張 利，蒲傳航，方專玉，高 干，吳 寒

(1 安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院外科，淮南 232000；2 南通大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科)

近年來腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)已然成為治療腹股溝疝的首選[1]。自單孔腹腔鏡下闌尾[2]和膽囊[3]切除術(shù)順利完成至今，單孔腹腔鏡手術(shù)以其微小的創(chuàng)傷、出色的美容效果為優(yōu)勢被成功推廣并運(yùn)用到普外科的眾多手術(shù)當(dāng)中[4]。目前，完全經(jīng)腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)和經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP)仍然是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的主要術(shù)式[5-6]。選取安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院外科2019 年3 月—2022 年3 月接受TAPP 治療的成人腹股溝疝患者40 例，分析單孔腹腔鏡手術(shù)與多孔腹腔鏡手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，旨在比較兩種手術(shù)方式的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院2019 年3 月—2022 年3 月收治的腹股溝疝患者40 例，且取得安徽省淮南市東方醫(yī)院集團(tuán)腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20220302)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。其中男37 例，女3 例；患者一般狀態(tài)良好，能耐受全身麻醉；既往無下腹部手術(shù)史，無凝血功能障礙，無服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物史；排除難復(fù)性疝、梗阻疝、復(fù)發(fā)疝。隨機(jī)分成兩組，各20 例。單孔組男18 例，女2 例；平均年齡(54±13)歲；平均病程(38±11)個(gè)月；其中斜疝18 例，股疝1 例，斜疝合并直疝1 例；Ⅰ型3 例，Ⅱ型11 例，Ⅲ型6 例。多孔組男19 例，女1 例；平均年齡(61±10)歲；平均病程(39±12)個(gè)月；其中直疝2 例，斜疝16 例，股疝1 例，斜疝合并直疝1 例；Ⅰ型4 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型4 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉方式，取平臥位。單孔組患者行單孔腹腔鏡下TAPP，多孔組采用常規(guī)三孔腹腔鏡下TAPP。(1)單孔組手術(shù)方法：在臍切開20 mm，用布巾鉗提起皮膚和白線筋膜層，穿刺置入Trocar 后建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為12～15 mmHg。插入腹腔鏡探查腹腔、盆腔觀察有無出血、粘連及包塊。繼續(xù)于臍部插入2 個(gè)5 mm Trocar 作為操作孔，置入分離鉗和電鉤。調(diào)整患者體位為頭低腳高位，向患側(cè)對側(cè)傾斜30°，切開患側(cè)腹膜，在臍至恥骨聯(lián)合三分點(diǎn)處游離疝囊，顯露精索(男性)，髂血管及生殖血管，注意保護(hù)輸尿管及腹壁下動(dòng)脈。取3DMax 補(bǔ)片(巴德，0115311/0115321)從臍下穿刺孔置入腹腔。將補(bǔ)片平鋪于患側(cè)腹股溝區(qū)，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)越過恥骨結(jié)節(jié)，上緣越過弓狀緣3 cm，外側(cè)距髂前上棘2 cm，下緣超過Cooper 韌帶下方3 cm，檢查補(bǔ)片放置是否平整，倒刺線關(guān)閉腹膜。明確無活動(dòng)性出血后，腹腔鏡直視下緩慢解除氣腹。清點(diǎn)紗布器械無誤后Trocar 線縫合關(guān)閉臍部腹膜，5-0 可吸收線皮下縫合臍部切口，結(jié)束手術(shù)。(2)多孔組手術(shù)方法：在臍下緣切開10 mm，逐層進(jìn)腹，穿刺置入12 mm Trocar 后建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為12 mmHg。插入腹腔鏡探查腹腔、盆腔觀察有無出血、粘連及包塊。調(diào)整患者體位為頭低腳高位，腹腔鏡直視下在左、右側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍下方各插入5 mm Trocar 作為操作孔，置入分離鉗和電鉤于患側(cè)切開腹膜，評估疝囊大小及位置，游離疝囊，注意保護(hù)輸尿管及腹壁下動(dòng)脈，取3DMax 補(bǔ)片(巴德，0115311/0115321)從臍下穿刺孔置入腹腔。將補(bǔ)片平鋪于患側(cè)腹股溝區(qū)，補(bǔ)片內(nèi)側(cè)越過恥骨結(jié)節(jié)，上緣越過弓狀緣3 cm，外側(cè)距髂前上棘2 cm，下緣超過Cooper 韌帶下方3 cm，檢查補(bǔ)片放置是否平整，于恥骨結(jié)節(jié)處固定補(bǔ)片，倒刺線關(guān)閉腹膜。明確無活動(dòng)性出血后，腹腔鏡直視下緩慢解除氣腹。清點(diǎn)紗布器械無誤后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間等。從切開皮膚到縫合結(jié)束為手術(shù)時(shí)間，若患者行雙側(cè)TAPP 或合并有其他手術(shù)，則以單側(cè)TAPP 手術(shù)時(shí)間為準(zhǔn)。術(shù)中出血量通過觀察吸引器獲得；借助臨床常用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價(jià)患者疼痛程度；滿意度即出院時(shí)對手術(shù)切口滿意的患者數(shù)占總患者數(shù)的比例，分別在術(shù)后1 周、1 個(gè)月和3 個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者均成功隨訪，記錄患者復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況，術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、血腫、陰囊水腫、慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，符合正態(tài)分布的采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 單孔組手術(shù)時(shí)間顯著長于多孔組(P＜0.05)，患者疼痛程度顯著低于多孔組(P＜0.05)，兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較()

表1 兩組患者手術(shù)療效比較()

2.2 兩組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率和切口滿意度比較 兩組手術(shù)均全程在腹腔鏡下完成，無重大并發(fā)癥。單孔組術(shù)后發(fā)生陰囊血腫1 例，多孔組術(shù)后切口皮下積液1 例，分別在活血化瘀及積極換藥后好轉(zhuǎn)(P＞0.05)。單孔組切口滿意度顯著高于多孔組(18 vs 12,χ2=4.80,P＜0.05)。經(jīng)過術(shù)后3 個(gè)月隨訪，兩組患者術(shù)后均無復(fù)發(fā)(P＞0.05)。

3 討論

單孔腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)自2009 年J.FILIPOVIC-CUGURA 等[7]率先報(bào)道后，逐漸成為微創(chuàng)手術(shù)的研究熱點(diǎn)。在疝氣修補(bǔ)術(shù)領(lǐng)域不斷精進(jìn)的單孔腹腔鏡技術(shù)讓手術(shù)保證療效的前提下更加微創(chuàng)，能明顯減輕患者術(shù)后的疼痛，滿足患者美觀的需求，真正實(shí)現(xiàn)腹壁少瘢痕、無瘢痕[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，單孔組手術(shù)時(shí)間雖顯著長于多孔組(P＜0.05)，但單孔組患者疼痛程度評分顯著低于多孔組(P＜0.05)，切口滿意度顯著高于對照組(P＜0.05)。有報(bào)道[11-12]稱單孔組手術(shù)時(shí)間的延長與熟練度、操作難度、學(xué)習(xí)曲線等有關(guān)，相比于多孔TAPP，單孔TAPP 需克服操作器械間的互相干擾、手術(shù)視野存在共線性、缺少助手的協(xié)助、手術(shù)難度更高、技術(shù)不成熟等諸多困難。同時(shí)，單孔組患者疼痛程度較多孔組顯著減輕，與多數(shù)研究結(jié)果[13-14]一致。此外，由于單孔組較少的腹壁穿刺孔的數(shù)量，且經(jīng)自然腔道手術(shù)，實(shí)現(xiàn)了瘢痕的“隱形”效果，使患者對術(shù)后切口恢復(fù)的接受程度更高。兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率無明顯差異，證明相較于多孔腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，單孔術(shù)式并未增加患者術(shù)中出血量、住院周期、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，同樣安全、有效、可行。

總之，單孔TAPP 在腹股溝疝手術(shù)治療中，相較于多孔TAPP，手術(shù)時(shí)間的延長只是暫時(shí)的，對患者的創(chuàng)傷更小，減輕了術(shù)后疼痛，加速了切口的恢復(fù)，且更美觀，患者滿意度更高。目前多孔TAPP 仍是微創(chuàng)手術(shù)治療腹股溝疝的首選。本研究例數(shù)較少，手術(shù)技巧還不成熟，單孔同多孔TAPP 對患者手術(shù)療效的對比分析還需進(jìn)一步的臨床研究。