陳萬森，陳乃旺，任國帥，隋國俠*

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261042；2.濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東 濰坊 261000)

經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是近年來新興的一項脊柱微創(chuàng)手術方式。PELD相對于經典的開放手術來說具有創(chuàng)傷小、出血量低、手術時間短、并發(fā)癥少、康復時間短等優(yōu)點[1-3]。目前PELD已成為許多脊柱外科醫(yī)生治療常見類型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的首選方案[4-5]。重度向上脫垂型腰椎間盤突出癥(severe upwardmigrated lumbar disc herniation，SUM-LDH)作為一種特殊類型的LDH，其特征為椎間盤組織脫垂進入椎管后，常遠離椎間盤平面，并進一步向頭側游離，通常位于出行神經根下方和硬膜囊前外側間隙[6]。此類疾病一度被認為是PELD治療的禁忌證。近年來，隨著科技的發(fā)展以及各國學者的探索，脊柱內鏡技術進展迅速，手術技巧日益完善，PELD的手術適應證也在不斷擴大，即使對于重度和極度困難的LDH病例也可以經PELD治療[7-8]，并且逐漸應用于SUM-LDH的治療中。SUM-LDH患者術中取出的椎間盤組織往往不只有髓核，還混雜著破碎的終板。因此，如何準確定位穿刺靶點并確保把突出的椎間盤組織完全清除是治療這一特殊類型LDH的重中之重[9]?，F(xiàn)將近年來經皮脊柱內鏡治療SUM-LDH的手術入路及其治療進展等方面的相關研究進行綜述。

1 SUM-LDH

2007年，Lee等[10]根據(jù)影像學資料以及脫垂髓核與腰椎各解剖結構之間的位置關系，將腰椎劃分為4個區(qū)域：1區(qū)為上位椎弓根下緣3 mm水平與上位椎體椎弓根下緣水平之間的區(qū)域，2區(qū)為介于上位椎弓根下緣下3 mm水平與上位椎體下終板之間的區(qū)域，3區(qū)為下位椎體上終板與下位椎弓根中點水平之間的區(qū)域，4區(qū)為下位椎弓根中點水平至下位椎弓根下緣水平之間的區(qū)域(見圖1)。我們進一步將脫垂至1區(qū)或其上方的稱為SUM-LDH。

2 經皮脊柱內鏡下不同入路治療SUM-LDH

現(xiàn)階段，經皮脊柱內鏡治療SUM-LDH的入路主要有經椎間孔入路、經椎板入路、經椎板間入路(見圖2～4)。

圖1 脫垂型腰椎間盤突出癥解剖分區(qū)示意圖 圖2 經皮脊柱內鏡下經椎間孔入路治療SUM-LDH示意圖 圖3 經皮脊柱內鏡下經椎板入路治療SUM-LDH示意圖 圖4 經皮脊柱內鏡下經椎板間入路治療SUM-LDH示意圖

2.1 經皮椎間孔入路腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminaldiscectomy，PETD) 經皮椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)[11]是一種經典的脊柱內鏡下經椎間孔入路手術技術。在處理SUM-LDH時，需要擺動工作套管使其盡可能接近重度向上脫垂的髓核，但因受穿刺方向的限制，以及出行神經根、關節(jié)突、上位椎弓根等解剖因素的阻礙，使得工作套管向頭端移動難度加大，難以到達目標靶點，因此常規(guī)的TESSYS技術只適用于髓核向尾端脫垂的LDH，對于髓核重度向上脫垂的LDH則效果較差[12]?，F(xiàn)如今，隨著科學技術的進步，可彎曲髓核鉗以及改進環(huán)鋸的應用大大增加了脊柱內鏡下可探查的范圍，還進一步提升了椎間孔成形的可操控性和準確性[13]，為PETD應用于SUM-LDH的治療奠定了基礎。

2016年，Ahn等[14]通過鏡下可彎曲的彈性髓核鉗，采用PETD技術治療SUM-LDH，優(yōu)良率為84.6%，癥狀改善率達92.3%。同年，國內學者[15]報道了22例經椎間孔雙通道技術治療的SUM-LDH患者，該技術優(yōu)良率達90.9%，復發(fā)率為4.5%。這是一種經相鄰兩節(jié)段椎間孔同時行PETD的技術，適度調節(jié)上下兩節(jié)段工作套管的傾斜角度及位置，上節(jié)段穿刺方向偏尾端，下節(jié)段穿刺方向偏頭端，利用可彎曲的髓核鉗，將脫垂髓核組織清除干凈，解除髓核對神經根的壓迫[16]。對SUM-LDH來說，該技術較單一節(jié)段PETD擴大了髓核鉗在椎管內的探查范圍，使得減壓更加充分，減少了髓核殘留的發(fā)生。2019年，焦偉等[17]國內學者報道了16例采用經皮椎間孔鏡下水平入路治療SUM-LDH的患者，術后患者均獲得12～24個月隨訪，術后下肢股前區(qū)麻木3例，股四頭肌無力1例，但在最后一次隨訪時上述癥狀均得到緩解。該報道指出此入路剛好位于椎間孔空間最大處，經此入路水平穿刺加大與冠狀位的角度，工作套管向上移動頂在上位關節(jié)突下方，能有效減少對神經根的損傷，再通過擺動工作套管以及使用可彎曲的髓核鉗到達上位椎體后方靶點，有的甚至僅通過可彎屈曲的髓核鉗和探子，無需過度擺動套管方向，即可直接到達突出位置將髓核切除。2020年馬術友等[18]學者報道了16例經皮椎弓峽部椎間孔成形術治療的SUM-LDH患者，手術效果滿意，無硬膜撕裂、神經損傷、術后感染等并發(fā)癥，隨訪時間為2年，手術優(yōu)良率達93.8%。該技術利用環(huán)鋸磨除部分椎弓峽部來擴大椎間孔，使孔鏡套管直達重度向上脫垂的髓核，增大了椎管內探查范圍，減少了髓核組織殘留概率。

準確定位并順利穿刺放置套管是經椎間孔入路手術成功的關鍵，術前通過影像設計穿刺路線，輔以各種類型的計算機輔助導航技術，能夠使穿刺及工作套管的放置更加準確[19]。為了將髓核組織完全切除，常需要環(huán)鋸磨除部分關節(jié)突關節(jié)骨質以獲得更多操作空間，這無疑會破壞關節(jié)突關節(jié)的穩(wěn)定性，且Barczewska等[20]報道指出在磨除部分骨質的同時易導致下肢感覺異常。此外，由于部分患者髂嵴較常人高，經椎間孔入路切除L5S1節(jié)段重度向上脫垂的髓核，往往會受到高髂嵴的阻擋而變得異常困難。因此對于PETD來說，治療SUM-LDH仍具有挑戰(zhàn)，需根據(jù)術前患者具體情況謹慎選擇該入路。

2.2 經皮脊柱內鏡下經椎板入路髓核切除術 1998年，Di Lorenzo等[21]率先介紹了經椎板入路，通過在椎弓峽部移除部分骨質，顯露內部隱藏區(qū)髓核并將其成功切除。2012年，Dezawa等[22]通過全脊柱內鏡下經椎板入路，在椎弓峽部上建立一個直徑4 mm的骨通道，成功完成了對9例隱藏區(qū)髓核的切除，臨床效果令人滿意。2019年，有學者報道了垂直錨定技術[23]，這是一種通過克氏針插入并錨定到椎板的相應位置，為工作通道的建立提供穩(wěn)定引導的定向穿刺技術。在該報道中共納入了13例經椎板入路結合垂直錨釘技術治療的SUM-LDH病例，所有患者均完成了至少12個月的隨訪觀察，術后患者均獲得滿意效果，全部病例均未發(fā)現(xiàn)神經根損傷、神經功能異常、手術切口感染等并發(fā)癥，整體手術療效優(yōu)良率為92.3%。

經椎板入路髓核切除術通過椎板建立骨性通道，在保持關節(jié)突關節(jié)完整的同時，降低了工作通道在放置過程中對神經根損傷的風險，且該手術入路不受髂骨嵴高度或椎板間距的限制，可用于治療L1～5任意節(jié)段的SUM-LDH[23-24]。該入路工作通道與脫垂髓核組織之間的距離短，術者可快速而準確的找到脫出的髓核并將其切除，提高手術成功率。但該入路由于受骨通道大小的限制，以及骨通道與髓核脫出的椎間盤不在同一平面的影響，使得脊柱內鏡的探查范圍有限，常無法對髓核的根部和病變椎間盤內部進行清理，可能導致術后髓核殘留及復發(fā)[23]。雖然目前經該入路的術后并發(fā)癥只有切口感染及局部血腫的報道，未見嚴重的神經損傷或硬膜囊破裂的報道[25]，但椎板下方黃韌帶附著較少，因此經該入路行椎板鉆孔時仍然存在損傷硬膜囊及神經根的風險。

2.3 經皮脊柱內鏡下經椎板間入路髓核切除術(percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy，PEID) 早在20世紀20年代開放經椎板間入路便已用于LDH的治療，至20世紀90年代，隨著經皮脊柱內鏡技術的開展，PEID的應用也在臨床中得到了發(fā)展[26]。2006年Choi等[27]采用經椎板間入路治療下腰椎SUM-LDH獲得成功。2016年，Kim等[28]報道了采用PEID治療的15例SUM-LDH患者，經術后觀察得到了滿意的治療效果。Kim等[28]認為這一入路受椎板間隙大小的限制，適用于椎板間隙較大的L5S1節(jié)段，因經此節(jié)段可方便且安全地將工作套管向頭端擺動進行探查，在降低神經損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥的同時，成功切除重度向上脫垂的髓核。由于椎板間無骨性結構，相對來說是一種自然通道，因此經此入路無需破壞關節(jié)突關節(jié)，且不受椎間孔大小及高髂嵴阻擋等因素的限制，無需過度傾斜工作管道，減少了對出行神經根的刺激，保持了關節(jié)的穩(wěn)定性[29]。經椎板間入路可作為經椎間孔入路的一種替代方案，但主要用于L5S1節(jié)段，而對于L4～5以上的節(jié)段，因椎板間隙變窄導致鏡下工作通道擺動能力差，椎管內可探查范圍不夠大，易導致髓核殘存、復發(fā)[30]。近年來，國內有學者采用椎板間擴大成形技術，通過內鏡下使用高速磨鉆磨除部分椎板，擴大骨性椎板間隙，拓寬了PEID的應用范圍[31]。

值得注意的是，在黃韌帶被切除之后硬膜無保護，損傷風險大，因此仍可見硬膜囊撕裂、腦脊液漏的報道[28]。經該入路治療SUM-LDH時需注意盡量減少對椎板及關節(jié)突的破壞，以減少對脊柱穩(wěn)定性的影響。在無黃韌帶增厚時盡可能減少對黃韌帶的破壞，避免將其全部切除。雖然PEID具有操作相對簡單、安全等特點，但在選擇此入路治療SUM-LDH時仍需要謹慎選擇。

3 展 望

綜上所述，PELD治療SUM-LDH具有微創(chuàng)、安全、有效、康復快等優(yōu)勢，隨著經皮脊柱內鏡器械的快速發(fā)展，手術技術水平的提高，PELD發(fā)展出了多種入路，SUM-LDH也已經不再是PELD治療的絕對禁忌證。但不論何種入路，都有其自身的優(yōu)勢與局限性，都需要術者在具備完善的解剖基礎以及熟練的PELD操作技巧的前提下，仔細研究術前影像學檢查，準確定位髓核脫垂的位置，根據(jù)腰椎間盤突出的具體類型，選擇適合的PELD手術入路。