■ 梅玉虹 周戈耀 李祖蘭 毛 佳

突如其來的新冠肺炎疫情給全球醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，對醫(yī)院醫(yī)療活動的正常開展帶來巨大沖擊[1]。面對新冠肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件下緊急而復(fù)雜的醫(yī)療救治，藥師參與藥物治療方案制定、開展用藥監(jiān)護(hù)等臨床藥學(xué)服務(wù)對于促進(jìn)臨床合理用藥、保障患者用藥安全有重要現(xiàn)實意義。而藥師在藥品應(yīng)用過程中離不開臨床醫(yī)師的配合，與醫(yī)師的合作是臨床藥學(xué)服務(wù)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)[2-3]。本研究通過問卷調(diào)查的方式，從藥師、臨床醫(yī)師雙視角探討貴州省三甲醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在新冠肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件下順利開展的影響因素，為提升臨床藥學(xué)服務(wù)在新冠肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急能力、推動臨床藥學(xué)發(fā)揮更大作用提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本設(shè)計和參與者選取

綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分布，將貴州省9個市州中的貴陽市、遵義市、畢節(jié)市、銅仁市和黔南布依族苗族自治州作為調(diào)查范圍。采用分層隨機(jī)抽樣的方法抽取10所三甲醫(yī)院（綜合醫(yī)院9所、傳染病專科醫(yī)院1所），對在職在崗的藥師和臨床醫(yī)師進(jìn)行實地問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[4-7]，從藥師、臨床醫(yī)師角度出發(fā)設(shè)計2份初始問卷，而后向來自藥事管理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域、衛(wèi)生行政部門等的6位專家進(jìn)行專家咨詢，根據(jù)專家意見進(jìn)行問卷修改及預(yù)調(diào)查后形成最終的調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括藥師、臨床醫(yī)師對臨床藥學(xué)服務(wù)及包括新冠肺炎疫情在內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認(rèn)知、藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的臨床藥學(xué)服務(wù)勝任力情況、制約臨床藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境因素以及在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中臨床醫(yī)師對臨床藥學(xué)服務(wù)的接受和評價情況等。本研究于2020年9月～2021年1月發(fā)放并收集到藥師問卷141份、臨床醫(yī)師問卷234份；問卷回收有效率100．0%。其中，臨床醫(yī)師問卷主要來源于醫(yī)院急診科、重癥監(jiān)護(hù)室以及呼吸科。

為保證問卷的整體有效性和可靠性，對2份問卷進(jìn)行信效度檢驗。結(jié)果顯示，藥師視角的調(diào)查問卷Cronbach'sα值為0．875，臨床醫(yī)師視角的調(diào)查問卷Cronbach'sα值為0．832，說明問卷具有很好的可靠性，問卷信度可接受。探索性因子分析結(jié)果顯示，藥師視角的調(diào)查問卷KMO統(tǒng)計量為0．825，Bartlett's球形檢驗的χ2＝492．243（P＜0．001）；臨床醫(yī)師視角的調(diào)查問卷KMO統(tǒng)計量為0．862，Bartlett's球形檢驗的χ2＝652．027（P＜0．001），說明兩份問卷的信效度均較好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

利用EpiData 3．1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以率表示，有序變量資料的兩獨立樣本比較采用Wilcoxon秩和檢驗，單因素采用χ2檢驗，影響因素分析采用二元逐步Logistic回歸，檢驗水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況及對臨床藥學(xué)服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認(rèn)知評價情況

本研究1 4 1名藥師中女性7 5名（5 3．2%）；2 8～4 2歲8 6名（61．0%）；本科及以上學(xué)歷122名（86．5%）。234名醫(yī)師中，男性121名（51．7%）；28～42歲134名（57．3%）；本科及以上學(xué)歷230名（98．3%）；住院部醫(yī)師197名（84．2%）；有臨床藥學(xué)服務(wù)接觸經(jīng)歷的192名（82．0%）。

分別有109名（77．3%）藥師和158名（67．5%）醫(yī)師了解臨床藥學(xué)服務(wù)的定義及內(nèi)涵； 34名（24．1%）藥師和104名（44．4%）醫(yī)師參與過突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置；75名（53．2%）藥師和139名（72．4%）醫(yī)師認(rèn)為本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能順利開展。經(jīng)非參數(shù)檢驗分析發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的參與度（Z＝-2．152、P＝0．034）以及對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中本院臨床藥學(xué)服務(wù)順利開展的認(rèn)可度（Z＝-3．608，P＝0．000）均高于藥師。

2.2 藥師視角下醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展的影響因素分析

2．2．1 不同特征藥師評價情況比較。共納入與藥師相關(guān)的24個影響因素為自變量，比較不同影響因素下藥師對本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中是否能順利開展的評價差異。結(jié)果顯示，15個影響因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表1）。其中，不同學(xué)歷的藥師對本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展情況的評價有明顯差異，碩士及以上學(xué)歷藥師對本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展最為肯定，達(dá)80．0%。

表1 藥師主觀評價本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展的單因素分析

2．2．2 藥師視角下多因素Logistic回歸分析。以藥師主觀評價在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中本院臨床藥學(xué)服務(wù)是否能順利開展為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，藥師的學(xué)歷、是否參與過突發(fā)公共衛(wèi)生事件、是否能參與藥物治療方案制定、與醫(yī)師的合作度、臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)情況、臨床藥品供應(yīng)滿足度以及患者對臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度等7個變量是藥師評價本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能否順利開展的影響因素（P＜0．05，表2）。碩士及以上學(xué)歷對該維度的肯定度高于大專及以下學(xué)歷的藥師，是大專及以下學(xué)歷的5．319倍。能參與藥物治療方案制定的藥師肯定度是不能參與藥師的9．091倍。與醫(yī)師的合作度、臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)機(jī)會的多少以及患者對臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度能負(fù)向影響藥師的評價結(jié)果。在臨床藥品供應(yīng)滿足度方面，以“不滿足”為參照，藥師認(rèn)為臨床藥品供應(yīng)滿足度越高，本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中越能順利開展。

表2 藥師視角下影響因素的二元Logistic回歸分析

2.3 臨床醫(yī)師視角下醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展的影響因素分析

2．3．1 不同特征醫(yī)師評價情況比較。單因素分析中共納入與醫(yī)師相關(guān)的16個影響因素。分析結(jié)果顯示，9個影響因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05，表3）。其中，女性、碩士及以上學(xué)歷、工作負(fù)擔(dān)小、了解臨床藥學(xué)服務(wù)的定義及內(nèi)涵、未參與過突發(fā)公共衛(wèi)生事件、肯定臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要性和可行性等特征的臨床醫(yī)師認(rèn)為本院臨床藥學(xué)服務(wù)能在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展。

表3 臨床醫(yī)師主觀評價本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展的單因素分析

2．3．2 臨床醫(yī)師視角下多因素Logistic回歸分析。以臨床醫(yī)師主觀評價在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中本院臨床藥學(xué)服務(wù)是否能較好地開展為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，臨床醫(yī)師的性別、對臨床藥學(xué)服務(wù)定義及內(nèi)涵的了解度以及在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所處科室是否有藥學(xué)服務(wù)是關(guān)鍵影響因素(P＜0．05，表4)。其中，女性、了解臨床藥學(xué)服務(wù)定義及內(nèi)涵、突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所處科室有藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)師對本院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中順利開展能力的肯定度高。

表4 臨床醫(yī)師視角下影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù)學(xué)歷和實踐教育，建立臨床藥學(xué)人才儲備庫

多因素分析顯示，藥師的學(xué)歷和臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)能顯著影響醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中是否順利開展，說明藥師學(xué)歷資格的缺乏和臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)的不足會較大程度影響藥師從事臨床藥學(xué)實踐的信心和能力。當(dāng)前，我國醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)體系人才隊伍建設(shè)不足[8]。在美國，大部分從事臨床實踐的在職藥師具有藥學(xué)博士教育背景，并且大部分藥學(xué)專業(yè)在學(xué)校就有嚴(yán)格的臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)制度，從而培養(yǎng)了一大批具有豐富知識和優(yōu)秀技能的臨床藥學(xué)專業(yè)人才[9]，為臨床藥學(xué)服務(wù)的順利開展提供了人才基礎(chǔ)。鑒于此，建議國內(nèi)高等醫(yī)科院校在藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)生實習(xí)前開設(shè)系統(tǒng)化的臨床藥學(xué)服務(wù)實訓(xùn)課程，通過與附屬醫(yī)院建立合作關(guān)系，引入在醫(yī)院長期從事臨床實踐的藥師在校擔(dān)任臨床藥學(xué)服務(wù)實訓(xùn)課程老師，提升藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)學(xué)生的臨床思維和藥學(xué)實踐能力，為藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)實習(xí)生順利開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作打好堅實基礎(chǔ)。此外，建議醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)加大對藥學(xué)部門的重視，積極支持在職藥師參加學(xué)歷教育學(xué)習(xí)，提升藥學(xué)人才的學(xué)歷水平。同時，在院內(nèi)形成藥學(xué)人才梯隊帶教培訓(xùn)制度，將藥學(xué)人員分為兩個梯度，第一梯度由臨床實踐經(jīng)驗豐富且有一定應(yīng)急救援經(jīng)驗的藥師組成，第二梯度由藥學(xué)專業(yè)知識較強(qiáng)但臨床實踐能力弱或無應(yīng)急救援經(jīng)驗的藥師組成，以績效獎勵方式定期組織第一梯度人員對第二梯度人員開展應(yīng)急救援知識培訓(xùn)、臨床實踐經(jīng)驗分享、臨床藥學(xué)服務(wù)應(yīng)急演練等；同時，通過對第二梯度人員開展考核的方式對第一梯度人員的帶教進(jìn)行監(jiān)督，以達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量臨床藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)的目的。通過針對性加強(qiáng)院校和醫(yī)院的臨床藥學(xué)服務(wù)實踐培訓(xùn)[10]，將建立起專業(yè)且應(yīng)急能力強(qiáng)的臨床藥學(xué)人才儲備庫，有助于更好地在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作。

3.2 賦予藥師突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有限特定處方權(quán)，提升藥師臨床實踐地位

藥師是否能在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中參與治療方案制定是藥師認(rèn)為醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下順利開展的最重要影響因素。從藥師對自我專業(yè)能力評價結(jié)果反映出，當(dāng)前醫(yī)院藥師對自我專業(yè)能力較肯定，且對自身服務(wù)意識和臨床藥學(xué)服務(wù)的價值認(rèn)知有一定的提升，但可能由于政府和醫(yī)院不完善的權(quán)責(zé)劃分，導(dǎo)致藥師在臨床實踐中的自我認(rèn)同感較低，對開展臨床藥學(xué)服務(wù)缺乏自信[11]。而從臨床醫(yī)師視角下發(fā)現(xiàn)，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所處科室開展了藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)師對醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能否能順利開展呈現(xiàn)正向評價，說明藥師與臨床醫(yī)師之間缺乏溝通交流，致使藥師存在一定的認(rèn)知偏差，導(dǎo)致臨床實踐信心不足，較大影響了臨床藥學(xué)服務(wù)的開展。通過建立并完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師管理制度[12]以及實現(xiàn)藥師處方權(quán)[13-14]，將給予藥師較大的主導(dǎo)地位，提升藥師的職業(yè)認(rèn)同感。藥師處方權(quán)可首先在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的慢性病、常見病、輕微病及進(jìn)入疾病穩(wěn)定期的患者中加以實現(xiàn)，通過臨床醫(yī)師與藥師合作制定出藥師可以在這期間針對以上疾病開具的藥物處方集，臨床藥師便可在特殊時期根據(jù)醫(yī)師的診斷獨立開具處方集范圍內(nèi)的藥品處方，實現(xiàn)藥品有限特定處方權(quán)。在臨床用藥監(jiān)護(hù)過程中，臨床藥師也可就藥品劑量、給藥途徑、給藥時間等有補充開具處方的權(quán)力。賦予臨床藥師有限特定用藥處方權(quán)，不僅能減輕醫(yī)師因突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的短期暴增的工作負(fù)擔(dān)，還能在藥師的介入下提高藥物療效和減少不良反應(yīng)，提升患者的就醫(yī)質(zhì)量；另一方面，能達(dá)到釋放醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通就診的醫(yī)療空間以及提高其他類疾病患者在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的就診效率的目的。從突發(fā)公共衛(wèi)生事件中賦予藥師有限特定用藥處方權(quán)為起點，未來實現(xiàn)藥師有限特定處方權(quán)常態(tài)化，逐步提升藥師的臨床實踐地位。而在賦予藥師處方權(quán)的同時，要與臨床醫(yī)師做好相應(yīng)的配套措施，應(yīng)建立完善的臨床藥學(xué)服務(wù)工作管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確藥師的權(quán)利與義務(wù)，進(jìn)而確定臨床醫(yī)師與藥師的權(quán)責(zé)劃分等。

3.3 增進(jìn)藥師、臨床醫(yī)師、患者間溝通交流，提升臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度

藥師提供的臨床藥學(xué)服務(wù)主要有兩個服務(wù)對象，即臨床醫(yī)師與患者。從藥師與臨床醫(yī)師合作來看，與醫(yī)師的合作度是影響其評價醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中能否順利開展的關(guān)鍵因素之一，說明藥師已經(jīng)深刻認(rèn)識到只有與臨床醫(yī)師密切合作，才能更好為患者服務(wù)。從藥師與患者角度來看，患者對臨床藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知度越高，越能正向影響藥師評價醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的臨床藥學(xué)服務(wù)能力。這可能與藥師與患者之間長期缺乏溝通交流和傳統(tǒng)的“醫(yī)師為導(dǎo)向”的思想觀念有關(guān)[15]。而從臨床醫(yī)師視角下發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師對藥師的認(rèn)知度也能顯著正向影響其評價結(jié)果，說明當(dāng)前藥師亟需加強(qiáng)與臨床醫(yī)師、患者的溝通，提升臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度。值得注意的是，女性醫(yī)師相較男性醫(yī)師更為肯定醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的臨床藥學(xué)服務(wù)工作。這可能是由于男性醫(yī)師對臨床地位和自身價值的期望更強(qiáng)，更容易感受到藥師的出現(xiàn)會威脅自身的用藥決策權(quán)有關(guān)[16]。建議藥師長期堅持藥學(xué)查房，并定期組織所在科室開展培訓(xùn)交流會，交流內(nèi)容可包括醫(yī)師、藥師自身專業(yè)知識授課、國內(nèi)外醫(yī)學(xué)藥學(xué)研究進(jìn)展研討、疑難雜癥病例分析以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床藥學(xué)服務(wù)工作的應(yīng)急演練等。與患者之間，藥師應(yīng)合理利用線下平臺（宣傳海報、咨詢臺等）和線上技術(shù)（短視頻、公眾號等），積極對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和接受患者用藥咨詢，在與患者進(jìn)行用藥囑托以及與患者交流其他信息時，避免使用專業(yè)性強(qiáng)的語言，對于其不理解的地方耐心解釋，并注意前后觀點一致。特別在面對新冠肺炎疫情這類極易引發(fā)社會恐慌的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，藥師更應(yīng)該注意謹(jǐn)慎而言。另外，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，藥師在做好本職用藥宣教工作的同時也應(yīng)起到一定的應(yīng)急科普宣傳作用，提升藥師在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的參與度，如告知患者用藥信息、預(yù)防措施、行為風(fēng)險和飲食建議等[17]。

3.4 輔助健全臨床藥品應(yīng)急體系，保障醫(yī)院藥品供應(yīng)能力

藥品供應(yīng)保障是提供優(yōu)質(zhì)高效藥學(xué)服務(wù)的前提條件，其在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用非常重要。有研究表明，藥品供應(yīng)保障在醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力綜合評價指標(biāo)體系中重要性評分達(dá)到4．28分（Likert 5級評分）[18]。針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件偶然暴發(fā)的特征，藥品的儲備很難計劃、不可預(yù)知，臨床藥師作為藥學(xué)一線人員，應(yīng)通過日常的藥學(xué)查房收集相關(guān)藥品信息，并結(jié)合臨床醫(yī)師診斷情況，找到相關(guān)藥品臨床用藥的規(guī)律和原因。另外，突發(fā)傳染病疫情通常會給臨床醫(yī)療帶來極大挑戰(zhàn)，需要在臨床環(huán)境中選擇合適的藥物治療方案，而新藥研發(fā)需要較長時間，重新利用現(xiàn)有藥物開展治療日益成為突發(fā)事件用藥的一種新策略[19]。但老藥新用多是通過臨床觀察總結(jié)出來，較缺乏安全有效性方面的學(xué)術(shù)依據(jù)且患者之間存在個體化差異[20]。因此建議藥師在特殊時期充分研究老藥新用的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，充分考慮藥物安全性后，向臨床醫(yī)師提供合理的用藥建議，并在臨床用藥過程中嚴(yán)密觀察老藥新用后續(xù)的有效作用和不良反應(yīng)，尤其應(yīng)對老年人、免疫缺陷患者和孕婦這些特殊人群進(jìn)行有針對性的藥物使用評估，一旦發(fā)現(xiàn)問題立刻采取停藥等處理措施[21]。

綜上，本研究以貴州省三甲醫(yī)院的藥師和臨床醫(yī)師為研究對象，從藥師及臨床醫(yī)師雙視角探討了影響醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中臨床藥學(xué)服務(wù)順利開展的因素，并對所發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵因素進(jìn)行了深層次綜合分析。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的臨床藥學(xué)服務(wù)能力雖然獲得了大部分藥師和臨床醫(yī)師的肯定，但是目前臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展仍存在很多內(nèi)外部障礙，當(dāng)前政府、醫(yī)院及院校應(yīng)通力合作，積極找到解決措施，提升醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)在未來突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急能力和效能。