靳敬偉 劉梅

慢性腎臟病(CKD)是由各種原因?qū)е碌哪I臟損傷或腎功能下降，其特點(diǎn)是發(fā)病率高和死亡率高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，約11%～17%的成年人患有程度不等的CKD，己成為不可忽視的全球性健康問題。CKD的治療除了控制原發(fā)病、消除疾病進(jìn)展危險(xiǎn)因素，更重要的是居家期間全程規(guī)范的自我管理[3]。積極的自我管理可以有效提高患者自我效能[4]。自我效能是個(gè)人自我管理態(tài)度及完成自我管理任務(wù)的能力[5,6]。醫(yī)院-社區(qū)-患者一體化護(hù)理模式(一體化模式)以社區(qū)服務(wù)中心護(hù)理人員為主導(dǎo)，三甲醫(yī)院護(hù)士為依托，對(duì)三級(jí)醫(yī)院出院居家患者給予連續(xù)、一體化照護(hù)，使患者居家期間能夠得到連續(xù)的健康指導(dǎo)，成功將院內(nèi)護(hù)理延續(xù)至患者家庭。本研究聯(lián)合社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士采用一體化模式，對(duì)我院腎內(nèi)科出院CKD患者進(jìn)行健康管理指導(dǎo)，提高了自我效能，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科2021年3～6月住院的CKD患者106例，其中男51例，女55例；用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組53 例和干預(yù)組，每組53 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)KDOQI臨床指南CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)未進(jìn)行腎臟替代治療；(3)常住住址：河北石家莊市高柱社區(qū)管轄范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重并發(fā)癥、認(rèn)知障礙。入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組：運(yùn)用出院后傳統(tǒng)健康管理模式：出院14 d內(nèi)進(jìn)行1次電話回訪，第3個(gè)月、6個(gè)月到社區(qū)服務(wù)中心復(fù)診，社區(qū)護(hù)士評(píng)估患者，對(duì)健康問題進(jìn)行指導(dǎo)。干預(yù)組：傳統(tǒng)出院后健康管理方式+一體化模式，流程如下：(1)設(shè)計(jì)“腎內(nèi)科出院CKD患者護(hù)理評(píng)估表”。采用奧馬哈[8]分類系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，包括內(nèi)容：①姓名、性別、年齡、文化水平、婚姻、家庭常住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱等；②CKD患者居家健康需要；③現(xiàn)存的健康問題。(2)模式構(gòu)建與實(shí)施。①一體化模式內(nèi)涵：依托三甲醫(yī)院雄厚的護(hù)理專業(yè)力量，以社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士為主導(dǎo)，對(duì)出院居家CKD患者予以連續(xù)、科學(xué)的一體化的健康指導(dǎo)，使患者居家期間仍能得到連續(xù)性照護(hù)，治療效果及護(hù)理得以延續(xù)，自我效能得到提升。②成立一體化模式團(tuán)隊(duì)：腎內(nèi)科護(hù)士7名，其中主管護(hù)師 6名，副主任護(hù)師 1 名任組長(zhǎng)；社區(qū)護(hù)師 5 名，主管護(hù)師9名。團(tuán)隊(duì)組建微信群，成立“腎友交流群”。執(zhí)行路徑：組長(zhǎng)制訂《CKD患者居家健康管理計(jì)劃培訓(xùn)方案》并負(fù)責(zé)培訓(xùn)，醫(yī)院和社區(qū)團(tuán)隊(duì)成員共同參加，內(nèi)容包括CKD發(fā)生發(fā)展相關(guān)知識(shí)、飲食、用藥、情緒及自我管理等。培訓(xùn)結(jié)束后由組長(zhǎng)考核合格后方能上崗。③出院前準(zhǔn)備：由三甲醫(yī)院護(hù)士用“腎內(nèi)科出院CKD患者護(hù)理評(píng)估表”，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的評(píng)估并建立檔案，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及心理，甄選出現(xiàn)存的健康問題以及居家健康需求，邀請(qǐng)患者及家屬，一起制訂具有實(shí)操性的健康管理計(jì)劃。④出院當(dāng)天：醫(yī)院護(hù)士通過微信群將患者檔案、健康管理計(jì)劃推送至社區(qū)，社區(qū)護(hù)士接收后及時(shí)聯(lián)系患者，納入“腎友交流群”，1 周做家訪，重點(diǎn)溝通出院時(shí)制訂的健康管理計(jì)劃。社區(qū)護(hù)士督導(dǎo)健康管理計(jì)劃落實(shí)情況，對(duì)出現(xiàn)的偏差予以糾正。每個(gè)患者都配備一名社區(qū)主管護(hù)士，每周電話回訪1次，每月家庭隨訪1次，遇到問題及時(shí)與主管護(hù)士溝通， 主管護(hù)士每日17∶00～18∶00在微信群解答患者問題。三甲醫(yī)院護(hù)士對(duì)特殊疑難病例提供會(huì)診。團(tuán)隊(duì)成員每月開展一次碰面會(huì)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，社區(qū)護(hù)士匯報(bào)健康管理計(jì)劃執(zhí)行情況及遇到的新問題，組長(zhǎng)總結(jié)。同時(shí)根據(jù)社區(qū)護(hù)士需求進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。②運(yùn)作方式：家庭回訪、電話回訪以及微信平臺(tái)交流。CKD患者出院后第 3 、第 6 個(gè)月到社區(qū)服務(wù)中心復(fù)查，其主管護(hù)士除評(píng)估健康管理計(jì)劃執(zhí)行情況外，通過追蹤血生化指標(biāo)，以及癥狀評(píng)估、藥物管理及血壓監(jiān)測(cè)，向患者提供個(gè)性化的反饋。同時(shí)患者自我管理不良行為。見表1。

表1 腎內(nèi)科CKD出院患者健康問題及干預(yù)內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) (1)評(píng)價(jià)方法。分別于出院前、干預(yù)后 3個(gè)月、干預(yù)后 6 個(gè)月評(píng)價(jià)CKD患者自我效能。(2)調(diào)查工具。參考楊碧萍等[9]主編的《高血壓患者自我效能評(píng)價(jià)表》、自行編寫自我效能評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括4個(gè)方面：行為方式、生活方式、治療依從性、遵醫(yī)行為；每個(gè)問題分5個(gè)等級(jí)，分值 0～4 分，即全部不可以、經(jīng)常不可以、基本可以、經(jīng)?？梢浴⑼耆梢?，滿分 44 分，高水平≥31 分，中等水平 22～31 分，低水平<22 分。該量表 Cronbach’α 系數(shù)為 0.80。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 發(fā)放調(diào)查問卷106份并全部收回，2組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般情況比較 n=53，例

2.2 自我效能比較 2種模式均提升了患者的自我效能，但干預(yù)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)組在干預(yù)后第 3個(gè)月及6個(gè)月各項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后自我效能得分比較 n=53，分，

3 討論

CKD患者實(shí)施一體化模式的必要性和可行性。CKD患者常繼發(fā)于慢性疾病,如心血管系統(tǒng)疾病及糖尿病等，患者會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥[10,11]。由于患者住院時(shí)間較短，尚不能完全掌握CKD康復(fù)與護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，出院居家時(shí)間越長(zhǎng)，其遵醫(yī)行為、自我管理能力也逐漸下降，常因勞累、感染、不遵醫(yī)囑用藥以及水、電解質(zhì)紊亂等誘發(fā)因素而反復(fù)住院[12,13]，據(jù)報(bào)道，2012～2014年CKD患者30 d內(nèi)再入院率高達(dá)28%～31%[14]。本研究結(jié)果顯示，一體化模式將院內(nèi)護(hù)理及健康管理延伸到了家庭，提高了CKD患者自我管理能力。而良好的自我管理行為使患者在飲食、治療、遵醫(yī)行為的依從性更好，在疾病進(jìn)展時(shí)能早發(fā)現(xiàn)、早處理，避免再住院[15,16]。這與Yang等[17]的研究結(jié)果一致。

一體化模式可顯著提高CKD患者自我效能。本研究結(jié)果顯示，傳統(tǒng)健康管理模式和一體化模式都可提高 CKD患者的自我效能，但后者明顯優(yōu)于前者，究其原因,與下列因素相關(guān)：(1)社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士家訪發(fā)現(xiàn)患者的CKD知識(shí)欠缺，如對(duì)有關(guān)化驗(yàn)檢查片面理解，飲食管理不嚴(yán)格，缺乏系統(tǒng)的健康指導(dǎo)。社區(qū)護(hù)士依據(jù)出院時(shí)制訂的健康管理計(jì)劃，有針對(duì)性地提供了合理飲食及用藥、生活方式調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo)，自我管理行為提高，有研究表明，良好的自我管理行為既提升了自我效能[18,19]，又穩(wěn)定了血生化指標(biāo)，延緩了腎功能下降速度[20]。(2)一體化模式從一對(duì)一的出院評(píng)估—確定個(gè)性化健康管理方案—社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士督導(dǎo)—定時(shí)反饋，環(huán)環(huán)相扣，確?；颊呔蛹移陂g能得到連續(xù)、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)。三甲醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)服務(wù)中心護(hù)士相輔相成，三甲醫(yī)院護(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，確保預(yù)定目標(biāo)順利完成[21]。(3)飲食療法是CKD患者治療的重要環(huán)節(jié)，指南建議根據(jù)CKD的嚴(yán)重程度，調(diào)整蛋白質(zhì)、鹽、鉀、磷的攝入[22]。在出院患者需求中，91%的患者希望能夠獲得飲食指導(dǎo)，社區(qū)護(hù)士在第一次家訪中，將飲食管理列為重點(diǎn)難點(diǎn)，根據(jù)患者腎功能水平和需求制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃，手把手傳授低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的制作方法，并提供食譜，在微信答疑環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者上傳自己的食譜，交流選材技巧，護(hù)士最終點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)。飲食干預(yù)可延緩腎功能損害進(jìn)程，提升自我效能[23]。

一體化模式滿足了患者出院后對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)的需求，彌補(bǔ)了社區(qū)服務(wù)中心護(hù)理資源薄弱、三甲醫(yī)院護(hù)理資源緊張，無(wú)法滿足CKD患者出院居家后在飲食管理、康復(fù)、運(yùn)動(dòng)等方面的需求，體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、全面性、協(xié)作性，減少了患者疾病反復(fù)和再住院率。