■ 姚海燕 羅志宏

學(xué)科建設(shè)水平是衡量醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r的重要標(biāo)志。隨著醫(yī)療體制不斷改革，尤其是大型三甲綜合醫(yī)院，必須要有學(xué)科建設(shè)優(yōu)先于其他建設(shè)的意識(shí)，理清現(xiàn)狀，制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，并出臺(tái)激勵(lì)政策，形成全員參與的學(xué)科發(fā)展機(jī)制，提升醫(yī)院的整體競爭力。推動(dòng)學(xué)科發(fā)展有多種模式[1]，學(xué)科建設(shè)評(píng)估實(shí)踐層面也有多種方式，如構(gòu)建指標(biāo)體系[2-3]、采用DRG進(jìn)行評(píng)估[4]、基于SWOT方法的評(píng)估[5-6]等。筆者所在的單位和課題組前期圍繞學(xué)科建設(shè)做了大量的實(shí)踐工作，結(jié)合第三方評(píng)價(jià)以及大型三甲綜合醫(yī)院的調(diào)研，構(gòu)建了學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。對(duì)于該指標(biāo)體系，本研究采用焦點(diǎn)小組討論方法，采用千分制對(duì)各個(gè)學(xué)科的建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。這個(gè)過程中也遇到了其他醫(yī)院學(xué)科建設(shè)類似的問題，比如指標(biāo)體系的權(quán)重分配[8]、如何更好地發(fā)揮指標(biāo)體系的導(dǎo)向作用等?；谇捌趯?shí)踐遇到的問題，利用PDCA循環(huán)管理的理念，本研究基于前期構(gòu)建的指標(biāo)體系，采用層次分析法對(duì)各級(jí)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行重新優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 資料

前期構(gòu)建的醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋醫(yī)療品牌等6個(gè)一級(jí)指標(biāo)，醫(yī)療水平等16個(gè)二級(jí)指標(biāo)，醫(yī)療規(guī)模與效率等40個(gè)三級(jí)指標(biāo)，少部分三級(jí)指標(biāo)細(xì)分了4級(jí)指標(biāo)，層次非常清晰，不需要額外設(shè)立層次結(jié)構(gòu)。在本研究中，醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)為總目標(biāo)，準(zhǔn)則層由構(gòu)建的各級(jí)指標(biāo)反映，方案層提供具體的方案，不在本研究考慮范圍之內(nèi)。本研究按層次分析法的實(shí)施步驟，分層次設(shè)計(jì)每層指標(biāo)判斷矩陣問卷并請(qǐng)臨床學(xué)科帶頭人、科研處、教務(wù)處、醫(yī)務(wù)處等職能處室、基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行填報(bào)數(shù)據(jù)?；厥諉柧硎沁M(jìn)行層次分析法的數(shù)據(jù)來源。

1.2 方法

本研究首先按層次分析法的步驟，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷對(duì)同一級(jí)指標(biāo)間兩兩重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，衡量程度分為5個(gè)等級(jí)。等級(jí)和分值之間的關(guān)系見表1。

表1 層次分析法中指標(biāo)間重要性數(shù)值含義

借助Excel 2010對(duì)回收的21份醫(yī)院學(xué)科建設(shè)指標(biāo)體系權(quán)重咨詢問卷進(jìn)行歸一化處理、求取最大特征根值以及一致性判斷。具體方法如下：（1）對(duì)21份問卷采取求幾何平均數(shù)的方法，對(duì)矩陣中的每個(gè)元素進(jìn)行連乘并開方根，獲得判斷矩陣中用于歸一化處理的元素值。某一個(gè)元素值的計(jì)算公式。元素值為空白項(xiàng)時(shí)，連乘及開方根均不計(jì)算。（2）對(duì)判斷矩陣中的每一個(gè)元素進(jìn)行歸一化處理，歸一化的原則為某一個(gè)元素值除以該元素值所在列的所有元素值之和，具體公式為aij'=aij/歸一化基礎(chǔ)上形成相對(duì)權(quán)重W=（w1，w2，w3．．．wn）。相對(duì)權(quán)重為歸一化后每行的矩陣元素值的平均值，具體公式其中i=1。（3）求判斷矩陣的最大特征根值，原矩陣（A）與相對(duì)權(quán)重向量（W）之積獲得新向量（λ），新向量中的元素均除以相對(duì)權(quán)重對(duì)應(yīng)元素，并求和算平均值，具體公式（4）進(jìn)行判斷矩陣一致性判斷。一致性指標(biāo)CI=(λmax-n)/(n-1)，一致性比例CR=CI/RI，RI為隨機(jī)一致性指標(biāo)，具體可參照（n=1，RI=0；n=2，RI=0；n=3，RI=0．58；n=4，RI=0．9；n=5，RI=1．12；n=6，RI=1．24；n=7，RI=1．32……）。當(dāng)CR＜0．1，判斷矩陣具有較高的一致性，當(dāng)CR≥0．1，應(yīng)該對(duì)判斷矩陣進(jìn)行修正。（5）計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重。四級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重等于按上述方式求得的該四級(jí)指標(biāo)所屬一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)及四級(jí)指標(biāo)權(quán)重的乘積，依次類推，可分別求得相對(duì)于一級(jí)指標(biāo)下各二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家情況

問卷共發(fā)放23份，回收21份，另2份問卷因?qū)＜覅⑴c抗擊新冠肺炎疫情未返回。21名專家中，其中男性13名、女性8名。工作年限在5年以下的有1位，6～10年的有2位，11～15年的有5位，16～20年的有4位，21年及以上的有9位，工作年限在10年以上的專家比例為85．7%。中級(jí)職稱有4位，副高職稱有2位，正高職稱有13位，有2份問卷未明確標(biāo)明職稱，高級(jí)職稱所占比例為71．4%。行政職務(wù)為廳局級(jí)有1位，科級(jí)有4位，處級(jí)有3位，其余13位未標(biāo)明職務(wù)。學(xué)歷為本科有1位，碩士有6位，博士有14位，碩士及以上學(xué)歷占95．2%。

2.2 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)方法中的步驟，首先計(jì)算21位專家關(guān)于一級(jí)指標(biāo)權(quán)重的幾何平均數(shù)，四舍五入之后結(jié)果為：

對(duì)該矩陣進(jìn)行歸一化處理，相對(duì)權(quán)重W=(0．328 6，0．165 0，0．156 4，0．145 8，0．102 5，0．101 7)，λ=AW=(2．023 8，1．001 7，0．946 4，0．881 8，0．6195，0．6179)，其中λ1=A11*W1+A12*W2+A13*W3+A14*W4+A15+W5+A16*W6。λmax=1/6(2．023 8/0．328 6+1．001 7/0．165 0+0．946 4/0．156 4+0．881 8/0．145 8+0．619 5/0．102 5+0．617 9/0．101 7)=6．074 7。一致性指標(biāo)CI=(6．075-1)/(6-1)=0．0149，一致性比例CR=0．015/1．24=0．012 0，CI和CR均小于0．1，所以醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)判斷矩陣具有很高的一致性。一級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重為A1醫(yī)療品牌（0．328 6）、A2醫(yī)學(xué)教育（0．1650）、A3科學(xué)研究（0．1564）、A4支撐條件（0．145 8）、A5學(xué)科管理（0．1025）、A6社會(huì)聲譽(yù)（0．1017）。

2.3 二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)指標(biāo)權(quán)重

按2．2一級(jí)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算方法，分別計(jì)算二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)指標(biāo)判斷矩陣、相對(duì)權(quán)重及一致性判斷，因篇幅有限，不呈現(xiàn)計(jì)算過程及結(jié)果。

2.4 各級(jí)指標(biāo)綜合權(quán)重

按方法中第5步方法，求得各級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重，見表2。

表2 醫(yī)院學(xué)科建設(shè)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)綜合權(quán)重

3 討論

3.1 基于層次分析法的指標(biāo)體系權(quán)重優(yōu)化科學(xué)且合理

層次分析法是根據(jù)多個(gè)咨詢專家對(duì)兩兩判斷矩陣進(jìn)行單獨(dú)性打分，通過幾何平均數(shù)、矩陣歸一化處理、計(jì)算一致性比例等方式獲得各級(jí)指標(biāo)的綜合權(quán)重。本研究中，問卷回收率高達(dá)91．3%，專家參與積極性非常高。21位專家中絕大部分來自于臨床學(xué)科帶頭人，既具有臨床一線工作經(jīng)驗(yàn)，又具備學(xué)科管理經(jīng)驗(yàn)，少部分來自醫(yī)教研職能處室，他們都非常關(guān)注醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，從事學(xué)科建設(shè)相關(guān)工作，其中近43%的專家有20年以上的工作經(jīng)驗(yàn)，62%的專家擁有正高級(jí)職稱，67%的專家擁有博士學(xué)歷，由他們參與學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重優(yōu)化具有很好的代表性和很強(qiáng)的說服力。本研究中6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39個(gè)三級(jí)指標(biāo)、5項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)下屬的14個(gè)四級(jí)指標(biāo)在計(jì)算其權(quán)重過程中，一致性指標(biāo)CI和一致性比例CR均小于0．1，說明指標(biāo)間權(quán)重分配的比例科學(xué)合理。

3.2 基于層次分析法的指標(biāo)權(quán)重優(yōu)化有效避免了焦點(diǎn)小組指標(biāo)賦分的主觀性

采用層次分析法對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)指標(biāo)體系權(quán)重分配進(jìn)行優(yōu)化之前，課題組采用焦點(diǎn)小組的方式，采用千分制對(duì)各級(jí)指標(biāo)賦予了不同的分值，這種方式具有一定的主觀性[7]。利用層次分析法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，不僅方法學(xué)上非?？茖W(xué)，避免人為賦分的主觀性，且參與判斷矩陣問卷填報(bào)的專家涵蓋了醫(yī)療、教學(xué)、科研等多個(gè)職能部門以及臨床學(xué)科帶頭人，調(diào)動(dòng)了全員參與學(xué)科建設(shè)的積極性，優(yōu)化后的指標(biāo)權(quán)重更易被他們接受，第二輪學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)時(shí)，他們將有更多發(fā)言權(quán)和主動(dòng)權(quán)。

3.3 指標(biāo)體系優(yōu)化后絕大部分指標(biāo)的重要程度保持一致，少部分指標(biāo)發(fā)生變化

縱觀整個(gè)指標(biāo)體系，層次分析法后的一級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)療品牌都保持較高的權(quán)重，這說明醫(yī)療品牌是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的重中之重，科學(xué)研究和支撐條件的權(quán)重有所下降，醫(yī)學(xué)教育、學(xué)科管理和社會(huì)聲譽(yù)的權(quán)重有所上升，這說明醫(yī)院學(xué)科評(píng)價(jià)尤其是大型綜合性三甲醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)，教學(xué)和科研是兩翼，不能強(qiáng)調(diào)或忽視其中一項(xiàng)。本研究采用層次分析法對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行優(yōu)化后，一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療品牌（0．3286）在6個(gè)一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大，該一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)醫(yī)療水平（0．134 0）在所有二級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大，醫(yī)療水平下的危重/疑難患者、三四級(jí)手術(shù)比例、CMI值（0．0502）在所有三級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最大，這3個(gè)指標(biāo)在前期的千分制賦分中，所得分值也是同級(jí)指標(biāo)中最高。但也有部分指標(biāo)利用層次分析法進(jìn)行優(yōu)化后，調(diào)整的幅度有點(diǎn)大，比如學(xué)科制度建設(shè)，在千分制中僅有10分，占比僅為1%，優(yōu)化后的權(quán)重為0．0678；教育教學(xué)研究與成果在千分制中僅有20分，占比2%，優(yōu)化后的權(quán)重為0．0643，這與所在一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重調(diào)整有關(guān)。

4 本研究的局限性和展望

本研究中，課題組考慮到絕大部分專家都是臨床學(xué)科帶頭人，所以每個(gè)專家采用均等權(quán)重計(jì)算各級(jí)指標(biāo)所占權(quán)重，今后在繼續(xù)對(duì)學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行優(yōu)化過程中，可以考慮按專家的職務(wù)、工作年限、學(xué)歷等賦予不同權(quán)重，在此基礎(chǔ)上再計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。指標(biāo)體系框架和權(quán)重需要結(jié)合國家、行業(yè)制定的相關(guān)政策，第三方評(píng)估指標(biāo)內(nèi)容變化情況以及醫(yī)院學(xué)科建設(shè)整體戰(zhàn)略規(guī)劃等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和更新。比如基于焦點(diǎn)小組討論賦予指標(biāo)分值時(shí)，三級(jí)指標(biāo)期刊論文/專著60分，占比6%。隨著教育部、科技部相繼制定了有關(guān)破除“唯論文”及“SCI論文指標(biāo)正確使用”等相關(guān)文件后，各個(gè)單位在職稱晉升、績效考核以及人才培養(yǎng)等方面對(duì)期刊論文都做了相應(yīng)的調(diào)整和解讀。層次分析法優(yōu)化后的指標(biāo)權(quán)重中，該三級(jí)指標(biāo)期刊論文/專著權(quán)重為0．030 5，所占比例下降了一半。因此醫(yī)院學(xué)科建設(shè)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系作為學(xué)科建設(shè)工作的風(fēng)向標(biāo)，需要在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)建設(shè)成效定期組織學(xué)科建設(shè)委員會(huì)專家組成員對(duì)指標(biāo)體系框架和權(quán)重進(jìn)行科學(xué)論證和調(diào)整，使指標(biāo)體系與政策接軌，符合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的統(tǒng)籌規(guī)劃。

醫(yī)院學(xué)科建設(shè)評(píng)估是一項(xiàng)非常重要、耗時(shí)長且需要從上到下系統(tǒng)推進(jìn)的工程，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)的推進(jìn)者都要認(rèn)真履責(zé)，認(rèn)識(shí)到學(xué)科建設(shè)對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，樹立全員參與、全員重視的意識(shí)，在推進(jìn)的實(shí)踐環(huán)節(jié)中不斷總結(jié)成敗經(jīng)驗(yàn)，利用PDCA的管理理念，形成學(xué)科建設(shè)推進(jìn)的無數(shù)個(gè)閉環(huán)，學(xué)科建設(shè)才能從本質(zhì)上取得實(shí)效，真正提升醫(yī)院的核心競爭力，推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。