熊小花，王莘智

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

干燥綜合征（Sjogren's syndrome，SS）是一種常見的以外分泌腺體淋巴細胞高度浸潤為主要特征的慢性自身免疫性疾病，屬于中醫(yī)學“燥痹”范疇?；疾÷蕿?.29%～0.77%，呈逐年上升趨勢[1]，易伴隨并發(fā)癥及多系統(tǒng)損害，治療需求較大[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對本病多采取對癥處理，無特效藥物，而中醫(yī)治療效果明顯[3]。干燥綜合征在1989年以前并無確切中醫(yī)病名，直至國醫(yī)大師路志正首提“燥痹”“燥證”后，干燥綜合征才有了明確中醫(yī)命名。研究顯示，中醫(yī)藥治療本病可明顯改善癥狀、延緩進展[4-5]，奏身心同治之功[6-7]，亦能兼顧安全性[8]。

王莘智教授，出身于中醫(yī)世家，為第五批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人。王莘智多年來從事中醫(yī)藥防治風濕免疫性疾病的研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。近年來王莘智對于干燥綜合征的論治卓有成效，其認為燥痹之所以不僅表現(xiàn)為口干、眼干，尚有乏力、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛及肺腎損害等全身系統(tǒng)性表現(xiàn)，并不單是外感燥邪所致。內(nèi)在脾氣虧虛、脾陽不足方為根本病因，而外受濕熱燥邪為疾病之標，脾虛濕熱是其基本病機。王莘智在臨床上以益氣健脾貫穿全程，并將其分為三期進行論治。筆者有幸跟隨王莘智學習，現(xiàn)將其從脾虛濕熱論治燥痹的經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 初期：脾氣虧虛，津不足、濕又盛 燥痹患者首先出現(xiàn)口、眼等孔竅部位干燥不適，而少予重視，漸出現(xiàn)全身乏力、肢體倦怠，納少，不欲飲食，舌淡紅，苔多白，且漸厚膩，六脈多沉遲，多辨為脾虛濕盛證。王莘智認為，口干、眼干等皆責之內(nèi)在脾氣虧虛、脾陽不足，加之患者久坐久臥，體內(nèi)素有脾不足[9]，后天之本虧虛則無以助機體抗御外邪，燥邪稍一擾動則營衛(wèi)不守，正邪斗爭則人體易倦易乏，燥邪長驅(qū)直入，引起機體一系列干燥癥狀。燥痹患者正氣不存，一則脾氣不足則氣不化津，津液生成不足，脾氣亦不能布散脾經(jīng)上溢于口而化涎，故見口干；再則脾氣虧虛，津液無力輸布濡養(yǎng)而化生水濕，水濕困阻，故見乏力倦怠、不欲飲食；最后水濕內(nèi)生，濕盛則阻滯氣機，津液輸布受阻，本就虧虛之津液更無力布散周身。脾漸虛，濕漸盛，可見舌苔表現(xiàn)出由薄白到厚膩之象。四肢形體官竅失津液則干，壅水濕則乏，故燥痹患者在疾病早期多出現(xiàn)口干而不欲多飲等津虧濕盛無力上承之象。此時燥邪侵入，與水濕相結(jié)，郁久則易化熱，疾病進一步加重。

1.2 中期：水濕釀痰，熱擾肝經(jīng) 疾病初期如不積極治療，患者多口眼干燥不適更甚，或伴有心煩口苦、發(fā)熱、胸中煩悶、失眠多夢、小便黃、大便秘結(jié)等癥。王莘智認為，此時患者已出現(xiàn)熱象，責之于水濕郁久加之燥邪引動釀生痰熱，痰熱之邪羈留體內(nèi)，膠結(jié)難解。朱丹溪早有“百病皆因痰作祟”，“人之病痰者，十有八九”的論述，可見痰邪一旦化生流于體內(nèi)，則難以速去，且可作祟引發(fā)更多不適。而熱邪上擾肝經(jīng)，肝氣通于目，則出現(xiàn)眼睛干澀、伴異物感；肝膽火熱熾盛，肝火上犯則見口干、眼干更甚；膽火上擾則見口苦；加之肝氣不能調(diào)達，諸身氣機不暢而易郁于胸中，引起心情煩躁、易怒；體內(nèi)熱邪擾動，熱勢僨張，諸身更覺發(fā)熱。痰熱內(nèi)生，膠結(jié)體內(nèi)，上擾肝經(jīng)，肝氣乘脾，則脾愈虛，肝火愈亢，疾病更加難愈。

1.3 后期：熱重灼津，下注腎經(jīng) 至疾病后期，患者苦病已久，逐漸出現(xiàn)時時欲飲、飲不解渴，乏力、齒松脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛等癥，舌多干紅，少苔，脈象多細弱。王莘智認為，此時時時欲飲、飲不解渴提示真陰受損，津液虧損嚴重；乏力更甚可知正氣長久抗邪已漸虛；齒松脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛則提示病邪傷及下焦腎陰；諸癥皆提示病邪已入營血分，傷及下焦腎陰，下焦真陰不足，故見一系列陰虧癥狀。土虛木乘，后天之本已虛，而痰熱之邪愈烈，熱邪與肝火相結(jié)，重灼津液，口、眼、舌、鼻及二陰均津液虧虛，則可見一系列官竅干燥癥狀，口干欲大飲涼水。久之熱邪下注腎經(jīng)，水不濟火則先天之本亦受損。腎陰不足則無力生髓化血，精髓虧虛，骨失充養(yǎng)而肢體關(guān)節(jié)不榮則痛[10]。加之腎主水，腎陰不足則腎氣無力蒸騰氣化水液，或為津液生成不足，或為津液輸布與排泄不暢，加重津液虧虛之勢。同時，病程漸長，正氣抗邪無力，加之累及下焦先天之本，患者出現(xiàn)乏力，精神不振；腎陰不足，則牙齒松動、片狀脫落，脫發(fā)等均顯，無一不契合SS的臨床癥狀。

2 分期論治

2.1 初期：運脾化濕，阻熱發(fā)展 燥痹初期，患者口干、眼干諸象尚不明顯，此時最易被患者忽視，而不能得到積極有效的治療。但此期一旦被發(fā)現(xiàn)，患者邪輕病淺，疾病尚未見明顯熱象，治療相對較易[11]。只需結(jié)合患者初期癥狀，抓住疾病初期脾虛濕盛加之外感燥邪入侵的特點，治以運脾化濕兼顧潤燥即可。運脾化濕即可使脾氣得健、濕邪得去；潤燥時又可稍稍補益脾氣使津液化源，有益氣健脾之效；同時需要注意既病防變，佐以少許清熱之品來阻止疾病向熱發(fā)展。臨床上多用參苓白術(shù)散、平胃散加減一類的方劑健脾胃，化水濕，佐以白茅根、梔子、牡丹皮一類清熱藥物，防熱邪滋生，療效甚好。

2.2 中期：清熱瀉肝，祛痰化濁 中期患者數(shù)量最多，此時患者因釀生熱邪，灼傷津液，出現(xiàn)由輕到重不等的口干、眼干等癥，遂來就診。此期患者體內(nèi)脾虛之象明顯，水濕日久釀生更加黏膩厚重之痰邪，外感燥邪不著，熱象日益明顯，而熱為陽邪，熱性炎上，易侵害人體上部，尤以頭面部為多見。燥痹中期，熱邪最易上擾肝經(jīng)，肝氣通于目，則眼干加重，而SS以女性多見，也契合了《臨證指南醫(yī)案》中“女子以肝為先天”的論述。治療上清熱是根本大法，清瀉肝經(jīng)之熱尤為重要，多以龍膽瀉肝湯、柴芩溫膽湯為主方，兼顧祛痰化濕的同時始終注意益氣健脾，調(diào)補津液，既可究其本因，健化脾氣，又可避免清熱太過津液耗損。若肝經(jīng)熱盛明顯，加入水牛角、黃連一類加強清肝之力；若痰熱較重，則加入法半夏、浙貝母等藥物清化熱痰；若脾氣虧虛，陰津大量虧損，可使用陳皮、天冬、南沙參一類藥物，使陰液速補，邪熱去而正不傷；同時，注意健脾益氣貫穿全程，可稍加人參、白術(shù)、甘草等藥物。

2.3 后期：滋陰強腎，扶助正氣 若至疾病后期，患者久治失治，疾病遷延，火熱灼傷，津液持續(xù)虧損，不能榮潤五臟六腑、四肢百骸、形體官竅，必將傷及人身之陰液根本，產(chǎn)生一系列變證。而腎陰為五臟陰液之本，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“久病及腎”之說，燥痹后期同樣如此。若初期、中期不及時治療，濕熱之邪下注腎經(jīng)，熱邪燔灼，下焦腎陰受損，濕邪阻困，水不濟火，則肢體關(guān)節(jié)不得濡養(yǎng)，不榮則痛；腎之華、腎之體、腎之液均不充，脫發(fā)、掉齒、少唾俱顯。此時正虛之象重于邪擾，故治療重不在驅(qū)邪，而在于滋陰液，強腎經(jīng)，扶助機體正氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干，同時配合健脾益氣生津，既可使先后天同補而事半功倍，又可追其脾虛之本因而達到治病求本之用。王莘智常用六味地黃丸、麥味地黃湯之類的方劑，既補腎滋陰，又可扶正改善干燥癥狀。若邪熱尚存，輔以清熱藥物清解余邪，使用生地黃、白茅根之類；若陰液虧損較重，多加玉竹、玄參之類養(yǎng)陰生津；若正氣虧虛、虛象明顯，予生曬參、補骨脂之類滋腎益氣；最后可加入山藥、黃芪等健脾益氣之品，可得治病求本之效。若有其他，則隨證治之，療效亦彰。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，女，32歲，2020年11月10日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)抗SSA、SSB抗體（+）1個月。患者1個月前體檢時發(fā)現(xiàn)抗SSA、SSB抗體（+），遂于當?shù)蒯t(yī)院行唇腺活檢檢查確診為“原發(fā)性干燥綜合征”?？淘\：望之有神，精神良好，形體適中，訴時有口干，但不欲多飲，偶欲少飲溫水，無眼干、皮膚干燥，時有疲倦乏力，不欲食，夜寐一般，小便頻數(shù)清長，大便一日一行，質(zhì)可。舌淡紅，苔薄，脈沉遲尚有力。既往史、過敏史：均否認。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（脾虛濕盛證）。治法：運脾化濕，益氣生津。方用參苓白術(shù)散加減，處方：黨參15 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，白扁豆15 g，陳皮10 g，山藥10 g，砂仁15 g，薏苡仁15 g，桂枝15 g，甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服，服5 d停2 d。

患者1個月后復診訴疲倦乏力改善，食欲恢復，無明顯口干，夜寐佳。囑原方繼服10劑，定期復查及關(guān)注身體不適癥狀，不適隨診。

按語：本患者病程較短，根據(jù)口干不甚、疲倦乏力、小便清長等可辨為燥痹初期之脾虛濕盛證。治療則以益氣健脾滲濕之參苓白術(shù)散加減。方中以黨參、山藥補益虧虛之脾氣，茯苓、白術(shù)健運困阻之脾濕，四藥合而為君；陳皮、砂仁既醒脾健脾，又可行氣使中焦運化而諸身氣機通暢，輔而為臣；佐以白扁豆、薏苡仁甘淡滲濕使水濕下行引為小便而出；而桂枝、甘草可溫中焦脾陽，既使脾得溫運又可助脾津上承而改善干燥之癥，是為使藥。此方一用，患者脾充津足濕去，此后如尚有乏力等癥，繼服原方可健脾生津滲濕，癥狀可解。此后若有反復，再來復診。

3.2 驗案2患者，女，48歲，2021年2月12日初診。主訴：反復口干、眼干10年，加重1年?；颊咦栽V10年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，未予重視。1年前自覺口干加重，時有夜間渴醒，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“原發(fā)性干燥綜合征”，予口服硫酸羥氯喹片（0.2 g/次，1次/d）?；颊咴V服藥后自覺干燥癥狀加重，時伴有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，遂自行停用西藥，于我院風濕免疫科就診?，F(xiàn)癥見：口干，進食干性食物需水送服，夜間需起床飲水1～2次，眼睛干澀，易發(fā)紅，伴異物感，每日需多次滴眼藥水，時有雙腕、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，陰雨天明顯，可見齲齒、脫發(fā)，望之少神，精神倦怠，時有心情煩躁易怒，納寐差，小便頻，大便時干時??；舌干紅，苔薄白而舌中有裂紋，脈沉弦。既往史、過敏史：均否認。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛內(nèi)熱證）。治法：滋陰清熱，運脾生津。方用王莘智之滋陰清熱經(jīng)驗方加減，處方：牡丹皮15 g，紫草15 g，生石膏15 g，梔子15 g，白術(shù)20 g，桃仁10 g，紅花5 g，桂枝10 g，甘草30 g，蘆根30 g，白茅根20 g，蒼術(shù)10 g，夏枯草20 g，當歸20 g，法半夏10 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服，服5 d停2 d。續(xù)口服硫酸羥氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

2診：2021年3月20日，患者訴服藥后癥狀改善，口干、眼干較前好轉(zhuǎn)，仍時有關(guān)節(jié)沉重酸痛，心情煩悶，時有憂思，喜嘆息，納可，失眠，小便頻數(shù)，大便可。舌淡紅，舌中見細裂紋，苔薄白，脈弦細。治以運脾化濕，舒肝理氣，兼顧養(yǎng)血和血。予上方去白茅根、紫草，改生甘草為炙甘草30 g，加柴胡15 g，茯苓30 g。15劑，隔日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。繼口服硫酸羥氯喹片，0.2 g/次，1次/d。

3診：2021年6月17日，患者訴服藥后諸身暢快，口干、眼干、關(guān)節(jié)酸痛明顯好轉(zhuǎn)，遂自行間斷加服上方40劑，目前輕度口干、眼干，尚可耐受，遇天氣寒冷變化時全身稍乏力，伴關(guān)節(jié)酸痛，活動尚自如，納寐可，精神狀態(tài)良好，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細。治以培補腎精，溫運脾陽。予2診處方去生石膏、蘆根，加吳茱萸10 g，巴戟天15 g，枸杞子20 g。20劑，隔日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。繼口服硫酸羥氯喹片，0.2g/次，1次/d。

2021年10月22日電話隨診，患者訴已停服硫酸羥氯喹片及中藥湯劑，口干、眼干明顯好轉(zhuǎn)，干燥癥狀基本不影響生活，關(guān)節(jié)酸痛偶發(fā)。囑其不適隨診，定期復查。

按語：本患者病程10年，疾病初起時，素體脾虛而內(nèi)傷燥邪不重，干燥癥狀尚不明顯，故未予重視，為失治。然而1年來因脾虛濕邪久蘊體內(nèi)，釀生痰熱，熱邪燔灼上部官竅則見口干、眼干明顯；邪熱阻滯氣血，迫血妄行，加之時有外感寒邪引動，寒性收引，故關(guān)節(jié)處時有疼痛；加之痰熱上擾肝經(jīng)，故患者心情煩躁、易怒；肝脾失調(diào)則見小便頻，大便時干時稀；舌脈均為陰津不足、肝火內(nèi)擾之象。而脫發(fā)、牙齒改變則提示疾病有向后期累及腎經(jīng)的趨勢，此刻及時的干預尤為重要[11-12]。治宜滋陰清熱，運脾生津。方中牡丹皮、紫草清熱涼血為君，阻斷邪熱又氣營分轉(zhuǎn)向血分；臣以生石膏、梔子、夏枯草清瀉肝火，清涼肝經(jīng)；佐大劑量的甘草，取其清熱之效，配合白茅根、蘆根補充陰液，使熱去津存；桃仁、紅花活血行氣緩解關(guān)節(jié)疼痛；桂枝既防清熱藥涼遏太過，又可燥濕健運脾胃；加之蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，當歸養(yǎng)血和營，法夏清化熱痰。諸藥合用，健脾清熱。2診時患者口眼干燥緩解，但仍有關(guān)節(jié)沉重酸痛，心情郁結(jié)，脈象弦細，提示熱邪大去，肝脾不調(diào)、濕邪壅盛之象明顯。治宜運脾化濕，舒肝理氣。以炙甘草易生甘草，去清熱之效而加強調(diào)補之力，使中焦脾氣得補而脾氣充盛有力，氣能生津亦能行津，干燥之癥能緩且諸身水濕得運，不愧甘草“國老”之名[13]；去白茅根、紫草防涼潤太過傷陰?，F(xiàn)代研究表明，柴胡中的柴胡皂苷a可以顯著逆轉(zhuǎn)由抑郁導致的腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降低，減少由此造成的神經(jīng)細胞損傷，從而達到治療抑郁情緒目的[14-15]。故伍以柴胡疏肝解郁，加茯苓配伍原有之白術(shù)，共奏健脾益氣利濕之效。諸藥合用，滋肝舒郁解余邪，理脾滲濕和氣血，在前方清熱瀉火的基礎(chǔ)上，佐以舒肝理脾補氣之品，使邪去而脾氣虧虛得補，后天之本得以健化，更能充周身、滋先天。3診時患者病情穩(wěn)定，生活基本與常人無異，僅在天氣變化時出現(xiàn)乏力及關(guān)節(jié)酸痛，考慮為腎陰虧虛引起腎陽、腎精不足，無以充養(yǎng)所致，遂加入?yún)擒镙菧匮a脾陽，巴戟天、枸杞子補益腎精，共滋先后天之本，改善體質(zhì)，強健體魄。綜上，該患者首診以清瀉肝膽火熱為主，2診以調(diào)肝理脾健運為主，3診以補腎填精滋陰并用。經(jīng)3次調(diào)方治療后患者病情明顯改善，療效甚優(yōu)。