張海強

胃穿孔是胃十二指腸較為常見的并發(fā)癥之一,也是胃潰瘍最嚴重的并發(fā)癥［1］。其主要的臨床癥狀是穿孔位置或上腹部突然發(fā)生劇烈的持續(xù)疼痛,且迅速擴散為整個腹部［2］。胃穿孔的發(fā)病急,并發(fā)癥發(fā)生率高且嚴重,如不及時的進行治療將危及生命。手術(shù)是胃穿孔的主要治療方法,傳統(tǒng)的開放性修補術(shù),視野寬廣,具有較好的效果［3］。近年來隨著醫(yī)學科技的不斷發(fā)展,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也被廣泛應(yīng)用于臨床,取得良好的效果。為比較不同的治療胃穿孔方案,本研究對本院2018 年10 月～2020 年5 月收治的89 例胃穿孔患者給予開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療,為臨床治療提供一定的指導(dǎo),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年5 月本院收治的89 例胃穿孔患者,按不同的治療方法分為對照組(42 例)和試驗組(47 例)。對照組男22 例,女20 例；年齡25～63 歲,平均年齡(40.5±7.6)歲；病程1～18 h,平均病程(6.4±3.9)h,穿孔位置：胃竇34 例,胃大彎 5 例,胃小彎3 例。試驗組男24 例,女23 例；年齡24～ 65 歲,平均年齡(41.3±8.0)歲；病程1～17 h,平均病程(6.5±3.6)h；穿孔位置：胃竇37 例,胃大彎7 例,胃小彎3 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：①由影像學確認并符合WHO 制定的胃穿孔診斷標準；②患者及患者家屬自愿參加本次研究,并簽署知情同意書；③近1 個月 內(nèi)未服用抗消化性潰瘍的藥物。排除標準：①具有胃腸道惡性腫瘤的患者；②有上消化道出血或幽門梗阻的患者；③合并嚴重感染的患者；④有嚴重心、肝、腎等功能障礙的患者；⑤凝血機能異常或伴有感染性休克的患者。

1.2 方法 對照組給予開腹修補術(shù)進行治療。使用硬膜外全身麻醉,在患者的右腹正中位置作相應(yīng)切口,然后對其穿孔病灶以及周圍組織進行處理和清潔(取潰瘍組織行病理檢查),距離穿孔部位5 mm 胃壁處進行縫合,確認患者切口縫合完成。試驗組給予腹腔鏡修補術(shù)進行治療?；颊呷☆^高腳低位,給予氣管插管后全身麻醉,在臍下緣行弧形切口建立CO2氣腹,壓力為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),將觀察鏡從臍部置入,在左右肋骨中線距離3 cm 處作操作孔,觀察腹腔情況,將腹腔積液抽盡,找到穿孔位置,取少許潰瘍組織進行活檢,采用0/1Dexon 線在腹腔鏡的觀察下進行1～2 針間斷全層縫合及固定,確認無滲漏后,采用生理鹽水清洗腹腔,并在多次沖洗后吸盡沖洗液。放置引流管,根據(jù)患者情況術(shù)后3 d拔出。術(shù)后兩組患者均給予抗感染治療。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床指標(手術(shù)時間、出血量、住院時間、肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間)、手術(shù)前后GAS 水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前以及術(shù)后1 h、1 d、2 d、3 d 時血清中胃泌素(gastrin,GAS)變化情況測定：取靜脈血進行離心后采用放射免疫法測定,試劑盒是上海酶研生物科技有限公司生產(chǎn)?；颊呤中g(shù)并發(fā)癥主要包括腸梗阻、腹腔感染、傷口開裂、傷口感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標的對比 試驗組出血量少于對照組,住院時間、肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組手術(shù)時間長于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見 表1。

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后GAS 水平比較 術(shù)前、術(shù)后1 h,兩組患者GAS 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、2、3 d,試驗組患者GAS 水平,均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后GAS 水平比較(±s,pg/ml)

表2 兩組患者手術(shù)前后GAS 水平比較(±s,pg/ml)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者出現(xiàn)腸梗阻4 例,腹腔感染3 例,傷口開裂3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%；試驗組患者出現(xiàn)出現(xiàn)腸梗阻2 例,腹腔感染1 例,傷口感染1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

胃穿孔是當前常見的一種炎癥,發(fā)病原因一般是由于暴飲暴食導(dǎo)致胃容積突然增大,增加了胃酸和胃蛋白酶的分泌,從而增加了胃穿孔的幾率［4］。胃穿孔的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部劇烈疼痛,且具有周期性的改變。一旦發(fā)生胃穿孔,胃內(nèi)容物將有可能進入腹腔,引發(fā)腹膜炎及十二指腸水腫,或?qū)е炉浌芗罢尺B,繼而引起疼痛、出血等癥狀,需要及時采取有效的方案進行治療,對穿孔部位進行縫合及修補以防止病情惡化［5］。臨床醫(yī)學上胃穿孔的主要治療方法是手術(shù)治療,隨著醫(yī)療水平的不斷提升,手術(shù)方法也呈現(xiàn)出多元化的特征,不同的手術(shù)方法如開腹修補術(shù)、神經(jīng)切斷手術(shù)、胃切除手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等,臨床效果也各不相同［6］。

腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)均是臨床用于胃穿孔的常用手術(shù)方法。胃潰瘍的局部切除可切除潰瘍在內(nèi)的局部胃壁組織,胃壁的正常解剖形態(tài)不被破壞,保護了胃功能［7］。常規(guī)傳統(tǒng)的開腹手術(shù)臨床應(yīng)用較早,有效性及安全性已經(jīng)得到臨床的認可。隨著經(jīng)濟發(fā)展,人們生活水平的提高,對疾病的治療要求也有所提升,對患者恢復(fù)過程中,疼痛的情況也有著較高的要求［8］。腹腔鏡手術(shù)可以從各個方面減少手術(shù)操作對腹腔內(nèi)臟的刺激,具有創(chuàng)傷小,診斷精準、視野寬廣安全性高,術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點,且有效性與開腹手術(shù)相當［9］。腹腔鏡手術(shù)可發(fā)揮較好的探查功能,有助于腹腔中積液的清理,降低術(shù)發(fā)生后粘連性腸梗阻的幾率。腹腔鏡手術(shù)是借助與器械,繞開了開腹帶來的大傷口,降低了患者的疼痛,對患者機體其他器官影響較小,減輕了機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),避免了劇烈疼痛［10］。有研究顯示［11］腹腔鏡手術(shù)對人體胃內(nèi)激素分泌影響不大,手術(shù)后胃腸鳴音恢復(fù)恢復(fù)時間及肛門排氣時間均短,患者可以早期進食,經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)分析反饋機制,加速胃腸功能的恢復(fù)。

本研究顯示,試驗組出血量少于對照組、住院時間、肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組手術(shù)時間長于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因?qū)φ战M手術(shù)時間短是由于開腹手術(shù)切口大,手術(shù)的視野好但正是由于手術(shù)的切口大,對患者的創(chuàng)傷較大,嚴重影響了術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后1、2、3 d,試驗組患者GAS 水平均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),表明試驗組方案有利于患者術(shù)后胃腸動力的恢復(fù)。機體受到創(chuàng)傷后分泌兒茶酚胺,抑制了GAS 的產(chǎn)生從而引發(fā)腸道功能紊亂［12］。交感神經(jīng)可調(diào)節(jié)腸道功能,但手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,抑制了胃與小腸的運動,最終導(dǎo)致胃腸功能異常［13］。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明試驗組治療方式對患者創(chuàng)傷小,可多方面促進患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述,腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療胃穿孔出血量少,住院時間短,有利于胃腸動力的恢復(fù),且并發(fā)癥少,值得臨床推廣使用。