成瑋，陳平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，中南大學(xué)呼吸疾病研究所，長沙 410011）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)[1]。我國40 歲及以上人群COPD 患病率達(dá)13.7%，以COPD 為主的呼吸慢病已被列為我國四大慢病之一[2]。本文將從我國COPD 患者的特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，以期增強(qiáng)臨床工作者對國內(nèi)COPD 患者特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀的了解，進(jìn)一步加強(qiáng)對COPD 患者的管理。

1 我國COPD 的特點(diǎn)

研究調(diào)查顯示，我國≥40 歲居民的COPD疾病名稱知曉率為9.2%，肺功能檢查知曉率僅3.6%[3]。國內(nèi)不同等級(jí)醫(yī)院就診COPD 診斷延遲的中位持續(xù)時(shí)間達(dá)230 d，僅47.3%的患者在第一次就診接受了肺功能檢查[4]。對COPD 的認(rèn)知調(diào)查顯示，僅60%的醫(yī)師認(rèn)為肺功能檢查是診斷COPD 的重要依據(jù)[5]，由此可見我國醫(yī)務(wù)人員對COPD 疾病的認(rèn)知不足，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的診斷延遲。絕大部分醫(yī)師認(rèn)可主動(dòng)吸煙是導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素，但對空氣污染、生物燃料暴露、被動(dòng)吸煙等危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足[5]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心的橫斷面研究納入5183 例COPD 患者，男性占比超過80%，危險(xiǎn)因素分布中香煙暴露比例達(dá)71.16%，職業(yè)因素暴露比例達(dá)38.87%，生物燃料暴露比例達(dá)15.32%，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)僅暴露于生物燃料的COPD 以女性多見，其臨床癥狀比吸煙或職業(yè)因素暴露相關(guān)COPD 更重，同時(shí)暴露于多種危險(xiǎn)因素的患者比僅暴露于香煙的患者臨床癥狀更重[6]。職業(yè)粉塵暴露與沒有粉塵暴露的患者相比，呼吸道癥狀及氣流受限更重，生活質(zhì)量更差[7]。及時(shí)并充分地識(shí)別COPD 患者的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行肺功能檢查，對實(shí)施疾病的早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。

COPD 患者主訴有多種不同的癥狀，不僅限于咳嗽、咳痰和呼吸困難等常見癥狀，還包括乏力、睡眠障礙、焦慮抑郁和疼痛等非典型癥狀[8-9]。此外，COPD 晨間癥狀明顯，高晨間癥狀患者占比達(dá)50%[10]。醫(yī)務(wù)人員在COPD 的識(shí)別和管理中除了關(guān)注咳嗽、咳痰等典型癥狀外，也需重視非典型癥狀。

2 我國COPD 的治療現(xiàn)狀

穩(wěn)定期COPD 的治療主要分為藥物治療和非藥物治療兩大類，治療旨在減輕當(dāng)前癥狀和降低未來疾病進(jìn)展、急性加重及死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。

COPD 的治療依從性與急性加重風(fēng)險(xiǎn)、再入院率、病死率、經(jīng)濟(jì)成本密切相關(guān)，在現(xiàn)實(shí)世界中COPD 患者對吸入藥物的依從性欠佳[12]。國內(nèi)一項(xiàng)研究報(bào)道COPD 患者在4 周、12 周和 24 周藥物治療依從率分別為 74.65%、49.63% 和 33.61%，其中緩解后停藥是依從性差的最常見原因[13]，治療依從性隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)逐漸下降的趨勢，因此在疾病管理中應(yīng)從治療開始就制訂提高治療依從性的措施。除藥物治療依從性外，非藥物治療依從性對疾病的控制也至關(guān)重要。國內(nèi)一項(xiàng)COPD 戒煙治療依從性的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究發(fā)現(xiàn)，48.5%的參與者戒煙依從性良好，其中年齡越大、受教育程度越高、既往戒煙嘗試次數(shù)越多、戒煙準(zhǔn)備程度越高、認(rèn)識(shí)到吸煙的危害、COPD 病程越長與良好的依從性相關(guān)[14]。治療依從性評(píng)估是COPD 患者治療策略中的一個(gè)基本要素，也是目前臨床工作中對COPD 患者個(gè)體化治療面臨的挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)考慮與臨床實(shí)踐中依從性欠佳相關(guān)的因素，及早識(shí)別存在低依從性風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)優(yōu)化COPD 的管理。

2014—2015 年中國居民COPD 監(jiān)測調(diào)查顯示，40 歲及以上COPD 患者的藥物治療率僅11.7%，吸入藥物治療率為3.4%，其中了解自身患病情況，存在呼吸道癥狀是影響COPD 藥物治療率的重要相關(guān)因素[15]。因此，未來應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步增強(qiáng)疾病宣教從而提高居民對COPD 的知曉率，進(jìn)而改善我國COPD 患者藥物治療率低的現(xiàn)狀。2022年GOLD 文件及2021年中國慢性阻塞性肺疾病診治指南建議對重度急性加重、頻繁急性加重、合并哮喘、血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)·μL－1的患者推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）[1]。國內(nèi)一項(xiàng)針對COPD 治療現(xiàn)狀的多中心研究發(fā)現(xiàn)A組和B 組初診患者中ICS 過度使用的比例達(dá)55%[16]。隨著雙聯(lián)支氣管擴(kuò)張劑（LABA＋LAMA，雙支擴(kuò)劑）在中國的上市及應(yīng)用，COPD 患者使用的前三位吸入藥物類型從LAMA（長效抗膽堿能藥物），ICS＋LABA（長效β2受體激動(dòng)劑）＋LAMA，ICS＋LABA 轉(zhuǎn)變?yōu)镮CS＋LABA＋LAMA，LAMA，LAMA＋LABA[16-17]，提示雙支擴(kuò)劑在臨床實(shí)踐中的地位逐步提升。2022年GOLD 文件及2021年中國COPD 診治指南推薦COPD 評(píng)估測試（CAT）＞20 分的COPD 患者初始使用LAMA＋LABA 聯(lián)合治療，CAT ＞20 分和血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300 個(gè)·μL－1的COPD 的D 組患者初始使用ICS＋LABA＋LAMA三聯(lián)治療[1]。雙支擴(kuò)劑在國內(nèi)上市之后，真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中推薦了部分A 組和C 組的患者使用雙支擴(kuò)劑進(jìn)行初始治療[18]。此外，國內(nèi)研究還發(fā)現(xiàn)A 組、B 組、C 組中分別有18.3%、17.0%、15.7%的患者第一次就診使用三聯(lián)吸入藥物治療[19]。上述藥物的過度使用可能與臨床醫(yī)師對COPD 指南的用藥推薦認(rèn)知不足有關(guān)。因此需進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對COPD 診治規(guī)范的認(rèn)識(shí)，從而提高COPD 的規(guī)范化診療水平，減少ICS、雙支擴(kuò)劑及三聯(lián)吸入藥物在COPD 治療中的過度使用。COPD 患者在治療后癥狀逐漸改善[17]，且急性加重率也明顯下降。國內(nèi)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)既往有急性加重病史的COPD 患者占比53.7%（533/993），隨訪18 個(gè)月期間發(fā)生急性加重史的患者僅占24.9%（197/792）[20]。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)加強(qiáng)對COPD 的疾病宣教，提高患者的藥物治療率及治療依從性，并對患者進(jìn)行規(guī)范化治療，有利于改善患者癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)。

除藥物治療外，非藥物治療也是穩(wěn)定期COPD治療的重要組成部分，主要包括患者教育、危險(xiǎn)因素的管理、肺康復(fù)治療、疫苗接種等。一項(xiàng)共納入16 479 例 COPD 患者的觀察性隊(duì)列研究顯示，戒煙者發(fā)生住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于吸煙者[21]。雖然已經(jīng)明確戒煙有利于改善COPD 患者的預(yù)后，但國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)戒煙的現(xiàn)狀并不理想，吸煙COPD 患者的戒煙率僅25.0%[22]，提示我國COPD 患者的戒煙率低，應(yīng)加強(qiáng)COPD 患者戒煙的健康教育，督促醫(yī)務(wù)人員在診療過程中積極開展戒煙勸誡并提供多種戒煙途徑從而提高患者戒煙率。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，COPD 患者流感疫苗接種率為3.6%，5年內(nèi)肺炎疫苗接種率僅0.8%[23]。未接種的原因主要是接種費(fèi)用問題和對流感疫苗缺乏認(rèn)識(shí)[24]。除了疫苗接種率低之外，國內(nèi)肺康復(fù)的應(yīng)用也不理想，治療率僅0.8%[25]。綜上可見，我國COPD 患者非藥物治療比例低，需要采取多種措施加強(qiáng)對COPD 患者的健康教育與非藥物治療的推薦，進(jìn)一步提升COPD 患者的管理水平，從而更好地改善癥狀并降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)論

我國對COPD 的認(rèn)知存在不足，COPD 診斷延遲時(shí)間長，藥物治療依從性差。COPD 患者的治療主要側(cè)重于藥物治療，非藥物治療的臨床使用比例較低，藥物治療與指南推薦有一定差距。衛(wèi)生保健部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對COPD 相關(guān)知識(shí)的宣傳及推廣，從而提高COPD 的知曉率。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采取多種措施提高COPD 患者的治療依從性，加強(qiáng)對非藥物治療的推薦力度，進(jìn)一步提升對患者的管理水平，從而更好地改善患者的癥狀并降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。