)，提示患者體內瘀血未清，故效不更方，繼服10劑，以肅清瘀血。三診時，患者胃痛全無、舌淡脈沉，此瘀血以清；仍感胸脅脹悶、納眠差，為肝郁、脾虛仍存。故守上方，去炙延胡索、醋五靈脂，以防久用傷正；炒川楝子用量減少至5 g，以防過用苦寒而敗傷脾胃；黨參用量增加至30 g，以補脾胃之氣；加用丹參15 g，以清余邪，防瘀血再生；加用仙鶴草30 g，黃芪15 g，以扶養(yǎng)正氣。龍祖宏教授明辨病機，瘀血當祛則祛，見效即收，只留柔和之藥以作調養(yǎng)；祛邪之時亦不忘補虛，兼治他癥，正所謂“調整陰陽、扶正祛邪”，辨機準確，用藥精煉，故療效顯著。

5 小結

CAG是一種病情復雜、反復發(fā)作、易于惡變的慢性胃病，現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制尚未完全了解，故缺乏有效治療方法。中醫(yī)以整體為本，辨證論治，在CAG治療上取得不錯進展。名中醫(yī)龍祖宏教授以“久病入絡、久病夾瘀”思想為指導，緊抓“瘀血”病機，認為瘀血與CAG的發(fā)病關系密切，以活血化瘀為治療大法，并對不同的兼癥加以解決?！疤搫t補之，實則瀉之”，“補瀉同施，虛實相顧”，對脾胃氣虛而致瘀者，龍老注重補氣健脾；陽虛而致瘀者，注重溫補脾陽；陰虛而致瘀者，注重滋養(yǎng)胃陰；兼氣機阻滯，胸脅脹痛者，龍老予活血行氣、祛瘀止痛；兼痰濕凝聚，嘔惡痞滿者，予理氣活血、化痰祛濕；兼火熱內盛，燥熱心煩者，予清熱活血、化瘀止痛。在化瘀類藥物的選擇上，龍老“因人、因時、因地”制宜，用藥平和、精煉，故療效明顯。現(xiàn)整理龍祖宏教授治療CAG經驗如上，旨在更好的傳承名醫(yī)經驗，為廣大醫(yī)務工作者臨床治療提供思路。期待未來，中醫(yī)藥可以更好地應用于臨床，造福更多的患者。