★ 錢志彪 張婷 藍(lán)宏榮 邱桂榮(.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004;.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006)
銀屑病是一種以紅色斑塊、丘疹、斑丘疹以及鱗屑為主要表現(xiàn)的炎癥性、免疫性的系統(tǒng)性疾病。該病與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。國外一項(xiàng)涉及20多個國家和地區(qū)的調(diào)查研究顯示,成人銀屑病患病率為0.51%~11.43%,兒童銀屑病患病率為0%~1.37%[1]。據(jù)2017年流行病學(xué)分析,我國銀屑病患病率已達(dá)0.5%[2],并呈逐年上升趨勢。根據(jù)最新銀屑病診療指南,該病的治療原則為安全、有效、個體化[3],針對病情不同程度的患者,選擇不同的治療方案:輕度銀屑病患者以外用藥為主,中重度銀屑病患者除外用藥以外,常常還需要聯(lián)合系統(tǒng)用藥以及物理治療等。外用藥物包括糖皮質(zhì)激素類、維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、角質(zhì)剝脫劑、保濕劑等;系統(tǒng)用藥包括維A酸類、免疫抑制劑、生物制劑等;物理療法包括光療、洗浴療法,如窄譜中波紫外線(NB-UVB)、308 nm準(zhǔn)分子光、海水浴等。近幾年的臨床治療中,中醫(yī)藥治療銀屑病的方法越來越多,同時其費(fèi)用小、副作用少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)也受到廣大患者青睞。臨床上筆者采用走罐療法聯(lián)合活血散瘀膏封包治療輕中度血瘀型斑塊狀銀屑病患者療效顯著,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年6月本院皮膚科門診及住院部就診的血瘀型輕中度斑塊狀銀屑病患者60例,采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組各30例。兩組患者年齡介于18~60歲,病程為2個月~8年。其中觀察組男17例、女13例,平均年齡(40.50±11.46)歲,平均病程(3.67±2.33)年;對照組男14例、女16例,平均年齡(39.60±12.86)歲,平均病程(3.30±2.19)年。比較兩組患者性別、年齡、病程、皮疹嚴(yán)重程度(PASI評分)及生活質(zhì)量(DLQI評分)均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國銀屑病診療指南(2018完整版)》中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn):皮疹為境界清楚的紅色斑塊,大小為1至數(shù)厘米不等,可散在分布,亦可多發(fā),部分小斑塊可融成片狀,覆蓋全身,紅斑表面干燥、脫屑,刮去鱗屑可見半透明薄膜,剝除薄膜可見點(diǎn)狀出血點(diǎn),皮損表現(xiàn)符合斑塊狀銀屑病表現(xiàn)[3]。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《皮膚科分會銀屑病中醫(yī)治療專家共識(2017年版)》中“白疕”血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn):皮損反復(fù)發(fā)展,經(jīng)久不愈,皮損多呈斑塊狀,斑塊較厚,顏色紫暗。女性可有痛經(jīng),月經(jīng)夾有血塊,舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈細(xì)澀或細(xì)緩[4]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡介于18~60歲;(2)符合尋常型斑塊狀銀屑病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“白疕”血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)病情程度為輕中度,體表受累面積(BSA)<10分,PASI評分<10分,DLQI評分<10分;(4)近3個月未使用生物制劑、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等相關(guān)治療;(5)積極配合全程規(guī)范治療并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非尋常型斑塊狀銀屑病或其他特殊類型銀屑病患者;(2)病情程度為非輕中度患者;(3)對光照過敏或既往有NB-UVB禁忌證患者;(4)合并患有嚴(yán)重的心腦血管疾病或其他系統(tǒng)性疾病患者;(5)哺乳期及妊娠期婦女。
1.5 治療方法 兩組均給予尿素軟膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H42022386,10 g/支)外搽保濕。4周為一療程,共治療8周。
1.5.1 觀察組 采用走罐療法聯(lián)合活血散瘀膏封包治療。(1)走罐療法:準(zhǔn)備好95%酒精棉球、止血鉗、凡士林、玻璃罐,充分暴露患者治療部位,皮損處涂抹凡士林,用止血鉗夾住酒精棉球,點(diǎn)燃后伸入罐內(nèi),將罐內(nèi)空氣燃盡,通過罐內(nèi)的負(fù)壓迅速將罐體吸附于皮損表面,并快速由皮損遠(yuǎn)心端向皮損端拉動罐體,每次拉動方向要保持一致,拉動至正常皮膚后借助腕力將罐體與皮膚分離。其后,再次將罐內(nèi)空氣燃盡,重復(fù)上述操作。每走罐一次后就更換一次罐體,防止罐體過熱燙傷皮膚,共作用于皮損處30次。皮膚破潰處禁止走罐治療。隔日治療一次。(2)封包治療:走罐后,將活血散瘀膏(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑,藥物組成為生大黃、生梔子、紅花、草烏、生南星、煅瓦楞子等)涂抹于皮疹處,藥膏要涂抹均勻、厚度適宜,再用醫(yī)用保鮮膜進(jìn)行包裹,松緊度以患者舒適為宜。封包時間為2 h,夏季縮短為30 min,藥膏保留5~6 h后用清水清洗。封包治療每日1次。
1.5.2 對照組 采用NB-UVB治療儀聯(lián)合卡泊三醇軟膏治療。(1)NB-UVB治療儀[德國沃曼公司,波長(313±2)nm]局部照射。根據(jù)患者的Fitzpatrick-Pathak日光反應(yīng)性皮膚類型[5],起始劑量從0.5~0.7 J/cm2開始照射。若患者皮膚未出現(xiàn)紅斑反應(yīng),則下次照射劑量增加10%~20%;若患者皮膚出現(xiàn)輕度紅斑反應(yīng),如紅斑、瘙癢不適等,觀察患者紅斑反應(yīng)24 h能否消退,如24 h能消退,則下次照射時維持當(dāng)前照射劑量,如不能消退則暫停光照治療,待紅斑反應(yīng)消失后再調(diào)整照光劑量繼續(xù)治療;若出現(xiàn)水泡或疼痛性紅斑時,則暫時停止治療并對癥處理。隔日一次光療。(2)卡波三醇軟膏(愛爾蘭利奧制藥有限公司,進(jìn)口藥品注冊證號H20160070,15 g∶0.75 mg)外搽,每日1次。
1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的PASI評分、DLQI評分及不良反應(yīng)。(1)PASI評分:兩組患者均進(jìn)行PASI積分評定[6]。PASI積分包括皮損面積及其嚴(yán)重程度評分。皮損面積包括頭頸、軀干、上肢、下肢四個部位,積分按照0~6分進(jìn)行評定,0分為無皮疹,1%≤1分皮損面積<10%,10%≤2分皮損面積<30%,30%≤3分皮損面積<50%,50%≤4分皮損面積為<70%,70%≤5分皮損面積<90%,90%≤6分皮損面積≤100%。皮損的嚴(yán)重程度包括浸潤、紅斑、鱗屑三個方面,按照其嚴(yán)重程度可分為0~4分,0分為無,輕度為1分,中度為2分,重度為3分,極重度為4分。用A代表皮損面積積分,D代表浸潤積分,E代表紅斑積分,I代表鱗屑積分,最終PASI積分=0.1×(D頭+E頭+I頭)×A頭+0.2×(D上肢+E上肢+I上肢)×A上肢+0.3×(D軀干+E軀干+I軀干)×A軀干+0.4×(D下肢+E下肢+I下肢)×A下肢。(2)DLQI評分:采用皮膚病生活質(zhì)量表對治療前后的患者進(jìn)行評價[7],總計(jì)包括10個問題,總分為30分,分值越高,說明其生活質(zhì)量越差。
1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]。療效指數(shù)=(治療前PASI評分-治療后PASI評分)/治療前PASI評分×100%。(1)痊愈:患者PASI評分下降≥95%;(2)顯效:60%≤患者PASI評分下降<95%;(3)有效:30%≤患者PASI評分下降<60%;(4)無效:患者PASI評分下降<30%。
1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn),結(jié)果用(±s)表示,計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn),結(jié)果用百分比表示,組間數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)采用配對樣本t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組PASI評分比較 兩組患者治療4周、8周后PASI評分比較,觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組PASI評分比較(±s,n=30) 分
表1 兩組PASI評分比較(±s,n=30) 分
注:治療4周后觀察組組內(nèi)比較,△P<0.05;治療8周后觀察組組內(nèi)比較,*P<0.05;兩組組間比較,#P<0.05。
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2.2 兩組DLQI評分比較 兩組患者治療前后比較,觀察組DLQI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組DLQI評分比較(±s,n=30) 分
表2 兩組DLQI評分比較(±s,n=30) 分
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05。
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2.3 兩組臨床療效比較 兩組患者治療后臨床愈顯率比較,觀察組明顯高于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組臨床療效比較(n=30) 例
2.4 不良反應(yīng) 治療過程中,觀察組2例患者活血散瘀膏封包后感皮膚瘙癢不適,可忍受,調(diào)整保鮮膜松緊度后瘙癢緩解;對照組2例患者光照治療后出現(xiàn)皮膚大片紅斑,伴有灼熱、瘙癢等不適,予以對癥處理后紅斑消退,調(diào)整照光劑量后繼續(xù)治療。兩組均無脫落、退出病例。
中醫(yī)學(xué)將銀屑病稱為“疕風(fēng)”“干癬”“松皮癬”等,其發(fā)病年齡以青壯年居多,具有冬季重、夏季輕的季節(jié)性特點(diǎn)。其病因病機(jī)多由患者素體血熱內(nèi)蘊(yùn),耗傷營血,陰血虧虛,生風(fēng)化燥,肌膚失養(yǎng);或病程日久,氣血運(yùn)行不暢,以致經(jīng)脈阻塞,氣血瘀結(jié),肌膚失養(yǎng)而反復(fù)不愈。臨床上可分為血熱、血燥、血瘀等證型。針對靜止期尋常型銀屑病的治療,使用光療或者聯(lián)合外用藥物治療具有一定的耐受性,難以快速達(dá)到治療效果,而中醫(yī)對治療血瘀型銀屑病具有一定的優(yōu)勢。走罐療法是在傳統(tǒng)拔罐療法基礎(chǔ)上使罐體吸附于皮膚表面,并沿著一定方向推動[9],以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血等功效,能有效地促進(jìn)局部血液循環(huán),減少炎癥反應(yīng)?;钛龈酁楸驹涸簝?nèi)制劑,由生大黃、生梔子、紅花、草烏、天南星、煅瓦楞子、凡士林等組成,具有活血化瘀、散結(jié)消腫止痛等功效。其中生大黃祛瘀散結(jié),生梔子消腫止痛,紅花活血去瘀通經(jīng),草烏散寒溫經(jīng)止痛,天南星散結(jié)消腫,煅瓦楞子化瘀散結(jié),凡士林為礦物油,滲透性較好,具有保濕作用,能有效防止皮膚水分流失。諸藥共同制成膏劑,涂抹于患處,能夠活血化瘀,促進(jìn)血瘀運(yùn)行,使肌膚得養(yǎng),斑塊則可以出現(xiàn)消退,并且鱗屑減少。相關(guān)研究表明,走罐療法能降低銀屑病患者外周血CD4+淋巴細(xì)胞亞群水平,調(diào)節(jié)Th1、Th17、Th22的分化,減少炎癥因子的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)局部皮膚炎癥的免疫應(yīng)答,改善皮膚的過度角化及增殖[10],從而使皮損變薄,鱗屑減少,更有利于藥物的吸收。搽藥后封包不僅能有效鎖住皮膚水分,而且可防止藥物揮發(fā),使藥物在皮膚角質(zhì)層作用時間更長,更好發(fā)揮藥物的作用。三者相輔相成,共同促進(jìn)銀屑病的治療。
綜上,走罐聯(lián)合活血散瘀膏封包治療血瘀型斑塊狀銀屑病療效顯著,無明顯不良反應(yīng),且所需器械簡單、操作方便,值得臨床推廣使用。