劉志勇 孟 毅 常學輝 張 娟 趙彩燕

（河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450002）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變與和諧社會的建設，醫(yī)生不僅必須為患者提供良好的醫(yī)療環(huán)境和精湛的專業(yè)技能，還必須注意有效的醫(yī)患溝通。中醫(yī)內科學的臨床實踐階段是培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力和形成專業(yè)人格的關鍵時期[1]。但是，根據(jù)教學大綱要求，中醫(yī)內科課程設置和學時的限制，將醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)融入中醫(yī)內科的日常教學中的確比較難。該研究采用了一種翻轉教學形式，通過在線學習平臺，將課外醫(yī)患溝通能力和醫(yī)患溝通理論知識轉化為教學角色扮演訓練，并通過評估體系，將專業(yè)知識、專業(yè)技能和醫(yī)患溝通技巧教學反饋調查表結合起來，運用研究比較方法探討，基于課堂和在線學習平臺相結合的翻轉教學法在中醫(yī)內科教學中的應用效果，提高中醫(yī)內科教學質量，為中醫(yī)內科建設提供參考，為醫(yī)學教學改革與考核體系參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南中醫(yī)藥大學2017 級本科中醫(yī)A、B班所有學生，共115 名學生為研究對象，研究時間為2020 年3 月—2020 年7 月。所有參加研究學生均知情同意并自愿參與研究。

1.2 研究方法 實驗對照方法被用于這項研究。實驗組：2017 年中醫(yī)本科A班學生58 人；對照組：2017 年中醫(yī)B班57 名學生。2 組學生的年齡，性別，入學分數(shù)，前一年專業(yè)課程的平均分數(shù)和前3 年的綜合分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

1.3 教學實施方案 按照《中醫(yī)內科學本科教學大綱》的要求，總課程時間為72 學時，分別為理論課程為60 學時和實踐課程為12 學時。2 組的教學內容、教學時間表、總學時數(shù)及教學授課教師均一致。中醫(yī)內科基礎技能訓練在中醫(yī)內科訓練室采用強化教學，實踐與糾錯的教學方法。

1.3.1 實驗組教學 依托微型班級和在線學習平臺，采用翻轉課堂教學模式，主要采用“一對一”醫(yī)患溝通角色扮演練習、教學視頻反饋和PBL 結合的教學方法。課前自學所講內容，課上互動式教學及課后提供查找問題并反饋階段是分開的。

課前：（1）教師制作所講內容PPT 課件和相關微課。根據(jù)教學大綱教學目標要求，充分利用整合學校優(yōu)質教學資源和平臺、共享類資源及數(shù)字圖書館等，使PPT 和中醫(yī)內科教學視頻的基本臨床技能錄制和操作視頻（包括洗手、穿戴、脫下手術服、戴無菌手套、對手術部位進行消毒、鋪無菌毛巾、進行縫合技術、脫機換藥、穿刺等）和醫(yī)患交流視頻（包括24 h 的住院、訂購、用藥、術前醫(yī)院和醫(yī)生的推薦），使用Premierecc 2015 軟件根據(jù)知識或實際項目形成5～15 min 的微型課程?？偨Y和操作每個微課程的學習目的、內容、基本知識和相關疑難點。（2）建立案例庫。選擇與《中醫(yī)內科學教學綱要》內容有關的20 例臨床病例，掃描成PDF 文件，并隨機編號（1～20 號）。（3）建立中醫(yī)內科資源共享課件和中醫(yī)內科微課程網(wǎng)絡學習平臺。在分發(fā)教學目標和教學任務、PPT 課件、微型課程、典型臨床案例、共同學習計劃的情況下（針對1～4 名學生的名單1 例，針對5～8 名學生的2 例……從53 到60 號的名單14 例，57，58 號學生歸入15 例。SEGUE的規(guī)模和實踐計劃，用于醫(yī)患溝通的角色扮演小組。（4）學生可以根據(jù)發(fā)布的教學目標和任務，通過在線學習平臺下載PPT，微課程，臨床案例和其他教學資源。任務1：熟悉病例組，總結臨床相關資料和分析患者病史、?？葡嚓P檢查、輔助檢查及患者病情，擬定治療方案，并撰寫病情分析報告；任務2：“一對一”扮演醫(yī)患溝通角色，分成組，每組成員共4 人，分別承擔討論，交流和協(xié)作任務。1 號學生扮演臨床醫(yī)生，2 號學生扮演患者或家庭成員。3 號學生扮演監(jiān)考考官，根據(jù)SEGUE 量表進行小組評分，4 號學生練習視頻相關內容，第1 至第4 名學生聯(lián)系操作，并負責收集有關練習的視頻和反饋問題過程。

課中：（1）教師主要任務應在醫(yī)患溝通角色中，扮演患者練習中所遇到的問題，并提出解決方案。時間一般為20 min 以內。（2）在任課教師的教學指導下，應用PBL和交互式教學方法，從本節(jié)課所講內容的小組中選一名學生進行報告分析。學生主要從教師提出問題、小組發(fā)言和教學總結進行匯報，教師針對學生所提的重點問題進行解答以及個性化的指導，時間一般為60 min。（3）隨機抽查相關病例，進行“一對一”扮演醫(yī)患溝通角色并進行規(guī)范示教。在此過程中，任課教師扮演上級醫(yī)師的角色，并隨機抽查一名學生扮演患者的角色。演講時間一般為10 min。

課后：（1）每個小組隨機選擇一個典型相關的病例，分別進行討論、交流和安排分工角色，按照角色分配扮演小組的醫(yī)患溝通計劃進行反復演練，并且課后進行組織播放實習。（2）根據(jù)實際情況，任課教師會對第2 次練習的視頻，發(fā)表意見并且給予糾正不足之處。

1.3.2 對照組教學 采用LBL、PBL和CBL的混合教學方法。學生在課前教師的指導下，在課前預覽。根據(jù)臨床實際情況，將問題分為不同的類別，分組討論，學生回答問題，最后教師分析并總結回答學生提出問題。

1.4 教學效果評價 在課程結束時，一個專職人員（不是任課老師）將選擇問題并為理論評估、專業(yè)臨床技能評估、醫(yī)患溝通技能評估和問卷調查。綜合課程評估結果（100 分）＝理論評估得分（100 分）× 50% +專業(yè)臨床技能評估得分（100 分）× 30% +醫(yī)患溝通技能評估得分（100分）× 20% 。

1.4.1 理論考核 采用閉卷形式，依托中醫(yī)內科考試題庫和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試題庫，隨機選擇A1 型題（30分）、多項選擇題（10 分）、填空題（10 分）、是非題（10分）、簡答題（25 分）、案例分析題（15 分），總計100 分。

1.4.2 ?？婆R床技能考核 采用多站式考核方式：（1）病史收集（相同病例，10 分）；（2）病歷書寫（相同病例，10 分）；（3）體格檢查（從頭、頸、胸、腹、神經(jīng)系統(tǒng)、脊柱四肢中隨機選出1 項，滿分10 分）；（4）包扎技術（10分）；（5）無菌傷口敷料（10 分）；（6）胸、腰、腹部穿刺（隨機選擇1 項，滿分10 分）；（7）無菌技術，包括：手術洗手（10 分），穿刺穿衣服，戴無菌手套（10 分），對手術部位進行消毒（10 分），鋪無菌毛巾（10 分）；總計100分。每個測驗的評分由同一名監(jiān)考教師評分，評估教師必須掌握評估的內容和評分標準，并嚴格執(zhí)行評估的相關規(guī)定。

1.4.3 醫(yī)患溝通技能考核 以美國MakoulG等[2]設計的SEGUE Framework 問卷為基礎，結合手術術前談話真實情境，將SEGUE 問卷進行量化制成SEGUE 量表，包括以下5 個方面：（1）醫(yī)患關系的建立（禮貌稱呼1 分，建立信任關系1 分，介紹對話目的1 分，隱私保護1 分，共4分）；（2）信息收集（詢問患者有關疾病和手術的知識1 分，詢問手術相關疾病信息1 分，詢問手術相關的病理和社會心理信息1 分，避免誘發(fā)疾病或命令式提問1 分，并驗證所獲得的信息1 分，共5 分）；（3）給出了信息（用于說明當前的診斷和狀況1 分，用于解釋手術適應證和并發(fā)證2 分，用于根據(jù)患者的理解能力調整言語速度0.5分，用于避免或解釋專業(yè)術語0.5 分，鼓勵患者提出問題并確認他們的理解為1 分，安慰和鼓勵患者1 分，共6 分）；（4）理解患者（遵守患者建議的0.5 分，同意患者的合理關注，表達護理，關心和同情的0.5 分，使患者感到溫暖，建立信心的1 分，保持尊重的態(tài)度的1 分，總計3 分）；（5）結束咨詢（向患者詢問是否有其他問題需要探討1 分，并進一步解釋下一個診斷和治療計劃1 分，共2 分），共20 分。

評估采用扮演角色方法。指派1 名帶教教師扮演患者或家庭成員，讓學生扮演臨床醫(yī)生，進行一對一術前交流和對話的角色，并扮演1 名教師作為監(jiān)考人員的角色。評估是由同一位教師在相同的臨床病歷情況下進行測試和訓練。

1.4.4 問卷調查 教學效果評估問卷目的主要用于調查2 組學生對網(wǎng)絡學習平臺的翻轉教學法在中醫(yī)內科學教學中應用。內容包括以下8 個方面：（1）課程設計合理、有意義；（2）激發(fā)學習興趣、啟發(fā)思維、內化知識；（3）活躍課堂氣氛、提高學習效率；（4）提高綜合實踐能力；（5）增強發(fā)現(xiàn)-解決問題能力；（6）激發(fā)學習興趣；（7）加強溝通表達能力；（8）增強團隊協(xié)作能力問卷項目使用次級評分方法，回答“是”和“否”。共有115 名學生填寫了問卷，經(jīng)問卷的答復率和效率為100% 。

1.5 統(tǒng)計學方法 以統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。考核成績等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；問卷調查項目等計數(shù)資料用率（% ）表示，組間率的比較采用χ2檢驗；統(tǒng)計學檢驗均為雙側概率檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組學生對教學效果評價結果 課程結束后，實驗組的學生對教學效果評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 2017 級中醫(yī)學專業(yè)115 名學生教學效果評價 (人)

2.2 2 組學生醫(yī)患溝通技能SEGUE 評分比較 在SEGUE量表的得分和總得分的實驗組中，在醫(yī)患關系建立、信息收集、信息給予、患者的理解和結束問診5 個方面與對照組進行了比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 2017 級中醫(yī)學專業(yè)115 名學生學生醫(yī)患溝通技能SEGUE 評分（，分）

表2 2017 級中醫(yī)學專業(yè)115 名學生學生醫(yī)患溝通技能SEGUE 評分（，分）

2.3 2 組學生考核成績比較 實驗組的綜合成績、理論考核、?？婆R床技能考核、醫(yī)患溝通技能考核得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。實驗組的病史采集、病歷書寫、無菌技術、穿刺評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。其余3 個考核的結果差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 2017 級中醫(yī)學專業(yè)115 名學生中醫(yī)內科學考核成績（，分）

表3 2017 級中醫(yī)學專業(yè)115 名學生中醫(yī)內科學考核成績（，分）

注：綜合成績（100 分）＝理論考核成績（100 分）×50%+專科臨床技能考核成績（100 分）×30%+醫(yī)患溝通技能考核成績（100 分）×20%。

3 討論

3.1 翻轉課堂教學模式的內涵 翻轉課堂模式（Flipped Classromm Model FCM）是一種新興的教育模式，近年來受到了教育工作者的廣泛好評[3]。它最初起源于美國。2011 年，薩爾曼·汗（Salman Khan）將這種新的教學方法命名為“翻轉課堂”[4]。主要內容是一種將學生的知識學習置于課堂之外的教學模式，并將學生對知識的深層內在化，問題討論和任務解決置于課堂中，即在課堂上教授的知識以視頻，任務列表或擴展材料的形式，學生將在上課之前獨立學習，并進行許多內在化和交流。在課堂上，師生，學生和學生根據(jù)課前學習情況進行深入的討論和分析，以提高學習水平和質量，增強教學效果。在這個過程中學生分析解決問題的能力得到了提高[5-9]。

3.2 提升醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力 醫(yī)患溝通是國際醫(yī)學教育學院對中醫(yī)學生的核心能力之一[10]。醫(yī)患溝通的角色扮演，主要目的是讓醫(yī)學生可以分別體驗醫(yī)生和患者2種社會不同角色，并在特定的臨床情況下醫(yī)生或患者進行溝通。不但增強醫(yī)學生對醫(yī)師角色的深刻理解，更有效地履行醫(yī)師角色的職責和義務；而且可以大大提高醫(yī)學生對患者的真正了解，實現(xiàn)情緒共鳴，并促進良好的職業(yè)態(tài)度的形成[11]，培養(yǎng)醫(yī)學生與患者溝通能力的有效方法之一。但是由于學時和時間限制，該教學方法在中醫(yī)內科教學中難以實施。

翻轉課堂是一種基于現(xiàn)代信息技術的組織課堂教學方式之一。此方法與傳統(tǒng)課堂教學方法不同，傳統(tǒng)課堂教學方法主要是知識轉移到內部。在知識轉移之前和之后，知識的內部化都會轉移到課堂上，教師教學生將從知識的提供者轉變?yōu)檩o導者和學習的推動者。改變傳統(tǒng)的教學形式、教學過程、注重學生的學情分析和建構自主學習知識的框架，符合建構主義學習理論的核心點[12]。

翻轉課堂教學的成功實施必須要求學生具有高度的自律性，學習動力熱情和有效的監(jiān)督機制[13]。翻閱研究使用課堂形式，通過微信群，網(wǎng)絡平臺上發(fā)布的學習要求和學習任務，允許學生在課堂上以小組合作形式進行、案例分析、討論和觀看醫(yī)患交流視頻，根據(jù)教學要求進行分工，醫(yī)患交流扮演以和完成定期角色的形式進行模擬訓練。SEGUE 量表的結果表明，實驗組的醫(yī)患溝通評估結果優(yōu)于對照組，基于微課程和網(wǎng)絡學習平臺的翻轉教學方法有助于提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能。

3.3 提高中醫(yī)內科學教學效果及醫(yī)學生核心能力培養(yǎng) 醫(yī)患之間的有效溝通不僅需要掌握語言技能、人文素養(yǎng)和原創(chuàng)溝通技巧，還需要學生對所學基本知識進行掌握和理解。根據(jù)本研究理論評價的對比結果顯示，實驗組的理論評價結果優(yōu)于對照組，說明基于網(wǎng)絡學習平臺的翻轉教學法可以幫助醫(yī)學生理解基礎知識、提高臨床知識及臨床技能操作。在醫(yī)患溝通的角色扮演過程中，學生進行分工，分析討論病例，建立醫(yī)患溝通問題等，這增強了學生的學習興趣、參與意識和團隊合作意識。同時，在醫(yī)患溝通過程中，有必要對患者的病因、發(fā)病機制、治療方法及可能的風險、手術適應證、禁忌證、并發(fā)癥等諸多問題進行解釋。這種疾病的風險可以通過書籍、數(shù)據(jù)和文檔加以說明。一方面，它極大地提高了學生的自主學習能力和文獻檢索能力；另一方面，反復的訓練可以提高語言表達能力、交際能力以及對知識的理解和掌握。根據(jù)問卷調查的結果，基于網(wǎng)絡學習平臺的翻轉教學法不但激發(fā)學生的學習興趣，而且更能突出學生的主動性，易于被學生接受。評估和問卷調查的結果也表明，這種方法有助于發(fā)展其他核心能力，包括臨床技能。2 組在體格檢查、縫合、無菌操作方面比較無顯著性差異。腰椎穿刺和無菌傷口敷料的性能存在差異。然而，從教學角度來看，2 組學生的專業(yè)技能教學計劃是一致的，研究結果發(fā)現(xiàn)，腰椎穿刺和無菌傷口敷料是一個程序，具有一定的訓練過程或操作步驟，以及醫(yī)患溝通的作用，不僅有助于提高醫(yī)學生的邏輯思維能力，而且掌握更多的程序可以提高臨床技能操作水平。

醫(yī)患溝通中的角色扮演是中醫(yī)內科學教學中培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力的有效途徑之一，有助于提高中醫(yī)內科學教學效果和其他核心能力。它的成功實現(xiàn)主要取決于翻轉課堂的設計。其中，網(wǎng)絡平臺的教學設計應直接呈現(xiàn)抽象和復雜的知識點，突出要點和難點，并確保系統(tǒng)、一致的知識和與教學內容的緊密聯(lián)系[14]。同時，網(wǎng)絡學習平臺的翻轉教學方法起著指導和引導作用，無論課前，課中還是課后，學生教學始終處于最重要的地位，目的是充分發(fā)揮學生的主觀能動性，遵循“以學生為中心”的教學理念，此種教學模式值得推廣和應用。