張萌 李榮俊

[摘要] 目的 探討延期聯(lián)合入路三鋼板內(nèi)固定術(shù)在Pilon骨折合并腓骨骨折中的應(yīng)用。 方法 采用前瞻性研究，選取2018年7月至2020年6月間大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院及大連市第二人民醫(yī)院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各54例，對(duì)照組采用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用延期踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合入路三鋼板內(nèi)固定術(shù)，對(duì)兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組（P<0.001）;觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.001）。觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月的行走、跑動(dòng)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.001）;觀察組患者的損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良率為94.44%（51/54），高于對(duì)照組的68.52%（37/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 延期聯(lián)合入路三鋼板內(nèi)固定術(shù)可明顯改善Pilon骨折合并腓骨骨折患者手術(shù)情況及損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位，有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，體現(xiàn)了該治療方案在特殊骨折治療中的顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣實(shí)踐。

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折;腓骨骨折;骨折固定術(shù);手術(shù)情況;踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分;復(fù)位情況

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0076-04

Application of delayed internal fixation with three plates in the treatment of Pilon fracture combined with fractures of fibula

ZHANG Meng1? ?LI Rongjun2

1.Department of Orthopaedics， Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University， Dalian? &nbsp;116001， China; 2.Department of Orthopaedics， the Second People′s Hospital of Dalian， Dalian? ?116011， China

[Abstract] Objective To explore the application of delayed internal fixation with three plates in Pilon fracture complicated with fractures of fibula. Methods A prospective study was conducted on 108 patients with Pilon fracture and fibular fracture admitted to the Department of Orthopaedics of Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University and the Second People′s Hospital of Dalian from July 2018 to June 2020 selected as the research objects. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 54 cases in each group. The control group was treated with internal fixation with anatomical plate， while the observation group was treated with delayed internal fixation through anteromedial and posterolateral approach of ankle joint with three plates. The operation indexes， scores of ankle joint function and injured articular surface reduction of the two groups were compared. Results The operation time， weight bearing time， hospitalization time， fracture healing time and incision length of the patients in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.001）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group （P<0.001）. The walk， run， ankle stability scores and activity scores in the observation group at 3 months and 6 months after operation were higher than those the control group （P<0.001）. The excellent and good rate of reduction of injured articular surface in the observation group was 94.44% （51/54）， which was higher than that of 68.52%（37/54） in the control group ， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Delayed internal fixation with three plates can significantly improve the operation condition and reduction of injured articular surface of patients with Pilon fracture complicated with fractures of fibula， which is helpful to the recovery of ankle joint function， prevent postoperative complications， and shorten the length of hospital stay. It reflects the significant advantages of this treatment scheme in the treatment of special fractures， and is worthy of clinical practice.

[Key words] Pilon fracture; Fracture of fibula; Fracture fixation; Operation condition; Ankle function score; Reduction condition

Pilon骨折主要是因車禍、高墜等高能量暴力因素導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端骨折，其中75%以上伴有腓骨骨折等。尤其是 Rüedi-Allg？觟wer Ⅲ型Pilon骨折多伴有踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)面和干骺端呈壓縮性、粉粹性。若不及時(shí)治療可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直等，甚至可能導(dǎo)致肢體壞死等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。由于解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)等傳統(tǒng)治療方法受局部軟組織條件限制，導(dǎo)致骨折復(fù)位及固定難度較大，且術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染、皮膚軟組織壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)[4]，踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合后外側(cè)入路三鋼板復(fù)位固定在三踝骨折治療中已取得較好效果，但在Pilon骨折治療研究中缺乏可行性報(bào)告。本研究將聯(lián)合后外側(cè)入路三鋼板復(fù)位固定治療方法應(yīng)用于Pilon骨折合并腓骨骨折的治療中，以探討其預(yù)后恢復(fù)效果，旨在為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院和大連市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用前瞻性研究，選取2018年7月至2020年6月間大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院和大連市第二人民醫(yī)院骨科收治的108例Pilon骨折合并腓骨骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各54例。對(duì)照組采用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，觀察組采用延期踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合入路三鋼板內(nèi)固定術(shù)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）均符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實(shí)踐指南制定共性問題的專家共識(shí)》[5]中關(guān)于Pilon骨折合并腓骨骨折的診療標(biāo)準(zhǔn)且均經(jīng)X線片或CT檢查確診為閉合性骨折;（2）根據(jù) Rüedi-Allg？觟wer分型，所有患者均為Ⅲ型骨折;（3）患者年齡<65歲，>18歲;（4）門診復(fù)查資料及術(shù)后隨訪資料完整者;（5）均獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）合并肝、腎、肺等其他器官嚴(yán)重疾病且不耐受手術(shù)者;（2）病理性骨折或陳舊性骨折者;（3）合并患肢脈管炎、周圍神經(jīng)病等影響傷口愈合者;（4）伴有韌帶損傷且術(shù)后無法進(jìn)行功能鍛煉者。

1.2 方法

入院后，兩組患者均行消腫、制動(dòng)、止痛、藥物補(bǔ)液等常規(guī)治療以及X線片、CT等常規(guī)檢查。兩組患者均取俯臥位，于術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染，采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，并在患側(cè)大腿根部放置氣壓止血帶后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組? 采用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，給予患者鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)高度及小腿長(zhǎng)度，于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)做切口，長(zhǎng)約11 cm，將關(guān)節(jié)面復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，脛骨外側(cè)解剖鋼板，鎖定套筒，擰入螺釘，最后進(jìn)行縫合處理。

1.2.2 觀察組? 行延期踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合入路三接骨板內(nèi)固定術(shù)。首先，將腓骨后緣與跟腱外側(cè)平行切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層切開至腓骨長(zhǎng)短肌前方分離，顯露腓骨骨折端，清理骨折端凝血塊、軟組織等，沖洗傷口后保持患側(cè)踝關(guān)節(jié)適當(dāng)牽引狀態(tài)，按照由外向內(nèi)、由后向前的順序找準(zhǔn)關(guān)節(jié)骨折塊，進(jìn)行關(guān)節(jié)面拼接、撬撥、克氏針臨時(shí)固定或螺釘固定達(dá)到解剖復(fù)位。若存在關(guān)節(jié)游離骨塊，需及時(shí)取出，避免關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。采用C型臂X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司提供）檢查骨折復(fù)位情況、腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)情況及下脛腓關(guān)節(jié)有無分離。在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)1/3與內(nèi)踝之間斜行向上，沿脛骨前緣向骨折近端延續(xù)至踝上10 cm。由遠(yuǎn)端向近端做前內(nèi)側(cè)縱行切口，切開皮下組織、伸肌支持帶至骨膜，不做皮下分離，顯露脛骨下關(guān)節(jié)面，檢查距骨及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷情況，再矯正干骺端縮短、旋轉(zhuǎn)、側(cè)方移位等，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。C型臂X射線機(jī)透視脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意，直型鋼板及螺絲釘支撐脛骨遠(yuǎn)干骺端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，在脛骨遠(yuǎn)干骺端行異體松質(zhì)骨填充缺損，取合適長(zhǎng)度脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)L 形鎖定鋼板，在C型臂X射線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿意，鋼板于骨面服帖，高度合適，再依次固定。最后采用大量生理鹽水沖洗切口，切口內(nèi)置引流管（1根），逐層縫合，敷料包扎。

1.2.3術(shù)后處理? 于術(shù)后24～48 h使用抗生素，并給予改善骨代謝藥物治療及傷口換藥、拔出引流管等;術(shù)后第3天指導(dǎo)患者抬高患肢，進(jìn)行早期功能鍛煉;術(shù)后7 d內(nèi)拍攝X線片復(fù)查，術(shù)后14 d根據(jù)切口愈合情況拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)比較。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較。采用Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[6]分別于術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況評(píng)分，包括疼痛、行走、跑動(dòng)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等，每項(xiàng)得分0～20分，總分為分值之和。Baird-Jackson>90分為踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，86～90分為良好，60～85分為尚可，60分以下為差。（3）損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況比較。采用Burwell-Charnley影像學(xué)[7]評(píng)價(jià)術(shù)后6個(gè)月復(fù)位情況，包括解剖復(fù)位、復(fù)位一般及復(fù)位差。①解剖復(fù)位影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：無內(nèi)外髁內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，內(nèi)外髁縱向移位小于1 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位小于2 mm，無距骨移位;②復(fù)位一般的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：無內(nèi)外髁內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，無成角移位，外髁后移位2～5 mm，大后側(cè)碎片向近側(cè)移位2～5 mm，無距骨移位;③復(fù)位差影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：任何內(nèi)外髁內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，外髁后移位大于5 mm或后髁移位大于5 mm，距骨移位。優(yōu)良率=（解剖復(fù)位+復(fù)位一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P<0.001為差異有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組（P<0.001）;觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.001）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月的行走、跑動(dòng)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.001），其中觀察組患者術(shù)后3、6個(gè)月疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.001）;兩組患者術(shù)后6個(gè)月行走、跑動(dòng)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分均高于術(shù)后3個(gè)月（P<0.001），兩組患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分低于術(shù)后3個(gè)月（P<0.001）。見表3。

2.3兩組患者損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況比較

觀察組患者的損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

Pilon 骨折往往存在不同程度的嵌插，脛骨干骺端粉碎、壓縮等，并伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面復(fù)位困難、骨折高度不穩(wěn)定等特征，是一種較難治療的創(chuàng)傷[8]。目前，手術(shù)是Pilon 骨折合并腓骨骨折的主要治療手段，其治療目標(biāo)是確保骨折端及周圍軟組織可迅速愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常并處于無痛、良好狀態(tài)。但由于踝關(guān)節(jié)解剖特殊性，脛骨遠(yuǎn)端皮下軟組織薄弱，骨折后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯腫脹，傳統(tǒng)的手術(shù)治療可能會(huì)造成踝關(guān)節(jié)二次損害，其術(shù)后易引起皮膚組織壞死、傷口感染、延期愈合、骨髓炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致Pilon 骨折復(fù)位及固定難度系數(shù)加大[9-10]。因此，尋找一種更加安全且有效的手術(shù)方式是臨床學(xué)者所面臨的課題。

趙海洋[11]研究指出，對(duì)Pilon 骨折合并腓骨骨折患者采用延期聯(lián)合入路多鋼板治療，可為軟組織損傷修補(bǔ)提供時(shí)間，避免踝關(guān)節(jié)再次損傷及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，已成為治療該疾病的主要趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、下床負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，這得益于與傳統(tǒng)手術(shù)相比，延期聯(lián)合入路多鋼板內(nèi)固定術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，多鋼板經(jīng)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定時(shí)，無需剝離脛骨內(nèi)后側(cè)軟組織且螺釘經(jīng)皮固定有助于避免切開，通過創(chuàng)傷較小的臨時(shí)固定對(duì)骨折周圍血供進(jìn)行保護(hù)，有助于血液正常供應(yīng)，為軟組織修復(fù)提供時(shí)間，減少骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，同時(shí)降低切口并發(fā)癥發(fā)生率等，其手術(shù)時(shí)間隨之縮短[12]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，多鋼板內(nèi)固定對(duì)骨折部位組織破壞程度較低，踝關(guān)節(jié)粘連降低，有助于進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可提高患者疼痛、行走、跑動(dòng)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬等風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)后3個(gè)月，其中觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，可能是因Pilon 骨折合并腓骨骨折患者的相關(guān)治療原則，包括腓骨支撐、骨缺損處理、早期功能鍛煉等。在延期聯(lián)合入路多鋼板內(nèi)固定術(shù)治療中，鋼板長(zhǎng)度及螺釘間距均可適當(dāng)增長(zhǎng)及增寬，其對(duì)應(yīng)力具有分散作用，其次螺釘固定牢靠，不易出現(xiàn)斷釘、脫落等癥狀，有助于提高骨折穩(wěn)定性。切開復(fù)位可精準(zhǔn)檢查距骨面患者的軟骨受損情況，并準(zhǔn)確處理患者脛骨遠(yuǎn)干骺端骨的缺損，避免關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，有利于術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位優(yōu)良率高于對(duì)照組，這可能因?yàn)镻ilon骨折合并腓骨骨折治療難點(diǎn)在于保護(hù)骨折周圍軟組織，骨折復(fù)位主要利用完成的軟組織鏈進(jìn)行復(fù)位，多鋼板同時(shí)固定有助于解決關(guān)節(jié)間隙不均、脛腓骨骨折復(fù)位匹配不一等問題。此外，鎖定鋼板經(jīng)皮膚的鎖定套筒可控制鎖定方向，有助于保持力學(xué)穩(wěn)定性，有利于損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位。何偉濤等[15-16]研究指出，有效的內(nèi)固定措施對(duì)恢復(fù)解剖復(fù)位早期功能鍛煉具有重要意義，同時(shí)在手術(shù)治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面呈壓縮或粉碎性骨折時(shí)，可先將脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理，并確保其連續(xù)性，后二次復(fù)位時(shí)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端碎塊進(jìn)行尋找確定;②盡量以細(xì)克氏針進(jìn)行復(fù)位處理，避免造成二次損傷;③術(shù)后應(yīng)進(jìn)行早期快速康復(fù)訓(xùn)練，緩解術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生[17-20]。

綜上所述，延期聯(lián)合入路三鋼板內(nèi)固定術(shù)可明顯改善Pilon 骨折合并腓骨骨折患者手術(shù)情況及損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位，有助于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，體現(xiàn)了該治療方案在特殊骨折治療中的顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣實(shí)踐。

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（收稿日期：2021-06-28）