王寶泉，張培彤

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

根據(jù)我國最新腫瘤登記數(shù)據(jù)，在我國最常被診斷的癌癥中，胰腺癌位列第十，同時也是中國第六大癌癥死亡原因[1]。胰腺癌由于其早期癥狀的不典型及惡性程度高，存在早期診斷率低、術(shù)后復發(fā)率高的特點[2]。我國胰腺癌5年相對生存率在常見惡性腫瘤中最低，僅為7.2%[3]，被稱為“癌中之王”。外科治愈性切除是目前唯一根治胰腺癌的治療手段，也是胰腺癌首選治療方式，但胰腺癌根治術(shù)對消化系統(tǒng)損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復重建時間長，且容易出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移。胰腺癌術(shù)后患者結(jié)合中醫(yī)治療，可以顯著促進患者消化功能重建，減低復發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量[4-7]。

現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)胰腺癌的臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學的“積聚”“伏梁”“腹痛”“黃疸”等疾病范疇，認為其病因病機主要為內(nèi)外之邪傷及臟腑，正氣虛損而邪氣久居發(fā)為積聚，屬于臟腑虛損為本、濕熱瘀毒為標，整體屬虛、局部為實[8]的“本虛標實”之證。張培彤教授是中國中醫(yī)科學院腫瘤學科學術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)腫瘤臨床工作三十余年，尤其在胰腺癌中醫(yī)治療方面具有較為豐富的臨床經(jīng)驗，取得了較好療效。筆者有幸跟隨導師出診，學習其臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將張培彤教授治療胰腺癌術(shù)后恢復期患者的學術(shù)思想總結(jié)如下。

1 病因病機

在病因病機方面，張培彤教授認為胰腺癌臨床癥狀隱匿且不典型，是隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的進步才被最終確定的疾病。胰腺癌術(shù)后狀態(tài)更是隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展而產(chǎn)生的特殊病名。故在考慮胰腺癌術(shù)后恢復期患者的治療問題時，不應完全參照中醫(yī)古籍中“伏梁”“黃疸”等有關病因病機的論述，而是應根據(jù)患者自身狀態(tài)，結(jié)合胰腺癌發(fā)生發(fā)展整體規(guī)律加以考量?？傮w來講，胰腺癌起病于正氣虧虛，日久血瘀、痰濕、邪熱、癌毒膠結(jié)凝聚，形成瘤體。且患者術(shù)后往往氣血大損，氣血虛弱情況進一步加重，此為患者本虛的基礎狀態(tài)。瘤體雖除，但患者體內(nèi)尚有血瘀、痰濕、邪熱、癌毒等病邪殘留，此為患者標實的局部屬性。胰腺癌根治術(shù)后極易發(fā)生各種并發(fā)癥，由于胰腺位處中焦，故其中醫(yī)表現(xiàn)常為濕邪阻滯，此類急癥亦需要及時處理。故中醫(yī)治療胰腺癌術(shù)后恢復期患者要以健脾和胃、益氣養(yǎng)血為本，隨證加以利濕化痰、活血化瘀、清熱解毒等祛邪之法。

2 治則治法

2.1 健脾和胃《醫(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”脾為后天之本，氣血生化之源，機體正氣充盛多賴于脾的滋養(yǎng)?！毒霸廊珪しe聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”由此可見，胰腺癌發(fā)病多有脾虛，而外科手術(shù)后其運化功能更加受損。故論治胰腺癌術(shù)后恢復期患者，健脾和胃尤其必要。以中醫(yī)治療使患者脾胃得健，納運相得，可有效縮短患者術(shù)后消化功能恢復的時間，能在臨床中取得較佳療效[9]。張培彤教授臨床中多使用黨參、茯苓、炒白術(shù)等益氣健脾；陳皮、木香、砂仁等行氣；炒山楂、醋雞內(nèi)金、炒神曲等健胃消食；旋覆花、姜半夏等以宣為主，代赭石、黃連等以降為要，調(diào)氣機升降，共奏健脾和胃之功。

2.2 益氣養(yǎng)血 明代醫(yī)家申斗恒在《外科啟玄·論癌發(fā)》中說：“癌發(fā)四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生，十全一、二?！睔馀c血均是維持機體生命活動的基本物質(zhì)，氣虛則抵御外邪功能失調(diào)，血虛則濡養(yǎng)機體組織不利，正虛邪陷，邪毒長期留滯于氣血薄弱之處，積聚由是而生。胰腺解剖結(jié)構(gòu)較復雜，術(shù)中耗時較長，手術(shù)大量耗傷患者氣血。術(shù)后患者消化功能有待重建，后天之本乏源，加之手術(shù)刀口有待愈合，更需氣血之供養(yǎng)?；颊咝g(shù)后常見乏力、神疲、氣短、懶言等癥，均為氣血虧虛之象。在胰腺癌術(shù)后恢復期治療中，采用益氣養(yǎng)血之劑進行固本扶正治療，既可加快機體恢復，改善患者預后，又可緩解相關癥狀，提高患者生存質(zhì)量[10]。張培彤教授在腫瘤科臨證時尤擅調(diào)養(yǎng)患者氣血，常用方劑為當歸補血湯、六君子湯、十全大補湯等；氣可生血，氣充則血旺，故常重用大劑量生黃芪加強補氣功效，常用劑量60 g，若患者乏力等癥較為明顯，虛損嚴重，可逐漸加至120 g乃至180 g的超大劑量。

2.3 活血化瘀 胰腺癌術(shù)后恢復期患者盡管處于無瘤狀態(tài)，但由于手術(shù)或疾病本身的原因，患者常表現(xiàn)為血瘀證。腫瘤患者術(shù)后極易產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)，其會對腫瘤患者預后造成不良影響[11-12]?；钛鲱愔兴幊Ｓ糜陬A防腫瘤的復發(fā)或轉(zhuǎn)移，其具體機制為降低血液黏稠度，減少腫瘤細胞的黏附和侵襲。術(shù)后應用活血化瘀類中藥，可有效減少術(shù)后血栓或瘤栓的形成，利于患者恢復及長期預后。張培彤教授臨證時常選用紅景天、丹參、當歸等補血活血，陳皮、枳殼、砂仁等行氣以助活血，三七粉、牡丹皮、赤芍等活血散瘀，三棱、莪術(shù)等破血消積。其常用膈下逐瘀湯加減治療本病。

2.4 利濕化痰 胰腺位處上腹部，其生理功能的發(fā)揮部分類似于中醫(yī)臟腑理論中的脾臟。脾位居中焦，主運化水液，術(shù)后患者水液運化失調(diào)，內(nèi)濕叢生，久而釀為痰濁。痰瘀同源，在活血化瘀的同時加以利濕化痰，往往收效更佳。胰腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常為胃癱、腹腔積液、胸腔積液、胰瘺、出血等[13]。當患者處于術(shù)后恢復期時，及時加以干預，對預防、緩解相關并發(fā)癥，改善患者長期預后尤為重要。張培彤教授臨證常選用浙貝母、知母藥對化痰軟堅，厚樸、生薏苡仁、藿香、佩蘭等味分消走泄化濕。若患者積液癥狀較重，常使用椒目、漢防己利濕，取己椒藶黃丸之意，同時使用大劑量茯苓、豬苓健脾滲濕利水，收效甚佳。

2.5 清熱解毒 炎癥是促進腫瘤發(fā)生、增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移的病理因素，也是腫瘤必然的病理產(chǎn)物。HANAHAN D等[14]于2011年將促瘤炎癥納入腫瘤疾病十大特征之一，自此為學界公認。自國醫(yī)大師周仲瑛提出癌毒學說以來，據(jù)此病因病機論治腫瘤疾病的學術(shù)體系日益完備，在臨床已取得廣泛驗證[15]。患者經(jīng)過根治性手術(shù)治療，雖病邪已衰，但仍未根除，仍需繼續(xù)祛邪。基于以上學說，需對胰腺癌術(shù)后恢復期具有熱證的患者繼續(xù)應用具有清熱解毒功效的抗癌中藥。張培彤教授臨證常用白花蛇舌草-山慈菇藥對清熱解毒抗癌，對于煩熱癥狀明顯的患者，選用黃芩、黃連、紫草清熱降火，亦常使用虎杖、蜂房等藥攻毒抗癌。

張培彤教授治療胰腺癌術(shù)后恢復期患者主要學術(shù)思想如前所述。在上述主要治法中，健脾和胃、益氣養(yǎng)血為治本，健脾和胃又是益氣養(yǎng)血的基礎和前提；活血化瘀、利濕化痰、清熱解毒為治標，因胰腺癌相關病理產(chǎn)物如血瘀、痰濕、邪熱、癌毒往往相互膠結(jié)，故相關治法往往并用。在臨床診療中，需根據(jù)患者情況的偏頗，隨證決定相應藥物的劑量，又需根據(jù)標本緩急的不同，決定各種治法的先后與主次。

3 典型驗案

患者，男，47歲。2020年3月17日初診。主訴：胰十二指腸切除術(shù)后2個月余?，F(xiàn)病史：患者因胰腺癌于2020年1月4日在中國人民解放軍總醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理示：胰腺中分化腺癌，部分呈黏液腺癌分化，腫瘤大小為3cm×3 cm×3 cm，侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)見癌栓，癌組織未累及膽總管壁及十二指腸壁，膽總管切緣管壁內(nèi)見部分膽管旁腺體增生明顯，未見明確癌組織，術(shù)中送檢（第8組淋巴結(jié)）及術(shù)后送檢（肝動脈鞘）均為纖維脂肪組織，其中可見中分化腺癌組織浸潤；胰腺周圍及送檢（12組）淋巴結(jié)內(nèi)均未見轉(zhuǎn)移性癌。免疫組化結(jié)果：HER-1（EGFR）（-），Ki-67（+10%），MSH6（+60%），MSH2（+80%），PMS2（+80%），MLH1（+80%），HER-2（0），PD-L1（22C3）（腫瘤細胞-），pT4N0M0，Ⅲ期。2020年3月10日X線攝片檢查：口服適量碘海醇造影劑后，見食道造影劑通過順暢，進入胃內(nèi)，胃內(nèi)造影劑停滯于胃空腸吻合口處，遠端空腸未見顯影?；颊咦栽V術(shù)后出現(xiàn)腹痛，伴明顯腹脹，時有嘔吐，考慮胃癱，留置空腸營養(yǎng)管已經(jīng)2個月不能拔除，于當?shù)蒯t(yī)院住院治療后，腹痛腹脹未見明顯改善。為求中醫(yī)治療來診。既往體健，無過敏史。刻下癥見：時有腹脹，上腹部明顯，惡心，反酸燒心，嘔吐，神疲乏力，術(shù)后刀口時有疼痛，眠可，二便調(diào)。舌紫紅苔黃厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：胰十二指腸切除術(shù)后，胃潴留。中醫(yī)診斷：痞滿??；辨證：脾胃虛衰，濕熱內(nèi)阻。治法：健脾益胃，利濕清熱。處方：茵陳五虎白蛇湯加減。藥物：綿茵陳30 g，醋五味子6 g，五倍子6 g，醋雞內(nèi)金30 g，麩炒神曲20 g，藤梨根30 g，虎杖10 g，生蒲黃（包煎）10 g，蜂房10 g，砂仁6 g，麩炒枳殼6 g，生薏苡仁30 g，炒苦杏仁6 g，白豆蔻6 g，懷牛膝10 g，生黃芪60 g，陳皮10 g，清半夏10 g，黃芩10 g，佩蘭10 g，廣藿香10 g，厚樸10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2020年6月12日。2020年4月8日X線攝片檢查：胃呈大部切除術(shù)后改變，吻合口窄，造影劑通過緩慢，小腸形態(tài)及蠕動尚可?；颊咴V經(jīng)中醫(yī)治療后胃癱已愈，無明顯腹脹、腹痛，已恢復正常工作及生活，于今日始行替吉奧膠囊口服化療。2020年6月9日腹部CT示：腹膜后增大淋巴結(jié)。腫瘤標志物：CEA、AFP、CA199均在正常范圍。刻下癥見：輕微乏力，口輕苦，納眠可，二便調(diào)。舌紫紅苔黃，脈沉細弦。辨證：脾胃虛弱，濕熱瘀阻。治法：健脾益胃，清熱化濕消瘀。處方：二母六君湯加減。藥物：生黃芪60 g，黨參15 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，浙貝母30 g，知母10 g，黃芩10 g，醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g，三七粉（沖服）6 g，紫丹參10 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，醋雞內(nèi)金30 g，炒山楂10 g，炙甘草6 g，川黃連10 g，竹茹10 g，旋覆花（包煎）6 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2020年9月18日?；颊咭研刑婕獖W膠囊口服化療5個周期。2020年9月9日胸腹CT示：1.慢性支氣管炎；2.腹膜后淋巴結(jié)增大同前。刻下癥見：近1個月體質(zhì)量下降1～1.5 kg，輕度乏力，口苦，矢氣多，納眠可，二便調(diào)。舌紫紅苔黃，脈沉細。辨證：脾腎虛衰，氣虛血弱。治法：健脾補腎，益氣養(yǎng)血。處方：化療方加減。藥物：生黃芪75 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)10 g，木香6 g，砂仁6 g，醋雞內(nèi)金30 g，炒山楂10 g，紫丹參15 g，紅景天15 g，當歸10 g，雞血藤30 g，酒黃精15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，鹽杜仲10 g，川黃連10 g，黃芩10 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年12月27日隨訪，患者已術(shù)后2年，工作生活狀態(tài)良好，腫瘤無復發(fā)跡象。

按語：本例為胰腺癌術(shù)后胃癱患者，術(shù)后2個月仍留置空腸營養(yǎng)管，可診斷為“頑固性胃癱”，若不及時改善，對患者生存質(zhì)量及預后不利。胃癱為腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由于胃腸功能未恢復正常，臨床主要表現(xiàn)為上腹部脹滿，惡心，嘔吐等[16]。本案在初診時患者已長期臥床，脾胃功能虛衰，以氣機失調(diào)、濕熱內(nèi)生為主要矛盾。此時病性屬本虛標實?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“急則治其標”，故當急祛其實邪，調(diào)整脾胃氣機，佐以健脾和胃。2診時患者訴胃癱已愈，觀其脈證實邪已衰大半，故此時治療應著重扶正固本，加以祛除癌毒，防止腫瘤復發(fā)。3診時患者已行5個周期術(shù)后化療，故治療時著重調(diào)養(yǎng)患者化療后脾腎虧虛、氣血大傷的狀態(tài)，用藥偏重于減輕化療所帶來的毒副作用。截至隨訪時，本案患者腫瘤控制良好，可正常工作，具有較高生活質(zhì)量，中醫(yī)治療從中發(fā)揮了極大作用。

4 結(jié) 語

胰腺癌根治術(shù)切除范圍較大，術(shù)后所需恢復時間較長，對患者機體及功能造成了極大傷害，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，胰腺癌根治術(shù)常見術(shù)式包括：Whipple手術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、根治性胰體尾切除術(shù)、Child術(shù)、根治性胰腺切除術(shù)等[17]。每種術(shù)式的切除范圍、消化道重建方式不盡相同，但均有居高不下的術(shù)后并發(fā)癥風險，如胰瘺、胃癱、腹腔積液等。且因為胰腺癌惡性程度高，即便采用綜合治療方法，如術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助化療，術(shù)后復發(fā)率也一直居高不下。據(jù)有關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，胰腺癌根治術(shù)術(shù)后復發(fā)率高達80%，5年生存率僅為22%[18]。以中醫(yī)治療胰腺癌術(shù)后恢復期患者，不僅可以顯著促進術(shù)后康復，提高患者生存質(zhì)量，還可改善患者遠期預后，延長生存時間。

中醫(yī)對胰腺癌術(shù)后恢復期患者的治療，除前所論述的基本治法外，還要在全面把握患者狀態(tài)的基礎上，抓住主要矛盾進行辨證。如患者出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥，應當急則治標，加大祛邪力度，萬不可拘泥于理論，犯“虛虛實實”之戒。又如患者進行術(shù)后輔助化療，應當首要考慮化療產(chǎn)生的相關問題，進行健脾益腎、減毒增效等治療，以求患者獲益最大化。在具體用藥的選擇上，張培彤教授強調(diào)臨證用藥需在證候病機相對應的基礎上靈活選擇，不必拘泥于某幾味藥物的使用，可依據(jù)理論治法使用具有相同或相似功效的藥物，體現(xiàn)“證不變，藥可萬變”的治療理念。