張 靜，張 帆，韓克松，邸泰霖，高 峰，紀(jì)云兆

手術(shù)是現(xiàn)臨床結(jié)直腸癌治療的主要方法，其中腹腔鏡技術(shù)憑借微創(chuàng)優(yōu)勢在結(jié)直腸癌治療中的廣泛應(yīng)用，但臨床研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高，與常規(guī)開腹手術(shù)近似[1]。因此，如何提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床療效，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，延長患者生命周期成為臨床迫切解決的難題。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致T 淋巴亞群細(xì)胞的總數(shù)的明顯下降，改變CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，從而降低機(jī)體的免疫能力[2]。此外，手術(shù)還可影響機(jī)體免疫球蛋白水平進(jìn)而影響體液免疫功能，其降低幅度與手術(shù)等創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。盡管腹腔鏡對機(jī)體創(chuàng)傷較小，但手術(shù)操作也會對機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生影響，而對患者免疫功能的影響是否與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有相關(guān)性還需要進(jìn)一步研究證實[3]。本研究選取120 例結(jié)直腸癌患者，對根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和對照組，探討免疫功能水平與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)率的相關(guān)性，以期為臨床預(yù)防和治療腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016 年1 月—2017年1 月年于河北中石油中心醫(yī)院治療的120 例結(jié)直腸癌患者為研究對象，對患者進(jìn)行為期3 年的隨訪，根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和對照組，每組60 例。復(fù)發(fā)包括：局部復(fù)發(fā)（包括吻合口復(fù)發(fā)、盆腔復(fù)發(fā)及會陰部復(fù)發(fā)等）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)（包括肝轉(zhuǎn)移、腎轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）前均行纖維結(jié)腸鏡及活檢病理檢查確診為結(jié)直腸癌，均經(jīng)過腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療；2）臨床相關(guān)資料完整；3）術(shù)后能夠被隨訪者；4）術(shù)后均采集外周血測定免疫功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急診手術(shù)患者；2）既往有腹部大手術(shù)史考慮存在嚴(yán)重腹腔粘連者；3）一般情況差或合并其他疾病不適合手術(shù)治療的患者；4）姑息性切除手術(shù)患者；5）急性感染、慢性炎癥性疾病患者；6）術(shù)前行放化療者；7）通過肺部X 線片、術(shù)前上腹部彩超及腹部CT 證實，術(shù)前有腸梗阻、周圍鄰近或遠(yuǎn)處臟器腫瘤侵及者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.2.1 血清中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+檢測采集兩組晨起空腹靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀（賽默飛公司生產(chǎn)，型號Attune NxT）進(jìn)行檢測:1）采用流式專用試管，加入CD3PERCP、CD4FITC、CD8PE 抗體，隨后加入50 μL EDTA 抗凝周血標(biāo)本。振蕩混勻后，在室溫下避光孵育30 min。2）加入溶血素1 mL，在室溫下避光孵育10 min。3）加PBS 1 mL，振蕩混勻。4）將流式專用試管放入高速離心機(jī)中，并以2000 r/min 離心5 min。5）棄上清，PBS 重復(fù)洗滌兩次。6）取1 mLPBS 懸液上機(jī)：采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行分析，采 Cellquest軟件自動統(tǒng)計結(jié)果。

1.2.2 IgA、IgM、IgG 檢測 免疫比濁儀配套IgG、IgM、IgA 試劑由廈門慧嘉生物科技有限公司提供：1）標(biāo)本處理，3500 r/min 離心10 min，分離血清。2）根據(jù)程序要求進(jìn)行樣品測定：輸入杯號；選擇所測項目IgG、IgM、IgA；存盤；編程完畢后，將標(biāo)本放人標(biāo)本杯中，且放人標(biāo)本盤中相應(yīng)位置，將所做項目的試劑放人試劑盤中相位置，確認(rèn)無誤后，開始運(yùn)行特種蛋白分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例（%）率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic 回歸分析復(fù)發(fā)的危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、病灶直徑、行術(shù)后化療的情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組組患者的腫瘤分化程度、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)]

2.2 兩組血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 復(fù)發(fā)組患者血清中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

2.3 兩組患者免疫球蛋白比較 復(fù)發(fā)組患者血清中IgG、IgA、IgM 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IgG、IgM、IgA 比較

2.4 Logistic 回歸分析復(fù)發(fā)的危險因素 以術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，以腫瘤分化程度、TNM 分期、免疫指標(biāo)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況作為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：TNM分期越高、免疫指標(biāo)越低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、脈管浸潤是結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素（P<0.05），見圖4。

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的患病率和病死率，僅次于肺癌、胃癌和肝癌，患者年生存率僅為40%～50%，嚴(yán)重威脅了人民身體健康[4-5]。隨著我國人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及遺傳因素的影響，近年來我國結(jié)直腸癌患病率和病死率顯著上升[6-7]。

手術(shù)仍是現(xiàn)階段治療結(jié)直腸癌的主要方法，但開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者康復(fù)，因此腹腔鏡手術(shù)器械的協(xié)助下術(shù)中盆腔術(shù)野清晰、操作更加精細(xì)且具有微創(chuàng)特點，術(shù)中出血量少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快且具有良好的手術(shù)療效[8-9]。但有研究對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行了10 年隨訪發(fā)現(xiàn)患者存活率與開放手術(shù)患者并無顯著差異，主要原因與患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，因此研究導(dǎo)致腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，從而采取有效的預(yù)防措施，對提高腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床治療效果，延長患者的生存時間具有重要的臨床價值和社會意義[10-11]。本研究進(jìn)行3 年的隨訪并進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，對照組與復(fù)發(fā)組患者的腫瘤分化程度、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況具有顯著差異。TNM分期較高患者腫瘤對腸壁較深浸潤，侵襲性強(qiáng)，惡性程度高且更易進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散；組織分化是影響腫瘤生物學(xué)行為的重要因素，低分化腫瘤細(xì)胞生長快，再生能力強(qiáng)，更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；浸潤深的腫瘤根除困難，更易出現(xiàn)血行播散而導(dǎo)致腫瘤侵襲，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)。

免疫功能對抑制和監(jiān)控腫瘤腫瘤進(jìn)展具有重要作用，其中T 細(xì)胞各亞群代表的細(xì)胞免疫功能與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有密切相關(guān)性[12-13]。CD4+T 細(xì)胞主要通過分泌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)體抗腫瘤免疫狀態(tài)，CD8+T 細(xì)胞直接作為效應(yīng)細(xì)胞特異性殺傷癌細(xì)胞，其水平變化均會對機(jī)體抵御腫瘤的能力產(chǎn)生影響[14-15]。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者血清中的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平明顯低于對照組，提示CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為代表的細(xì)胞免疫功能低下可能會誘發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞是腫瘤發(fā)生免疫逃逸的重要機(jī)制，其大量浸潤將使機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答受損，可在多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮免疫抑制作用，而手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致T 淋巴亞群細(xì)胞的總數(shù)的明顯下降，從而導(dǎo)致機(jī)體的免疫能力降低，進(jìn)而誘發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)。

免疫球蛋白水平異常是體液免疫功能損害的主要表現(xiàn)，IgG 具有結(jié)合巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬和調(diào)理作用；IgA 是黏膜防御的重要因素；IgM 不但具有較強(qiáng)的激活補(bǔ)體和調(diào)理吞噬功能的作用，還可以通過補(bǔ)體介導(dǎo)促進(jìn)機(jī)體的吞噬作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者血清中的IgG、IgA、IgM 水平明顯低于對照組。上述結(jié)果提示結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者存在體液功能異常，這可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

本研究進(jìn)一步以術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量，以腫瘤分化程度、TNM 分期、免疫指標(biāo)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、脈管浸潤情況作為自變量，建立Logistic 回歸模型的結(jié)果顯示：TNM 分期越高、免疫指標(biāo)越低、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性、脈管浸潤是結(jié)腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)與患者體內(nèi)免疫功能水平的變化有密切關(guān)系，值得臨床定期檢測觀察，降低復(fù)發(fā)率。