盛國濱，薛瑞冬，蔡玉梅，田楊楊?

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目前，出血性腦卒中發(fā)病率得到了有效控制，但缺血性卒中呈爆發(fā)式增長的趨勢，形勢不容樂觀［1］。肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓為中風(fēng)后常見的病證，主要由于張力問題導(dǎo)致，而電針經(jīng)筋結(jié)點療法可以刺激伸肌群興奮、平衡張力、緩解痙攣。本研究擬通過電針經(jīng)筋結(jié)點和常規(guī)腧穴分別對中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓的臨床療效進行分析，觀察不同時間節(jié)點對肘關(guān)節(jié)活動度的影響，并對兩組患者的MAS 級別進行了比較。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年5月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸一病房，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者40 例，隨機分為電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組和電針針刺常規(guī)腧穴組，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：〔2021〕K113 號）。兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分2008》［3］中本病診斷內(nèi)容；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》［4］中本病診斷內(nèi)容；③均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75 歲；③病程14～90 d，影像學(xué)顯示病灶位于單側(cè)大腦半球，基底節(jié)區(qū)梗死或出血；④Brunnstrom 分期，患側(cè)上肢運動功能為Ⅲ～Ⅴ期（痙攣期）；⑤患側(cè)上肢MAS 分級為Ⅰ～Ⅲ級；⑥患側(cè)上肢Lovett 徒手肌力分級≥2 級；⑦意識清晰；⑧近1 個月內(nèi)未使用過與本研究目的相沖突的藥物或其他治療方法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中≥2 次，除中風(fēng)外由其他原因?qū)е碌募埩υ黾佣现d攣者；②過去3 個月內(nèi)接受其他中風(fēng)后上肢屈肘痙攣的治療；③過去3 個月內(nèi)曾參與或現(xiàn)在正在參與其他課題試驗的患者；④暈針，無法接受電針治療；⑤發(fā)病時間不足14 d 或90 d 以上者。

1.5 治療方法

兩組均參考《2016 版中國腦血管病診治指南與共識》［5］給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)診療，采用個體化、針對性控制個體異常生化指標(biāo)的對癥支持治療。

1.5.1 電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組

頭針取病灶對側(cè)頂顳前斜線［6］，消毒后，選取0.35 mm × 40 mm 華佗牌一次性針灸針，平刺進針25 mm，捻轉(zhuǎn)1 min（頻率：200 r/min），留針30 min。體針選取患側(cè)上肢外側(cè)手三陽經(jīng)筋循行處的結(jié)點。固肩結(jié)點（肩髃后0.5寸），伸肘結(jié)點1（尺骨鷹嘴上1寸），伸肘結(jié)點2（尺骨鷹嘴與肱骨外上髁連線中外1/3），伸腕伸指結(jié)點（肱骨外上髁下1寸），拇指展結(jié)點（腕背橫紋上1寸），指伸展結(jié)點（第1～5掌指關(guān)節(jié)手背部遠端凹陷處）。操作方法：消毒后，選取0.35 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，固肩結(jié)點、伸肘結(jié)點1、伸肘結(jié)點2均斜刺18 mm，伸腕伸指結(jié)點、拇指展結(jié)點直刺15 mm，指伸展結(jié)點斜刺10 mm，針刺得氣，接電針，固肩結(jié)點（+），伸肘結(jié)點1、伸肘節(jié)點2（-），伸腕伸指結(jié)點（+），拇指展結(jié)點（-），疏波，2 Hz，電流強度以耐受為度，時間設(shè)定30 min。每日針刺2次，每周治療6 d，4周為1個療程，共治療1個療程。

1.5.2 電針針刺常規(guī)腧穴組

頭針治療方法與電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組相同。體針參考《針灸治療學(xué)》［7］選穴，取肩髃、曲池、曲澤、手三里、合谷與腕骨治療。操作方法：選用0.35 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針，常規(guī)消毒，肩髃向下斜刺25 mm，曲池、曲澤、手三里、合谷均直刺25 mm，腕骨直刺20 mm。針刺得氣，接電針，肩髃（+），曲池、曲澤（-），手三里（+），合谷（-），疏波，2 Hz，時間設(shè)定30 min。電流強度與治療周期均同電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組。

1.6 觀察指標(biāo)

①肘關(guān)節(jié)活動度（ROM）評定：患者取坐位測量并記錄肘關(guān)節(jié)活動度，以此評定治療過程中的痙攣程度改變情況［8］。②MAS 量表：分為0～Ⅳ六個等級，等級越低表示患者痙攣程度越低［9］。③FMA（上肢）評分：評價患側(cè)上肢運動功能，分值低則上肢運動功能越差［10］。

1.7 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］結(jié)合MAS 評級進行評估。顯效：治療后MAS 評級恢復(fù)到0級或降低2級以上；有效：治療后MAS評級降低2級；改善：治療后MAS 評級降低1 級；無效：治療后MAS 評級無變化。總有效率為顯效率、有效率和改善率之和。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)表、百分率描述；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。計數(shù)資料用χ2檢驗；計量資料組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用重復(fù)測量方差分析，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ROM、FMA評分比較

兩組患者治療前ROM、FMA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療7、14、21、28 d后ROM、FMA 評分均比同組治療前改善明顯（P＜0.01）；治療7 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組和電針針刺常規(guī)腧穴組ROM、FMA 評分經(jīng)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療14、21、28 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組ROM、FMA評分優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者各時間點ROM、FMA評分比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P ＜0.01；與同時間點電針針刺常規(guī)腧穴組比較，2）P ＜0.05。

組別電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組電針針刺常規(guī)腧穴組例數(shù)20 20時間治療前治療7 d后治療14 d后治療21 d后治療28 d后治療前治療7 d后治療14 d后治療21 d后治療28 d后ROM（°）81.55±5.93 73.85±5.661）65.05±6.331）2）55.55±6.701）2）47.20±7.141）2）81.50±5.42 75.85±5.091）69.40±5.591）62.10±6.051）58.00±6.711）FMA（分）20.35±6.30 24.40±6.611）28.70±6.661）2）36.80±6.401）2）43.15±5.461）2）20.00±5.03 22.50±5.291）24.70±5.131）31.30±5.701）36.55±5.651）

2.2 兩組患者治療前后MAS評級比較

兩組患者治療前MAS 評級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與本組治療前比較，治療7 d后，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組和電針針刺常規(guī)腧穴組MAS 評級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療14、21、28 d 后，MAS 評級較前均有改善（P＜0.05）；治療7 d 后，兩組間MAS 評級相似（P＞0.05）；電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組在治療14、21、28 d 后，MAS 評級優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者治療各時間點MAS級別比較（例）

2.3 兩組治療后臨床療效比較

電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組總有效率明顯高于電針針刺常規(guī)腧穴組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肘關(guān)節(jié)痙攣性癱瘓患者治療后臨床療效比較

3 討論

中風(fēng)是患者的上運動神經(jīng)元受損，從而導(dǎo)致了上下行傳導(dǎo)通路的損傷，中風(fēng)后脊髓前角運動神經(jīng)元先抑制后興奮，患者的臨床表現(xiàn)從肢體軟癱轉(zhuǎn)變?yōu)榧埩υ龈叩寞d攣狀態(tài)［12］，高興奮性的、速度依賴性的牽張反射是痙攣的主要因素，脊髓反射產(chǎn)生高度亢進、周圍性運動功能執(zhí)行障礙等原因引發(fā)了痙攣［2］，從而導(dǎo)致中風(fēng)患者上肢內(nèi)側(cè)屈肌肌肉的痙攣疼痛、姿勢異常，甚至肢體畸形。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要通過神經(jīng)阻滯療法，例如在肌肉特定位置注射肉毒毒素，并且結(jié)合相應(yīng)的康復(fù)運動療法［13］，緩解痙攣療效較好，但肉毒毒素價格較為昂貴，且管理嚴(yán)格，難以進行廣泛應(yīng)用。

《素問》言：“手屈而不伸者，其病在筋”［14］，表明病位在經(jīng)筋。經(jīng)筋具有約束骨骼、控制關(guān)節(jié)活動和隨意運動的作用，從而協(xié)助人體保持姿勢和控制運動。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣為本虛標(biāo)實之證，病機為肝腎陰虛、氣血不足且運行不暢，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，病因多由氣血陰液不足，五臟陰陽不調(diào)，遇飲食不節(jié)、情志刺激等因素，久病耗損陽氣或痰濁血瘀久留所致［10］。陰陽失衡同樣也會導(dǎo)致中風(fēng)后肢體痙攣，即“陽緩而陰急”，表現(xiàn)為肩肘腕指關(guān)節(jié)向內(nèi)屈曲并內(nèi)旋，屈肌群收縮痙攣，而伸肌群則痿軟無力。近年來，臨床多采用針灸聯(lián)合康復(fù)治療的方法，效果顯著［15-24］，但隨著中風(fēng)發(fā)病率的增高，仍有恢復(fù)效果不佳的情況。

而電針經(jīng)筋結(jié)點療法可以通過刺激伸肌群興奮而達到平衡張力，緩解痙攣的目的。經(jīng)筋結(jié)點多位于兩端肌腱的聯(lián)合會聚之處。有研究認(rèn)為［25］，經(jīng)筋多由軟組織構(gòu)成，包括筋膜、肌腱和結(jié)締組織等，同時部分神經(jīng)系統(tǒng)也參與了經(jīng)筋系統(tǒng)組成。電針針刺經(jīng)筋結(jié)點療法則是中醫(yī)學(xué)中經(jīng)筋理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的一種新的治療方法，即通過電針刺激位于患側(cè)肢體拮抗肌上的經(jīng)筋結(jié)點，達到興奮拮抗肌的作用，從而減輕患肢肌張力［26-31］。固肩結(jié)點位于三角肌中央偏上的位置，刺激可使肩關(guān)節(jié)穩(wěn)固，防止脫位；伸肘結(jié)點1位于上臂肱三頭肌止點，刺激可使肘關(guān)節(jié)伸展；伸肘結(jié)點2 位于肘肌起點處，電針刺激可輔助肘關(guān)節(jié)伸展，治療肘關(guān)節(jié)痙攣；伸腕伸指結(jié)點位于指伸肌起點，刺激可伸2～5 指及腕關(guān)節(jié)；拇指展結(jié)點位于拇長展肌處，可使拇指外展；指伸展結(jié)點位于第1～5 掌指關(guān)節(jié)手背部遠端凹陷處，刺激可使骨間背側(cè)肌伸展，而達到伸指關(guān)節(jié)的作用。共同作用刺激可穩(wěn)固肩關(guān)節(jié)，使肩肘腕部肌張力減低，而伸展外旋，糾正患側(cè)肢體癱瘓。電針時選用的2 Hz 疏波，具有興奮肌肉，治療痿證的作用。本次研究通過刺激上肢手三陽經(jīng)經(jīng)筋結(jié)點，加強手三陽經(jīng)經(jīng)氣，達到調(diào)節(jié)上肢陰陽盛衰、運行氣血瘀滯的功效，使陰平陽秘，氣血調(diào)和。

實驗結(jié)果表明，電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組與電針針刺常規(guī)腧穴組組內(nèi)各時間節(jié)點治療前和治療后ROM、FMA 比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），MAS 在電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組和電針針刺常規(guī)腧穴組的組內(nèi)及組間比較治療7 d 后均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在治療14、21、28 d 后具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；電針針刺經(jīng)筋結(jié)點組的總有效率優(yōu)于電針針刺常規(guī)腧穴組（P＜0.05）。以上結(jié)果顯示，電針經(jīng)筋結(jié)點對于患者肌張力的改善作用顯著優(yōu)于單純電針常規(guī)腧穴。但本研究仍有一定不足之處，今后將進一步擴大樣本量、延長觀察時間并增加后續(xù)隨訪以便進行遠期療效的觀察，提供質(zhì)量更高的臨床觀察依據(jù)。