楊港，孫祥水

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210019)

兒童肘關(guān)節(jié)損傷和前臂骨折很常見，但兩者合并傷發(fā)生率僅為3%～13%[1]，其中肱骨髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折極為罕見，目前僅見個案報道[2-6]。2017年8月11日南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院收治1例肱骨髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折的4歲患兒，結(jié)合文獻回顧，分析總結(jié)其損傷機制、治療方法和臨床效果，以期為臨床醫(yī)師診治提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

4歲女性患兒，因“外傷致左上肢腫痛、畸形伴活動受限5 h余”入院?；純盒凶邥r不慎從樓梯上摔倒，左手掌撐地后身體失去平衡，當即感左上肢腫痛畸形伴活動受限，左上肢多處挫傷且流血不止，急至外院就診。予以傷口包扎，查X線片示：左肱骨髁上骨折。為進一步治療至南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院急診就診。入院查體：左上肢以肘關(guān)節(jié)為中心出現(xiàn)明顯畸形伴腫脹，左肘后內(nèi)側(cè)可見長約8 cm“C”形創(chuàng)面，皮下組織外露，探查可見部分尺神經(jīng)外露，表皮及脂肪間隙可見異物殘留，手指末梢血運可。左肘部活動受限，壓痛及叩痛明顯，左拇指背伸受限。 輔助檢查：DR片、CT掃描及重建示左肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左肘關(guān)節(jié)異物(見圖1)。入院診斷：左側(cè)開放性肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左上臂橈神經(jīng)損傷，左肘關(guān)節(jié)異物。

圖1 術(shù)前DR、CT平掃及重建示左側(cè)肱骨髁上骨折，左孟氏骨折，左尺橈骨遠端骨折，左肘關(guān)節(jié)異物

急診全麻下行“清創(chuàng)+異物取出+骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中予以左肘后內(nèi)側(cè)創(chuàng)口清創(chuàng)并取出異物。助手配合對抗牽引患肢，使前臂旋前后屈肘，C型臂機證實肱骨髁上骨折復(fù)位滿意。之后于肱骨外髁插入2枚直徑1.6 mm克氏針，于肱骨內(nèi)上髁插入1枚直徑1.6 mm克氏針。對抗牽引患肢使前臂旋后位，以尺骨弓形變的最高點作為支點，施以向后的力量恢復(fù)尺骨形態(tài)。此時左橈骨頭不在位，再次手法復(fù)位左橈骨頭脫位。處理克氏針針尾，逐層縫合，屈肘位45°石膏前后托固定。

術(shù)后予止血、消腫、口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)及抗感染對癥治療，定期創(chuàng)口換藥。術(shù)后復(fù)查DR片提示骨折斷端對位對線可，內(nèi)固定位置良好，橈骨頭復(fù)位良好，肘關(guān)節(jié)位置良好(見圖2)。術(shù)后7周拔除克氏針進行功能訓(xùn)練(見圖3)。術(shù)后3個月復(fù)查DR片提示骨折斷端骨折線已消失，可見較多骨痂影(見圖4)。隨訪3年10個月，患兒無肘內(nèi)、外翻畸形，無肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動受限(見圖5)，肘關(guān)節(jié)Mackay功能評分[7]為優(yōu)。

圖2 術(shù)后DR片示骨折斷端對位對線可，內(nèi)固定位置良好，異物完整取出 圖3 術(shù)后7周DR片示內(nèi)固定已完整取出，肘關(guān)節(jié)位置良好 圖4 術(shù)后3個月DR片示骨折斷端對位對線可，骨折線已消失，可見骨痂影

圖5 術(shù)后3年10個月大體照示左肘關(guān)節(jié)無活動受限，傷口愈合可

2 討 論

本組1例為肱骨髁上骨折合并同側(cè)Bado Ⅰ型孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折，屬于Ⅳ型類孟氏骨折[8]。分析本例損傷機制：患兒從高處跌落摔倒后手掌撐地滾下樓梯，肘關(guān)節(jié)微屈位，前臂旋前，手掌著地，肘部過度伸展，引起前臂骨折，傳達暴力由掌心傳向外上方，造成尺骨中上段青枝骨折，骨折端向掌側(cè)稍成角。由于尺骨骨折端的推擠、骨膜間及肱二頭肌的牽拉，使橈骨頭向前脫位，尺骨鷹嘴作為支點使應(yīng)力集中于肱骨遠端，導(dǎo)致肱骨髁上骨折。

回顧文獻同時結(jié)合本例，以上肢腫痛畸形伴活動受限為首發(fā)癥狀的低齡患兒通常無法準確闡明受傷方式及疼痛部位，甚至不配合查體，需要臨床醫(yī)師完善整個上肢的影像學檢查，范圍包括腕關(guān)節(jié)、前臂、肘關(guān)節(jié)、上臂和肩關(guān)節(jié)，避免誤診、漏診。本例年齡較小，肘部體征明顯，外院就診時僅拍攝了肘部X線片，且未能結(jié)合標準的正側(cè)位X線片以肘關(guān)節(jié)為中心準確判斷肱橈關(guān)系，漏診了尺橈骨遠端骨折及孟氏骨折。所以，對于此類患兒影像學檢查要全面、拍攝體位要標準，包括腕關(guān)節(jié)、尺橈骨、肘關(guān)節(jié)、肱骨以及肩關(guān)節(jié)的X線片檢查，孟氏骨折診斷需標準的尺橈骨正側(cè)位X線片，術(shù)前結(jié)合CT及三維重建檢查評估肱橈關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)的三維立體情況；MRI檢查有助于評估橈骨頭脫位時環(huán)狀韌帶損傷情況，避免陳舊性孟氏骨折等致殘性后遺癥的出現(xiàn)。

兒童肱骨髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折的損傷報道極為罕見，查閱文獻共計5例兒童肱骨髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折的報道，均為個案報道，均為伸直型肱骨髁上骨折及Bado Ⅰ型孟氏骨折[2-6](見表1)。Minkowitz等[3]報道了1例0.1歲患兒，為Gartland Ⅰ型髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折，予以手法復(fù)位孟氏骨折后石膏固定患肢。Powell等[4]報道了1例2歲患兒，為Gartland Ⅱ型髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折，首先閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定肱骨髁上骨折，接著閉合復(fù)位孟氏骨折并以克氏針髓內(nèi)固定尺骨。Rouhani等[6]報道了1例4歲患兒，為Gartland Ⅱ型髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折，按序閉合復(fù)位肱骨髁上骨折及孟氏骨折后予以石膏外固定。Cobanoglu等[5]報道了1例5歲患兒，為Gartland Ⅰ型髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折，首先閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定肱骨髁上骨折，接著閉合復(fù)位孟氏骨折并以克氏針髓內(nèi)固定尺骨。Arazi等[2]報道了1例13歲的患兒，為Gartland Ⅲ型髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折及橈骨遠端青枝骨折，首先切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定髁上骨折，接著手法復(fù)位孟氏骨折后皮質(zhì)螺釘固定肱橈關(guān)節(jié)。本例患兒屬于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，合并同側(cè)Bado Ⅰ型孟氏骨折及尺橈骨遠端骨折，骨折之外存在開放性外傷及異物，予以肘部清創(chuàng)后取出異物，再閉合復(fù)位肱骨髁上骨折后克氏針內(nèi)固定，最后手法復(fù)位孟氏骨折。

表1 國內(nèi)外文獻肱骨髁上骨折合并孟氏骨折一般資料

上述文獻報道患兒平均隨訪2年，未見有肘部活動受限、橈骨頭再脫位及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。作者認為，治療此類合并傷時，無需復(fù)位Gartland Ⅰ型肱骨髁上骨折[9]，對于有明確移位的Gartland Ⅱ/Ⅲ型肱骨髁上骨折合并同側(cè)孟氏骨折，可優(yōu)先復(fù)位肱骨髁上骨折，必要時予以克氏針內(nèi)固定，之后再對橈骨頭脫位以及尺骨骨折進行復(fù)位，這樣做不僅可以規(guī)避優(yōu)先復(fù)位孟氏骨折帶來的髁上骨折移位風險，還可以通過提高肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以降低后續(xù)橈骨頭復(fù)位難度，理論上不會導(dǎo)致前臂骨折的移位。還有研究認為，此類合并傷對比單純肱骨髁上骨折有較高風險出現(xiàn)神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征，尤其經(jīng)過手法復(fù)位后并發(fā)癥出現(xiàn)概率更高[10-11]。本研究及文獻報道的6例患兒中有1例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷，提示臨床醫(yī)師需密切關(guān)注圍手術(shù)期出現(xiàn)的神經(jīng)血管損傷風險，及時對癥處理。