齊欣，譚洪波，徐永清，張建勛，孫睿，朱躍良*

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院，昆明 650100；2.昆明理工大學(xué)城市學(xué)院，昆明 650051

目前骨科及矯形外科醫(yī)生對下肢力線已充分重視，但常忽略下肢不良旋轉(zhuǎn)引起的各類傷病。脛骨扭轉(zhuǎn)角，也稱脛骨旋轉(zhuǎn)角，為脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸相對于近端膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸在橫截面上繞脛骨縱軸的生理性扭轉(zhuǎn)程度[1,2]，最早由LeDamany 提出，定義為脛骨近端關(guān)節(jié)面的橫軸線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的橫軸線在冠狀面上的夾角[3]。正常人的脛骨具有一定的生理性角度，它的異常往往與兒童的生長發(fā)育異常、先天性腦癱、脛骨骨折、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形高位截骨矯形、小腿先天性或創(chuàng)傷性短縮畸形、馬蹄內(nèi)翻足畸形、脛骨骨髓炎截骨搬移監(jiān)管、膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷修復(fù)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至膝踝關(guān)節(jié)置換等疾病的診治密切相關(guān)[4～11]。如何正確測量脛骨扭轉(zhuǎn)角并充分糾正旋轉(zhuǎn)異常，是治療的關(guān)鍵。近年國外學(xué)者研制出針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎造成下肢旋轉(zhuǎn)異常的機(jī)械矯形器[12]，但研究處于初步階段，許多問題有待解決[3,13]，究其原因在于脛骨不良旋轉(zhuǎn)易漏診，脛骨不良旋轉(zhuǎn)的形成機(jī)制及其與臨床傷病的關(guān)系一直少人問津。目前臨床診斷脛骨旋轉(zhuǎn)異常主要通過測量脛骨扭轉(zhuǎn)角[14]，首先需要明確脛骨扭轉(zhuǎn)角的正常范圍，準(zhǔn)確、簡便、有效地測量出脛骨扭轉(zhuǎn)角，才能診斷脛骨旋轉(zhuǎn)異常，從而進(jìn)一步治療。測量方法主要包括尸體解剖、影像學(xué)及臨床間接測量，前兩者精確但不簡易，后者簡便但因體表標(biāo)志不清及體位影響而缺乏準(zhǔn)確性。本文從脛骨扭轉(zhuǎn)形成、脛骨旋轉(zhuǎn)異常、各測量方法比較、臨床間接測量法現(xiàn)狀以及展望幾個(gè)方面做一綜述，期為脛骨扭轉(zhuǎn)角臨床間接測量儀器的創(chuàng)新改進(jìn)及不良旋轉(zhuǎn)的診治提供參考。

1 生理性脛骨扭轉(zhuǎn)角

人體脛骨正常范圍內(nèi)的的旋轉(zhuǎn)在胚胎發(fā)育期、出生后胎兒期、嬰兒期、幼兒期、甚至兒童期前后相當(dāng)長的時(shí)期是一個(gè)不間斷的生理過程，隨著年齡增大從內(nèi)旋改為外旋。相關(guān)研究表明，除10%男孩、8.5%女孩及家族病患者在發(fā)育成熟后仍存在脛骨內(nèi)旋以外[15]，成年人小腿下端對于上端來說存在生理性外旋。研究者指出胎兒期脛骨呈內(nèi)旋狀態(tài)，出生后第1個(gè)月開始外旋發(fā)育，4～10 歲外旋發(fā)育逐步停止，脛骨外旋程度可達(dá)成年人水平[2,3]。也有報(bào)道表明須到14 歲，兒童的骨骺發(fā)育接近成年，下肢的旋轉(zhuǎn)發(fā)育基本停止[16]，外旋范圍達(dá)到20～25°（平均23°）[2,17,18]，在兒童快速生長期，脛骨外旋平均可達(dá)15°[19,20]。因此，確定正常脛骨扭轉(zhuǎn)角范圍應(yīng)選擇測量15 歲以上正常成年人。而15 歲以前脛骨一定范圍內(nèi)的旋轉(zhuǎn)視為正?，F(xiàn)象，無需矯正，可定期隨訪，若發(fā)現(xiàn)超出正常范圍，應(yīng)及時(shí)采取矯形措施，恢復(fù)下肢旋轉(zhuǎn)解剖軸線，預(yù)防成年后出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)疼痛甚至早期骨性關(guān)節(jié)炎[21]。矯形手術(shù)應(yīng)保留生理性的外旋角度，避免矯枉過正出現(xiàn)內(nèi)旋；小于25°的脛骨外旋畸形，雙側(cè)對稱且不影響步態(tài)的，可無需矯正[18]。

2 脛骨旋轉(zhuǎn)異常

正常人脛骨存在一定范圍的扭轉(zhuǎn)角度，發(fā)育成熟后呈生理性外旋，而當(dāng)發(fā)育中出現(xiàn)異?；蛎劰前l(fā)生傷病導(dǎo)致脛骨旋轉(zhuǎn)角度超過扭轉(zhuǎn)角正常范圍時(shí)，即為脛骨旋轉(zhuǎn)異常[22]。最常見而易忽視的脛骨旋轉(zhuǎn)異常的原因?yàn)槊劰枪钦蹚?fù)位時(shí)，術(shù)者忽視旋轉(zhuǎn)的復(fù)位及矯正，造成術(shù)后骨折延遲愈合、畸形愈合甚至不愈合。研究表明脛腓骨骨折內(nèi)固定后旋轉(zhuǎn)異常發(fā)生率達(dá)22%～50%[23～26]，并與骨折的復(fù)雜程度呈正比[27]，可見在脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療中，嚴(yán)謹(jǐn)糾正脛骨的旋轉(zhuǎn)異常是非常重要的，國內(nèi)學(xué)者通過CT 三維掃描重建及3D 打印技術(shù)輔助經(jīng)皮微創(chuàng)接骨內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive plate oseoynthesis，MIPO）治療，術(shù)后脛骨旋轉(zhuǎn)異常發(fā)生率降低[28,29]，但在增加測量精確度、降低使用成本以及提高治療效果方面需進(jìn)一步研究證實(shí)。脛骨旋轉(zhuǎn)異常如未及時(shí)矯正，會引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕前疼痛綜合征、髕骨壓迫綜合征、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)骨性或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等傷病[30～36]。反之，上述脛骨傷病也會使脛骨旋轉(zhuǎn)異常加重。脛骨旋轉(zhuǎn)異常已然成為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）臨床療效的重要影響因素，會導(dǎo)致髕骨軌跡不良、膝關(guān)節(jié)屈曲不穩(wěn)定及活動受限、假體磨損及步態(tài)異常等并發(fā)癥[37～42]。在矯形外科領(lǐng)域中，應(yīng)特別重視先天發(fā)育不良性或后天創(chuàng)傷性的馬蹄內(nèi)翻足、小腿旋轉(zhuǎn)畸形、短縮畸形以及脛骨骨髓炎截骨搬移術(shù)后等疾病，因其大多合并不同程度的旋轉(zhuǎn)異常，術(shù)中需要矯正，術(shù)后隨訪更要重視旋轉(zhuǎn)管理與監(jiān)測，這是矯形與重建骨質(zhì)成功的重要基礎(chǔ)。

3 脛骨扭轉(zhuǎn)角傳統(tǒng)測量方法及創(chuàng)新

傳統(tǒng)的脛骨扭轉(zhuǎn)角測量方法有人體解剖測量法、影像學(xué)測量法及臨床間接測量法[31,32,43,44]。人體解剖測量法即尸檢，直觀準(zhǔn)確，主要用于正常人體解剖數(shù)據(jù)庫的建立而有數(shù)據(jù)指導(dǎo)意義；影像學(xué)測量法包括X 線、MRI 及CT 掃描測量，X 線僅能提供重疊平面像，測量繁瑣且不準(zhǔn)確，MRI 骨質(zhì)顯示不清，受軟組織偽影影響較大，CT 掃描為測量脛骨扭轉(zhuǎn)角的金標(biāo)準(zhǔn)，測量準(zhǔn)確度高但存在耗時(shí)、費(fèi)用高、術(shù)中無法使用及放射性傷害等缺點(diǎn)[3,23,33]，測量選擇的軸線及骨性參考標(biāo)志點(diǎn)也多而繁雜[17,28,45～50]；臨床間接測量法又叫臨床體檢法，可以反復(fù)測量，方便快捷且低成本無傷害，缺點(diǎn)是術(shù)前不容易確定合適的體表定位標(biāo)志而增加誤差、降低準(zhǔn)確性，測量主觀性較明顯，術(shù)中測量則被測者體位因素影響較大，需要患者采取俯臥跪姿，常常影響手術(shù)操作而無法完成測量[51]。

單濤等[52]利用人體解剖法對國內(nèi)不同地區(qū)男女的干燥脛骨進(jìn)行測量，顯示脛骨扭轉(zhuǎn)角均值男性16.1°，女性17.5°。黃煌淵等[53]通過測量后認(rèn)為國人脛骨扭轉(zhuǎn)角平均為23.5°，這與Yagi[54]測量日本正常成年人脛骨扭轉(zhuǎn)角的結(jié)果一致，正常范圍在13.5～33.5°之間，超過這個(gè)范圍均為旋轉(zhuǎn)異常，需要進(jìn)行矯正。利用CT 掃描測量法，國外學(xué)者SeberS等[16]測得脛骨平均扭轉(zhuǎn)角為左側(cè)29.1°，右側(cè)30.9°，Strecke 測得成人下肢扭轉(zhuǎn)角度為脛骨間內(nèi)扭轉(zhuǎn)（24.1±17.4）°，脛骨向外扭轉(zhuǎn)（34.9±15.9）°[13]。由此可知：人體解剖法與CT 掃描測量法所測正常范圍存在差異；CT 測量結(jié)果尚未取得正常范圍值共識；同時(shí)，雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)角的差異存在顯著性意義。尚缺少臨床間接或直接的大樣本、多中心測量以確定正常范圍。

在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同歷史時(shí)期，基于脛骨扭轉(zhuǎn)角的定義，出現(xiàn)了多種臨床間接測量方法。較早地，Staheli等[55]設(shè)計(jì)并應(yīng)用了4 種臨床間接測量法：足向角（the foot progression angle，F(xiàn)P 角）、髖內(nèi)旋度數(shù)（degree of internal rotation，HIR）及外旋度數(shù)（degree of external rotation，HER）、股足角法（thigh-foot angle，TFA）、髁間軸角法（angle of the transmalleolar axis，TMA）。而后相繼出現(xiàn)術(shù)中測量脛骨扭轉(zhuǎn)角的方法：Clementz等[1]X 線透視法和Krettek等[56]術(shù)中透視解剖標(biāo)志形態(tài)觀察法。還有表盤測量法和力線測量法，前者為膝關(guān)節(jié)伸直髕骨向上為0°位，雙側(cè)等長弧形夾持觸手分別觸及內(nèi)外踝最高點(diǎn)，測量連接弧形觸手連線垂直標(biāo)志線背離表盤重力線旋轉(zhuǎn)角度，后者則是正常的下肢力線在前面正位相中髂前上棘、髕骨中點(diǎn)及第1、2 趾間三點(diǎn)在一條直線上，測量足縱軸和棘髕線的夾角，即可得旋轉(zhuǎn)角度。上述方法經(jīng)臨床應(yīng)用均準(zhǔn)確性較差，不利于術(shù)中測量，僅能粗略評估。

馮明光等[57]研制脛骨術(shù)中旋轉(zhuǎn)控制測量儀的裝置rotation control measuring instrument，簡稱RCM 測量儀，主要用于脛骨骨折術(shù)中脛骨旋轉(zhuǎn)的監(jiān)測，經(jīng)精確度評估，所測值與臨床間接測量法、CT 掃描測量法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果提示RCM 測量儀所測值與TFA、TMA 兩種臨床間接測量法，尤其是與后者的測量均值最為接近，高于CT 掃描測量法與臨床間接測量法的一致性。因此也提示CT 掃描測量法與RCM 測量儀所測值是具有差異性的，均值前者高于后者。雖然CT 掃描測量被公認(rèn)為目前脛骨扭轉(zhuǎn)角測量的金標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為臨床間接測量法與CT 掃描等影像學(xué)測量法存在可以接受的差異，約15°[56]，且相關(guān)研究表明臨床間接測量法與CT 掃描測量法在評估同一個(gè)體脛骨扭轉(zhuǎn)角方面并無明顯差異[58]。因此文中認(rèn)為RCM 測量儀所產(chǎn)生的誤差可以接受，與CT 測量的差異亦可以接受，且能夠替代傳統(tǒng)臨床間接測量法。

RCM 測量儀結(jié)構(gòu)較簡單，測量較為簡便、快速、易行，可為近年來脛骨扭轉(zhuǎn)角臨床間接測量法的創(chuàng)新之舉，解決了傳統(tǒng)臨床間接測量及影像學(xué)測量無法在術(shù)中有效使用的難題，一定程度避免了被測者體位的影響，但筆者認(rèn)為可以在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

綜上所述，脛骨的旋轉(zhuǎn)異常在臨床中不能忽視，而作為其診斷基礎(chǔ)的脛骨扭轉(zhuǎn)角及其正常值范圍確定、測量方法的選擇更加顯得舉足輕重。這需要臨床醫(yī)生更充分地認(rèn)識并利用它，了解脛骨旋轉(zhuǎn)多少度需要外科矯正，旋轉(zhuǎn)異常的脛骨矯正量，保留生理性脛骨扭轉(zhuǎn)角等等。同時(shí)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確地監(jiān)測與管理，以達(dá)到脛骨診治的最佳療效。目前脛骨扭轉(zhuǎn)角的測量方法中，尸檢及CT 掃描雖然準(zhǔn)確甚至可作為金標(biāo)準(zhǔn)，但前者局限于脫離人體和臨床，后者則有費(fèi)用高及放射性傷害之弊，且測量不易行，不方便，適應(yīng)征不廣泛，而現(xiàn)有的臨床間接測量法簡便易行傷害小，但受體位、傷情等因素影響，測量誤差難消除，與公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)所測數(shù)據(jù)有差異。因此需在前人研究基礎(chǔ)上，結(jié)合機(jī)械學(xué)原理，克服目前測量方法的缺陷，將臨床間接測量向直接測量推進(jìn)，并依據(jù)脛骨扭轉(zhuǎn)角定義進(jìn)行改進(jìn)，研發(fā)一種更加清晰化、體表化骨性解剖標(biāo)志點(diǎn)，使測量更加簡易方便且準(zhǔn)確，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠無傷害，且術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪觀察均適用的新型脛骨扭轉(zhuǎn)角體表直接測量器，以作為精細(xì)監(jiān)測脛骨發(fā)育及診治脛骨傷病的有效手段及保證。