李 季，姚金含，于躍華，楊曉清

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南通 226001)

附件扭轉(zhuǎn)是卵巢和(或)輸卵管沿骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶軸線發(fā)生解剖學(xué)變位，在婦科急癥中位列第五[1]。骨盆漏斗韌帶內(nèi)走形卵巢動(dòng)靜脈，若扭轉(zhuǎn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得不到緩解或復(fù)位，則影響卵巢血供，進(jìn)而影響卵巢功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)組織壞死、患側(cè)卵巢功能完全喪失，患者內(nèi)分泌及生育功能下降。早期診斷附件扭轉(zhuǎn)并手術(shù)處理是防止卵巢功能進(jìn)一步受損的重要環(huán)節(jié)。附件扭轉(zhuǎn)患者多表現(xiàn)為下腹痛，伴惡心嘔吐[2-3]，而現(xiàn)階段尚無(wú)可采用的臨床或影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可在術(shù)前明確診斷附件扭轉(zhuǎn)[1]。鑒于此，本研究旨在尋找附件扭轉(zhuǎn)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，研究其對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值，為附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷提供有力的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，使患者能得到早期處理，保護(hù)卵巢功能和生育能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月1 日—2020 年12 月31 日于南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院且經(jīng)手術(shù)證實(shí)、排除惡性疾病的附件扭轉(zhuǎn)患者102 例作為觀察組，隨機(jī)選取同一時(shí)期于該院住院、經(jīng)手術(shù)證實(shí)無(wú)扭轉(zhuǎn)、破裂的附件良性包塊患者共100 例為對(duì)照組。本回顧性病例對(duì)照研究通過(guò)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2020-K079-01)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集所有研究對(duì)象的年齡、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞占比(neutrophile granulocyte,N%)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)、D 二聚體(D dimer,DD)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation products,FDP)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入并分析數(shù)據(jù)，單樣本K-S 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示。采用Levene 檢驗(yàn)進(jìn)行方差檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料組間差異比較在方差齊時(shí)采用t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；兩組數(shù)據(jù)率的比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估診斷價(jià)值。ROC 分析中曲線下面積(area under curve,AUC)為0.5～0.7 時(shí)診斷價(jià)值較低，＞0.7、＜0.9 時(shí)診斷價(jià)值中等，≥0.9 時(shí)診斷價(jià)值較高。采用Graphpad Prism6.0軟件繪圖。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組與觀察組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30.00(24.00,39.75)歲vs 32.00(21.75,54.25)歲]。觀察組與對(duì)照組PT 均在正常范圍內(nèi)；觀察組WBC、N%、APTT、Fg、DD、FDP 高于正常值者占比均高于對(duì)照組；兩組PLT 高于正常值者占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。比較兩組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均值，WBC、N%、PT、APTT、Fg、DD、FDP 均高于對(duì)照組，兩組PLT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較()

注：P1，兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果比較；P2，兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常占比比較。

2.2 不同程度扭轉(zhuǎn)患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析 結(jié)果顯示，附件扭轉(zhuǎn)＜24 h 患者中扭轉(zhuǎn)≥2 周者DD、WBC及N%明顯高于扭轉(zhuǎn)＜2 周者(均P＜0.05)，而扭轉(zhuǎn)超過(guò)24 h 后，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在不同程度的扭轉(zhuǎn)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間內(nèi)、不同程度扭轉(zhuǎn)患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析()

表2 不同時(shí)間內(nèi)、不同程度扭轉(zhuǎn)患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析()

2.3 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的診斷效能分析采用ROC 曲線對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，N%對(duì)附件扭轉(zhuǎn)具有較高診斷價(jià)值，WBC、Fg、DD、FDP 對(duì)附件扭轉(zhuǎn)診斷價(jià)值中等，采用二元邏輯回歸將以上指標(biāo)聯(lián)合進(jìn)一步分析對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的診斷效能，AUC 為0.94，診斷價(jià)值較高，見(jiàn)圖1、表3。

表3 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值分析

圖1 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷附件扭轉(zhuǎn)的ROC 曲線

3 討論

附件扭轉(zhuǎn)作為婦科急腹癥的一種，臨床上并不罕見(jiàn)，早期診斷、及時(shí)干預(yù)可避免附件扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的卵巢壞死、卵巢功能喪失，從而保護(hù)卵巢功能及生育能力。腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)是診斷附件扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但56%接受急診手術(shù)的患者并非真正的附件扭轉(zhuǎn)[4]，考慮到手術(shù)本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前盡可能地診斷附件扭轉(zhuǎn)可最大程度避免不必要的手術(shù)干預(yù)。而現(xiàn)階段尚無(wú)可采用的臨床或影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)前明確診斷附件扭轉(zhuǎn)，故本研究著眼于血常規(guī)、凝血象這兩項(xiàng)基層醫(yī)療單位均可檢查的項(xiàng)目，尋找有利于診斷附件扭轉(zhuǎn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以助于附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷。

目前，關(guān)于WBC[5-8]、DD[9-11]、C 反應(yīng)蛋白[1]、白細(xì)胞介素-6[1]等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與附件扭轉(zhuǎn)的關(guān)系的研究較多，但血常規(guī)及凝血象中其他的指標(biāo)及將多指標(biāo)聯(lián)合用于診斷附件扭轉(zhuǎn)的效能分析鮮有研究。本研究發(fā)現(xiàn)附件扭轉(zhuǎn)患者WBC、N%及凝血象中Fg、DD、FDP、APTT 等指標(biāo)均升高，PT 雖在正常參考范圍，但仍較對(duì)照組延長(zhǎng)。有研究[5-8]指出，20%～60%附件扭轉(zhuǎn)患者WBC 輕度增高，本研究中觀察組45.10%患者出現(xiàn)WBC 增高，與上述研究結(jié)果相符，平均WBC 為(9.77±3.50)×109/L，較X.N.GU 等[12]研究結(jié)果[(8.93 ±1.88)×109/L]稍高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，74.51%患者的N%增高，較WBC 增加更常見(jiàn)，且其單獨(dú)應(yīng)用于附件扭轉(zhuǎn)的診斷時(shí)，AUC 達(dá)0.91，較WBC 有更高的診斷價(jià)值，診斷界值為66.65%，敏感度為85.29%，特異度為92%。提示N%在臨床醫(yī)師對(duì)附件扭轉(zhuǎn)判斷時(shí)有更好的協(xié)助作用。本研究中觀察組39.22%患者出現(xiàn)APTT 延長(zhǎng)，對(duì)照組僅2.00%出現(xiàn)延長(zhǎng)，兩組均無(wú)PT 延長(zhǎng)，這與附件扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢血供受阻、卵巢組織水腫、壞死而后啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有關(guān)。盡管如此，APTT 單獨(dú)用于附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值不大。前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[10-12]已證實(shí)無(wú)論男性睪丸扭轉(zhuǎn)還是女性附件扭轉(zhuǎn)，血漿DD 濃度均明顯增高，且多項(xiàng)研究[11,13-14]表明DD 在附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生后6～12 h 增加。本研究發(fā)現(xiàn)，36.27%附件扭轉(zhuǎn)患者血漿DD 增高，全組102 例患者血漿DD 平均值為(1.48±2.37) μg/mL。DD 單獨(dú)診斷附件扭轉(zhuǎn)的ROC 曲線分析結(jié)果提示AUC 為0.85，診斷界值為0.26 μg/mL，敏感度為79.41%，特異度為74.00%；與X.N.GU 等[9]的研究結(jié)果AUC 為0.899，診斷界值為0.248 μg/mL 基本一致。在扭轉(zhuǎn)發(fā)生的最初24 h 以?xún)?nèi)，WBC、N%及DD 隨扭轉(zhuǎn)周數(shù)增加而增高，24 h 以后，各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯變化。這提示運(yùn)用WBC、N%、DD 可初步評(píng)估發(fā)生于24 h 以?xún)?nèi)的附件扭轉(zhuǎn)程度。相較于DD，凝血象中Fg 及FDP 與附件扭轉(zhuǎn)的關(guān)系研究甚少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，13.73%的附件扭轉(zhuǎn)患者血漿Fg 濃度增高，這一比例雖不高，但與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中65.69%的患者FDP 增高，這一比例明顯高于DD，但其單獨(dú)診斷附件扭轉(zhuǎn)的AUC 為0.76，診斷價(jià)值稍低于DD。將上述各指標(biāo)聯(lián)合用于附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值分析時(shí)，AUC 高達(dá)0.94，高于任一指標(biāo)單獨(dú)的診斷價(jià)值。

本研究?jī)H比較分析附件扭轉(zhuǎn)與無(wú)扭轉(zhuǎn)、破裂的附件良性包塊患者，并未納入附件包塊破裂進(jìn)行進(jìn)一步分析，同時(shí)并未對(duì)附件扭轉(zhuǎn)患者術(shù)后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平進(jìn)行縱向比較，均為本研究的不足之處。

綜上，血常規(guī)、凝血象等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可成為臨床表現(xiàn)及超聲、CT 等影像學(xué)檢查之外的診斷附件扭轉(zhuǎn)的參考指標(biāo)，將有助于臨床醫(yī)師對(duì)附件扭轉(zhuǎn)的早期診斷，從而盡可能保護(hù)卵巢功能。