李江，張文娟，白麗，王盛隆，劉宇

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024 2 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 3 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030024

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與，作用于氣道，逐漸形成慢性氣道炎癥的疾病[1]。近年來(lái)，患病率趨于上升[2]。為此，對(duì)哮喘發(fā)作期的治療，緩解期的控制，以及規(guī)范化的管理十分重要[3]。目前，治療哮喘常用激素配合其他藥物治療[4]，雖然能控制病情進(jìn)展，但復(fù)發(fā)率高、副作用大。中醫(yī)藥能緩解哮喘氣道炎癥反應(yīng)，減少對(duì)氣道的損害，從而改善患者的臨床癥狀[5-6]。

支氣管哮喘屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“哮病”“哮證”范疇?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》記載：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！庇纱丝傻茫糯t(yī)家就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到哮喘由陰陽(yáng)失和，引起肺臟失調(diào)，發(fā)而為喘?！瓣?yáng)化氣，陰成形”源自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，張介賓理解為：“陽(yáng)動(dòng)而散，以化氣，陰?kù)o而凝，以成形?！睆默F(xiàn)代角度來(lái)看，此與人體的新陳代謝極為相似。而哮病是痰伏于肺，“陽(yáng)化氣，陰成形”失調(diào)使痰濁、瘀血等有形之物產(chǎn)生，引起代謝紊亂，發(fā)而為喘。對(duì)于哮病的治療，發(fā)作期單用平喘化瘀藥，效果不佳，緩解期單用補(bǔ)虛藥，療效也不好，但把補(bǔ)虛與化瘀運(yùn)用于哮喘的全過(guò)程，療效顯著提升。因哮病是正虛瘀結(jié)相互影響的結(jié)果，應(yīng)以補(bǔ)虛化痰祛瘀為治療原則。

“陽(yáng)化氣，陰成形”含義

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》論：“陰陽(yáng)者，天地之道也……治病求于本……陽(yáng)化氣，陰成形”[7]。本段明確說(shuō)明治病以陰陽(yáng)為本，“陽(yáng)”在中醫(yī)中表現(xiàn)的是以升、溫、散的功效，有蒸騰氣化之義，而“陰”以降、寒、凝為特性，有凝結(jié)之效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集注》說(shuō)“陽(yáng)化萬(wàn)物之氣，陰成萬(wàn)物之形”[8]，應(yīng)用于人體，即人體之氣由陽(yáng)化之，人體之形由陰成之。若“陽(yáng)化氣”不足，則機(jī)體衛(wèi)外功能、氣化功能以及氣機(jī)失調(diào)，外邪易感，體內(nèi)有形之邪無(wú)以化，凝聚成痰飲、瘀血等物質(zhì)，造成“陰成形”太過(guò)。由此可知，只有“陽(yáng)化氣”與“陰成形”處于交感平衡狀態(tài)，生命活動(dòng)才能正常運(yùn)行。

陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)而發(fā)哮喘

1 陽(yáng)化氣不足

陽(yáng)化氣不足，陽(yáng)氣虛弱，機(jī)體的衛(wèi)外功能減弱，外邪易侵犯于肺，觸動(dòng)“伏痰”，痰阻氣道，致痰鳴如吼，發(fā)而為喘?！鹅`樞》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪氣不能獨(dú)傷人。”此句明確說(shuō)明，只有自身正氣不足，防御功能減退時(shí)，外邪才能致病，所以當(dāng)陽(yáng)化氣不足時(shí)，溫煦功能失常，衛(wèi)氣不能保護(hù)機(jī)體，進(jìn)而引起咳嗽等癥狀。陽(yáng)化氣不足，還會(huì)造成肺、脾、腎三臟虛弱。肺虛，機(jī)體衛(wèi)外功能不足，易外感邪氣，加之本身肺氣虛，宣發(fā)肅降功能減弱，氣不化津，痰濁始生，貯藏于肺，成為“夙根”；脾為后天之本，氣血生化之源，可化生水谷之氣，上輸精微于肺來(lái)滋養(yǎng)肺體，同時(shí)使肺氣肅降，輸布于全身。脾虛不能運(yùn)化水濕，積而成痰，也影響肺的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；腎主納氣，腎虛氣無(wú)所系，容易上逆，引發(fā)哮喘；另外，腎主水液，腎虛蒸騰氣化作用受損，致水液停聚，凝結(jié)為痰。老昌輝教授[9]認(rèn)為哮喘的病機(jī)特點(diǎn)是以肺寒脾虛腎虛為本。哮喘是本虛標(biāo)實(shí)之癥，本虛是肺脾腎三臟虛弱，不能通調(diào)津液，標(biāo)實(shí)是痰飲，因肺脾腎功能失調(diào)，水液停留，聚而為痰。陽(yáng)化氣不足，機(jī)體衛(wèi)外功能不足，臟腑虛弱，引發(fā)哮病。

2 陰成形太過(guò)

陽(yáng)化氣不足引起肺脾腎三臟虛弱，不能正常進(jìn)行代謝，加重痰飲、水濕的形成，進(jìn)而造成“陰成形”太過(guò)。肺主氣，能宣發(fā)肅降，布散津液，肺氣損傷，導(dǎo)致津液不布，痰濁郁結(jié)，痰濁又阻塞肺絡(luò)，使其氣機(jī)不暢，氣推動(dòng)運(yùn)化無(wú)力，不能推動(dòng)血液的運(yùn)行，出現(xiàn)氣滯血凝，瘀血不行，又反過(guò)來(lái)阻塞氣道，形成痰瘀互結(jié)的惡性循環(huán)?！堆C論》[10]云：“內(nèi)有瘀血，氣道阻滯，不得升降而喘”。證明哮喘與瘀血息息相關(guān)；脾為生痰之源，肺不能布散津液，水濕不行，致濕邪困脾，脾不得運(yùn)化水濕，聚水成痰，儲(chǔ)存于肺；腎主納氣，調(diào)節(jié)呼吸的深度，并且主水，有蒸騰氣化水濕，進(jìn)行水液代謝。腎虛則會(huì)導(dǎo)致肺氣升降失常，加重氣滯血瘀，另外，腎虛，則蒸騰氣化作用減弱，體內(nèi)津液潴留，加重痰濕結(jié)聚，形成瘀滯之證。陽(yáng)化氣不足，不能溫煦，造成陰成形太過(guò)，痰濁、瘀血等有形之邪始生。

哮喘的病機(jī)為正虛瘀結(jié)

《血證論》云：“有痰血作咳，其證咳逆倚息而不能臥……氣壅即水壅，氣即水故也。水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)……須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消?！庇纱丝梢?jiàn)，痰瘀互結(jié)是哮喘的“夙根”。

哮證中醫(yī)認(rèn)為是多種誘因觸動(dòng)“伏痰”，阻滯氣道，使肺氣上逆，發(fā)而為喘。若素體虛弱或外感寒邪，使“陽(yáng)化氣”減弱，體內(nèi)的痰濕、水飲、瘀血等有形物質(zhì)不能正常的代謝，進(jìn)而痰伏于肺，機(jī)體易外感時(shí)邪，引起哮證發(fā)作。同時(shí)“陽(yáng)化氣”不足，不能為機(jī)體提供動(dòng)力，有形之邪停于虛弱的臟腑，導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)，進(jìn)而加重痰濁、瘀血等蓄積。如此反復(fù)的惡性循環(huán)，使臟腑更虛，瘀滯更重。

因此，由“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，可以得知哮喘的病機(jī)是正虛瘀結(jié)。陽(yáng)虛或感寒太盛導(dǎo)致痰濁、瘀血等堆積于體內(nèi)。賈春華教授[11]認(rèn)為久病必瘀，瘀血會(huì)加重哮喘的發(fā)展，并且貫穿于哮喘的全過(guò)程。葉天士[12]也認(rèn)為“久發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”。

綜上所述，哮喘是“陽(yáng)化氣”不足與“陰成形”太過(guò)共同作用于機(jī)體形成的。陰陽(yáng)不能平衡，“陽(yáng)化氣”不足，外邪易感、臟腑虛弱使機(jī)體動(dòng)力不足，不能調(diào)節(jié)氣機(jī)、運(yùn)化水谷精微，形成瘀滯，從而造成“陰成形”太過(guò)，反過(guò)來(lái)阻滯氣機(jī)，影響運(yùn)化，造成瘀滯更甚，臟腑更虛。由此得出哮喘的關(guān)鍵病機(jī)是正虛瘀結(jié)。

補(bǔ)虛祛痰化瘀法治療哮喘

哮證在辨證論治中，分型眾多，但治病求本，哮喘的關(guān)鍵病機(jī)是正虛瘀結(jié)，此處的“正虛”主要是機(jī)體虛弱，不御外邪及肺、脾、腎三臟虛弱，“瘀”指的是痰濁、瘀血等，故在治療上，要堅(jiān)持補(bǔ)虛祛痰化瘀的大方向。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授[13]認(rèn)為哮病是虛實(shí)夾雜，強(qiáng)調(diào)治療上要扶正祛邪。張士卿教授[14]亦主張哮喘要想得到長(zhǎng)期控制，關(guān)鍵在于益氣固本，扶正與祛邪兼顧，此處邪即指痰濁瘀血。許建中教授[14]從虛、痰、瘀去論，也重點(diǎn)提出扶正與活血化瘀的重要性。在臨床中，要注重辨證論治，隨證立法，靈活應(yīng)用補(bǔ)虛化瘀之品，達(dá)到邪去而正不傷。本科室經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究也證明補(bǔ)虛化痰祛瘀法能干預(yù)支氣管哮喘小鼠氣道炎癥及氣道重塑的作用機(jī)制[16]。導(dǎo)師白麗教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛化痰祛瘀法治療哮喘比單純的應(yīng)用補(bǔ)虛法或化痰祛瘀法療效更佳。綜上所述，補(bǔ)虛化痰祛瘀法治療哮喘的臨床療效顯著。

病案舉隅

郭某，男，63歲，退休工人，既往有哮喘病史20余年。2021年12月24日初診。主因“反復(fù)咳喘20余年，再發(fā)加重3d”至白麗教授門診就診?；颊?天前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰白質(zhì)黏，量少，不易咳出，口干，伴胸憋、氣短、乏力，活動(dòng)后加重，夜間多發(fā)，偶有腰膝酸軟。飲食可，睡眠差，小便清，夜尿頻，大便正常。查體：神疲乏力，面色晦暗，口唇紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音，心腹（-）。輔助檢查：胸部X線示：雙肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài)。刻下癥見(jiàn)：咳嗽、咳痰、胸憋、氣短、口干，舌暗紅，苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：哮證；中醫(yī)辯證：肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。治法：補(bǔ)肺益腎，祛痰化瘀。方用：門氏定喘湯加減，處方：蘇子9g，甘草6g，麻黃6g，款冬花9g，桔梗6g，浙貝母9g，紫菀9g，黃芪6g，白術(shù)12g，防風(fēng)6g，僵蠶6g，川芎6g，紅景天9g，陳皮6g，茯苓15g，山藥12g，合歡皮9g，7劑，水沖服，1劑/d，早晚分服，每次200mL。

2022年1月4日二診。患者訴咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)咳痰，活動(dòng)后胸憋、氣短減輕，無(wú)腰膝酸軟，久病焦慮，睡眠差。予上方加酸棗仁9g，遠(yuǎn)志15g，7劑，服法同上。

2022年2月16日三診?；颊甙?月4日處方繼續(xù)服用1月后，未見(jiàn)明顯的咳嗽、咳痰，勞累后有胸憋、氣短癥狀，睡眠質(zhì)量好，食欲好。舌紅，苔白，脈弦。上方去掉合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志。繼續(xù)鞏固治療。

按：本案患者有長(zhǎng)期哮喘史，初診因受涼引起哮喘復(fù)發(fā)，中醫(yī)診斷：哮證 中醫(yī)辯證：肺腎兩虛、痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘?；颊呒韧?0余年的哮喘病史，受涼后加重，有氣短、乏力癥狀，腰膝酸軟，小便清，夜尿頻，可以看出患者是肺腎兩虛之證?？忍?，口唇紫紺，舌暗紅，脈弦細(xì)，由此判定患者痰瘀互結(jié)。患者長(zhǎng)時(shí)間的哮喘病史，久病正虛，使“陽(yáng)化氣”不足，機(jī)體抵御外邪的能力減弱，故受涼易引起該病發(fā)作，本身正虛，寒邪又侵犯于肺，見(jiàn)咳嗽，氣短乏力。久病致腎虛，加陽(yáng)氣虛弱，無(wú)以溫煦，出現(xiàn)腰膝酸軟，小便清，夜尿頻。肺虛，宣發(fā)肅降失調(diào)，氣不布津，聚而為痰，又因肺朝百脈，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，形成瘀滯，造成“陰成形”太過(guò)，久病腎虛，蒸騰氣化作用減弱，致水液停聚，凝結(jié)為痰，也造成“陰成形”太過(guò)，故出現(xiàn)口唇紫紺，舌暗紅。治療當(dāng)以補(bǔ)虛祛痰化瘀為要，輔以安神。門氏定喘方[17]是門九章教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，方藥如下：蘇子、甘草、麻黃、款冬花、桔梗、浙貝母、紫菀、白術(shù)、僵蠶、陳皮、茯苓。因在治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)易形成瘀滯，加之本身機(jī)體虛弱，故加用防風(fēng)、黃芪、紅景天、川芎、山藥以扶正化瘀，創(chuàng)立門氏定喘方加味。其中防風(fēng)、黃芪合用，扶正祛邪，黃芪得防風(fēng)，固表不留邪，防風(fēng)得黃芪，祛邪不傷正[18]。李時(shí)珍在《本草綱目》言紅景天：“祛邪惡氣，補(bǔ)諸不足”之效，有益氣平喘化瘀之功。川芎是血中氣藥，能通達(dá)氣血，氣行血自行。全方合用，蘇子能降氣止咳平喘化痰，款冬花、紫菀均能潤(rùn)肺下氣，止咳平喘，使痰不上涌息道，麻黃宣肺平喘，合用更能加強(qiáng)止咳平喘之功；防風(fēng)、白術(shù)、黃芪三藥合用成玉屏風(fēng)散，能益氣固表，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)外邪的抵抗能力，避免外邪侵襲；桔梗、浙貝母能化痰止咳，僵蠶亦有化痰之力，三藥均可止痙，緩解發(fā)作時(shí)支氣管痙攣；茯苓健脾，利水滲濕，防濕邪困脾；陳皮理氣健脾，燥濕化痰，使氣順則痰消，氣行則血行；川芎行氣活血，紅景天益氣活血，兼能平喘，二藥合用能化痰瘀，山藥肺脾腎同補(bǔ)，扶正要藥；同時(shí)甘草也能化痰止咳，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥[19]。二診時(shí)患者咳嗽好轉(zhuǎn)，機(jī)體正氣開(kāi)始恢復(fù)，繼續(xù)上方鞏固治療，但患者出現(xiàn)睡眠差，加用酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，改善睡眠。三診時(shí)患者癥狀明顯緩解，睡眠質(zhì)量好，故去掉安神中藥合歡皮、酸棗仁與遠(yuǎn)志。經(jīng)過(guò)該方治療，患者療效甚佳，囑患者繼續(xù)服用該方鞏固療效。

結(jié)語(yǔ)

哮病是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需要長(zhǎng)期藥物治療。目前臨床上，常用激素等藥物對(duì)其進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期的應(yīng)用激素，將會(huì)出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)。中醫(yī)擁有標(biāo)本兼治、副作用小等優(yōu)勢(shì)，有望彌補(bǔ)西醫(yī)的不足。哮證患者的痰濁、瘀血屬于有形之邪，有胸憋、氣短、口唇紫紺等癥狀，除此之外，還常常伴有臟腑虛弱的征象。哮證患者的病機(jī)為正虛瘀結(jié)，治療應(yīng)以補(bǔ)虛化痰祛瘀為指導(dǎo)原則。常選用門氏定喘湯加味補(bǔ)虛祛痰化瘀，可以改善哮喘的氣道炎癥反應(yīng)[20]。臨床治療中要重視補(bǔ)虛[21]的作用，補(bǔ)虛能使“陽(yáng)化氣”功能充足，既能溫化寒痰，又能行氣活血，使瘀滯之物能夠運(yùn)行排出，配合化痰祛瘀法治療，能使機(jī)體正常代謝，自然不會(huì)導(dǎo)致“陰成形”太過(guò)，病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。運(yùn)用補(bǔ)虛化痰祛瘀法治療，能顯著改善患者癥狀，為本病的中醫(yī)治療拓寬了思路。