陳文穎，吳 婷，朱 浩，顧 軍**

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院，江蘇省蘇州市立醫(yī)院1 超聲醫(yī)學科，2 神經(jīng)內(nèi)科，蘇州 215001)

近年來，腦血管病是我國成年人致死和致殘的首位病因，且發(fā)病率處于持續(xù)上升階段[1]，其中急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.9%～70.8%[2]，頸動脈內(nèi)易損斑塊引起的血栓栓塞占缺血性卒中的20%～30%[3]。因此，對斑塊易損性的研究已成為近年來腦卒中防治工作的熱點，越來越多的證據(jù)[4-5]表明，斑塊內(nèi)新生血管(intraplaque neovascularization,IPN)與斑塊易損性密切相關(guān)。頸動脈超聲(carotid ultrasonography,CU)檢查作為動脈粥樣硬化斑塊篩查的首選方法，可以觀測斑塊的形態(tài)學特征及血管內(nèi)血流動力學改變，初步評估斑塊的易損性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)檢查可以定量評估IPN 情況，為易損斑塊的篩查提供一種新方法[6-7]。

高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)具有無輻射性、軟組織成像清晰、可提供多種序列等優(yōu)勢，對于明確斑塊形態(tài)、分析斑塊內(nèi)成分都有較高的準確性，可作為頸動脈易損斑塊診斷的次金標準[8]。本文旨在通過對比頸動脈常規(guī)CU 及CEUS 技術(shù)評價頸動脈斑塊易損性的結(jié)果與HRMRI 的診斷符合率關(guān)系，探討頸動脈常規(guī)CU 及CEUS 技術(shù)對頸動脈斑塊易損性評估的診斷價值，以期早期識別頸動脈易損斑塊，為早期診療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11 月—2019 年7 月蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科因急性缺血性腦卒中收入院行CU 檢出頸動脈斑塊患者。共納入患者48 例，其中男32 例，女16 例，年齡52～79 歲，平均(63.4±8.5)歲。所有患者均簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準 (1)急性缺血性腦卒中的診斷標準：依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，或語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h 以上；④排除非血管性病因；⑤腦計算機斷層掃描(computed tomography,CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)排除腦出血。(2)斑塊大小：厚度≥2.5 mm[9]，長度≥10.0 mm。

1.1.2 排除標準 (1)頸動脈重度狹窄者(狹窄率≥70%)；(2)責任病灶位置高于第二頸椎；(3)出血性卒中；(4)CEUS 斑塊鈣化造成的陰影超過50%；(5)存在CEUS/MRI 檢查禁忌證；(6)合并冠心病、心肌梗死、心臟瓣膜病等嚴重心血管疾病。

1.2 檢查方法

1.2.1 CU 采用百勝Esaote MyLab Twice 超聲診斷儀，選擇線陣探頭LA523(頻率3～9 MHz)?；颊呷⊙雠P位，拉伸頸部，頭略偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部。頸部超聲檢查嚴格按照頭頸部血管超聲掃查指南[10]。首先在二維成像模式下從近心段至遠心段對血管進行橫切掃查，觀察有無粥樣硬化斑塊的存在。然后，調(diào)整探頭顯示血管縱切面，在縱切面上進一步對斑塊的位置、形態(tài)、大小(長×厚)、回聲、纖維帽完整性及血管狹窄程度進行評價，雙側(cè)頸部依次檢查。若患者血管存在多處斑塊，所有符合入選標準的斑塊均被入組。

CU 評估頸動脈斑塊易損分數(shù)標準：依據(jù)斑塊的形態(tài)[11]、回聲[12]、纖維帽完整性[13]、有無潰瘍[14]、血管狹窄程度[15]設(shè)定斑塊易損性的評分標準，斑塊形態(tài)規(guī)則為0 分，不規(guī)則為1 分；均質(zhì)高回聲斑塊為0 分，以高回聲為主斑塊計1 分，低回聲為主斑塊計2 分，均質(zhì)低回聲斑塊計3 分；斑塊表面纖維帽光滑完整為0 分，不光滑不完整為1 分；斑塊表面無潰瘍計0分，有潰瘍計1 分；斑塊造成血管管腔輕度狹窄計0分，中度狹窄計1 分，重度狹窄計2 分，造成管腔閉塞計3 分。易損分數(shù)＞4 分為易損斑塊，易損分數(shù)≤4分為穩(wěn)定斑塊[16]。

1.2.2 CEUS 采用百勝Esaote MyLab Twice 超聲診斷儀，選擇線陣探頭LA522。使用聲諾維超聲造影劑，取5 mL 生理鹽水注入造影劑粉末充分震蕩搖勻，采用團注法經(jīng)肘靜脈注射2.4 mL，隨后立即推注5 mL 生理鹽水。注入造影劑同時啟動計時器及圖像采集系統(tǒng)，保持探頭穩(wěn)定，連續(xù)觀察至造影劑完全廓清，存儲動態(tài)圖像。需要多次造影觀察者，兩次造影之間至少間隔15 min。CEUS 結(jié)束后在超聲造影圖像上，通過觀察斑塊內(nèi)是否存在移動的高回聲信號進行定性診斷，評估IPN 情況。將斑塊增強的程度分為0～2 級[17]：0 級，斑塊內(nèi)無增強；1 級，斑塊肩部出現(xiàn)輕度增強；2 級，斑塊中央或斑塊內(nèi)彌漫性增強。其中1、2 級定義為易損斑塊。所有超聲檢查及參數(shù)指標評價均由2 名有5 年以上血管超聲檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

1.2.3 HRMRI 采用SIEMENS 公司Magnetom Verio 3.0T MR 掃描儀，8 通道頭頸聯(lián)合線圈進行頸動脈掃描?；颊呷⊙雠P位，暴露頸部，囑患者在掃描過程中保持靜止并盡量減少吞咽動作。將專用線圈置于頸部兩側(cè)，在頸動脈分叉層面以及分叉上、下3 cm范圍內(nèi)進行掃查，成像序列包括：(1)“亮血序列”：橫軸面三維之間飛躍法(3D TOF)成像；(2)“黑血”序列：橫軸面雙反轉(zhuǎn)恢復快速自旋回波(turbo spin echo,TSE)序列以獲得頸動脈壁T1加權(quán)成像，橫軸面心電門控TSE 獲得T2加權(quán)成像。每位患者掃描時間約20 min。將MRI 上顯示出斑塊成分混雜，斑塊表面纖維帽連續(xù)性中斷、斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分超過斑塊整體40%容積、斑塊內(nèi)出血/破裂、斑塊內(nèi)見新生血管的頸動脈斑塊定義為易損斑塊[18]。

1.3 CU 與HRMRI 斑塊一致性的認定 以頸總動脈分叉點為定位標志。CU 縱切面上測量斑塊距頸總動脈分叉點的距離，橫切面上按照“八分法”進行定位，即前壁(腹側(cè))、后壁、內(nèi)側(cè)壁(氣管側(cè))、外側(cè)壁、前內(nèi)側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁、前外側(cè)壁、后外側(cè)壁。HRMRI 平掃確定斑塊的位置和角度，用MRI 層數(shù)×層厚度計算斑塊距頸總動脈分叉點距離[11]，角度確定橫切面斑塊位置。兩種檢查方法所測數(shù)據(jù)一致定位同一斑塊。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，行單因素方差分析及LSD-t 檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，兩者間比較采用χ2檢驗。CU、CEUS 與HRMRI評估易損斑塊一致性采用Kappa 檢驗(Kappa 值0.4～0.6為中等一致性，>0.6～0.8 為較好一致性，＞0.8 為最優(yōu)一致性)，以HRMRI 診斷結(jié)果為標準繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組斑塊基本信息 46 例入組患者共檢出符合納入標準的斑塊57 個，其中頸總動脈分叉處檢出數(shù)量最多，見表1。

表1 入組斑塊基本情況

2.2 診斷效能

2.2.1 CU、CEUS 及CU+CEUS 與HRMRI 對頸動脈易損斑塊一致性比較 CU、CEUS 及HRMRI 對頸動脈易損斑塊的評估結(jié)果見表2。CU 與HRMRI 診斷頸動脈易損斑塊一致性檢驗結(jié)果Kappa 值為0.416(P＜0.01)，表明兩種方法具有中度一致性。CEUS 與HRMRI 診斷頸動脈易損斑塊一致性檢驗結(jié)果Kappa值為0.620(P＜0.01)，說明CEUS 與HRMRI 在評估頸動脈易損斑塊方面具有較好一致性。3 種方法比較，CU 聯(lián)合CEUS 與HRMRI 評估頸動脈易損斑塊的一致性最好，Kappa 值為0.676(P＜0.01)。2.2.2 CU、CEUS 及CU+CEUS 對頸動脈粥樣硬化易損斑塊的評估價值 以HRMRI 診斷結(jié)果為標準，CU 與CEUS 對頸動脈易損斑塊診斷的敏感性和特異性分別為72.1%、78.6%與83.7%、85.7%。CU 聯(lián)合CEUS 評估頸動脈易損斑塊的敏感性和特異性分別為90.7%、78.6%。CU 聯(lián)合CEUS 診斷的ROC 曲線下面積為0.846(95%CI：71.0%～98.3%)大于CU 的0.753(95%CI：60.5%～90.1%)與CEUS 的0.811(95%CI：67.1%～95.2%)，見圖1。

表2 CU、CEUS 及CU＋CEUS 分別與HRMRI 對頸動脈易損斑塊的評估比較

圖1 CU、CEUS 及CU＋CEUS 3 種診斷方法的ROC 曲線

3 討論

我國腦卒中年輕化的趨勢明顯，40～60 歲的勞動力人群占近50%[19]，而且危險因素的控制率很低。易損斑塊作為缺血性腦卒中的主要危險因素之一，2020 年國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治專家委員會血管超聲專業(yè)委員會發(fā)布的《頭頸部血管超聲若干問題的專家共識(頸動脈部分)》[11]描述了易損斑塊的超聲特征性表現(xiàn)：(1)斑塊破裂或潰瘍型斑塊(斑塊表面纖維帽不連續(xù)，出現(xiàn)隨心律而搏動的特征或形成“火山口”征)；(2)大的脂質(zhì)核心或斑塊內(nèi)出血(呈低回聲或低至無回聲或無回聲)；(3)CEUS 或超微血管成像技術(shù)顯示動態(tài)移動的高回聲光點從外膜到斑塊內(nèi)，提示斑塊內(nèi)存在新生血管。

研究[20]表明，IPN 的形成是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的一個主要標志，而IPN 密度與斑塊的穩(wěn)定性更是密切相關(guān)，IPN 密度增高可促進易損斑塊的進展，甚至誘發(fā)斑塊破裂和出血，進而導致腦缺血性卒中。故如何通過檢測IPN 以達到早期識別易損斑塊的目的成為臨床醫(yī)師研究的熱點。近年來，隨著醫(yī)學影像技術(shù)的進步，多種影像學檢查方法應(yīng)用于易損斑塊的診斷研究。常規(guī)CU 可清晰地顯示血管壁及斑塊的整體結(jié)構(gòu)，可以很好地評價管腔內(nèi)血流動力學特征，并可對斑塊的回聲強度及均勻性進行描述，但常規(guī)CU 檢查并不能檢測到斑塊內(nèi)部IPN 的情況，無法對斑塊內(nèi)部的血流做進一步的評價。CEUS 彌補了常規(guī)CU 的不足，可以對IPN 進行實時定量評價，文獻[21]報道CEUS 還可以預測頸動脈斑塊患者腦卒中的發(fā)生。

常規(guī)CU 檢查結(jié)果顯示，入組48 例患者檢出符合標準的斑塊57 個，其中以頸總動脈分叉處檢出數(shù)量最高、斑塊厚度最厚，頸內(nèi)動脈起始段次之。所得斑塊位置的差異化分布與王虹[22]的研究結(jié)果一致，考慮是管腔內(nèi)不同區(qū)域血流剪切力存在差異導致。本研究中HRMRI 診斷易損斑塊43 個，穩(wěn)定斑塊14個，檢出率為75.4%(43/57)。依據(jù)陳蓓蕾等[23]的報道，HRMRI 對頸動脈易損斑塊的診斷與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的病理診斷結(jié)果具有極高的一致性(Kappa=0.942,P＜0.01)，可作為頸動脈易損斑塊診斷的次金標準。M.E.PORAMBO 等[24]研究表明，HRMRI 不僅能識別和量化頸動脈斑塊的特征，如富含脂質(zhì)的壞死核心、纖薄/破裂的纖維帽、IPN 情況及斑塊內(nèi)出血，在改善缺血性卒中的風險分層和頸動脈粥樣硬化疾病患者的治療優(yōu)化策略方面具有重要作用。大量研究[25]表明，HRMRI 在頸動脈斑塊的診斷和臨床治療方案的選擇與評估方面都具有重要意義。由此，考慮進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)指征及患者知情同意情況，本研究采用HRMRI 對頸動脈易損斑塊的診斷為標準，評估常規(guī)CU 及CEUS 技術(shù)對頸動脈易損斑塊的診斷價值。

Kappa 檢驗也稱一致性檢驗，可評價不同診斷方法或不同操作者間診斷的一致性。本研究中，常規(guī)CU 檢查診斷易損斑塊的敏感性為72.1%，CEUS 檢查診斷易損斑塊的敏感性為83.7%，二者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的敏感性為90.7%，結(jié)果表明CU 聯(lián)合CEUS 與HRMRI 對易損斑塊診斷一致性優(yōu)于兩種檢查方法單獨使用，且CU 與CEUS 聯(lián)合診斷的ROC 曲線下面積最大(0.846)，說明兩種方法聯(lián)合運用診斷效能最好。其中常規(guī)CU 的一致性略低于田小潔等[26]的研究結(jié)果(Kappa=0.642,P＜0.01)，分析原因可能為該研究入組患者為頸動脈中度狹窄患者，多數(shù)斑塊面積及體積均大于本研究入組斑塊，進而常規(guī)CU 診斷的準確率及敏感性都有所提高。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化斑塊的整體形態(tài)及內(nèi)部成分是評估易損斑塊的重要因素，常規(guī)CU 聯(lián)合CEUS 對于易損斑塊的識別與HRMRI 診斷結(jié)果具有良好的一致性，在臨床工作中能夠?qū)︻i動脈易損斑塊做到早期篩查、早期診斷，具有重要的臨床意義。