文/本刊記者 郭瀟雅

按照《中國健康行動計劃》行動目標，到2022年和2030年，糖尿病患者規(guī)范管理率分別達到60%及以上和70%及以上。這是一個宏大的工程，也是一項艱巨的任務，其繁重程度堪稱新時代中國的“控糖大業(yè)”。

2015-2017年，中華醫(yī)學會內分泌學分會在全國31個省份進行的“糖尿病流行病學調查”顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%。2020年，我國糖尿病患者人數高達1.29億，占全球1/4，居世界第一。糖尿病已成為中國乃至全球范圍內重要的公共衛(wèi)生健康問題，且呈現迅猛增長態(tài)勢，致殘致死率高，嚴重威脅人類健康。

早期治療并規(guī)范控制血糖，在糖尿病防治中十分重要。近20年來，國家相繼出臺了很多相關政策和指南，如《1996—2000年國家糖尿病防治規(guī)劃綱要》《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）》《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》《中國居民膳食指南》《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》等。

然而，盡管醫(yī)療衛(wèi)生等各行各業(yè)為控糖事業(yè)做出了巨大的努力，但隨著我國經濟的發(fā)展，生活水平的提高，人們的勞動強度降低，飲食熱量增加，靜坐時間延長，體育鍛煉減少，使糖尿病防治形勢在我國并不理想，糖尿病診斷率、就診率、達標率和知曉率遠遠低于世界平均水平，防治形勢十分嚴峻。

在2021年11月14日聯合國糖尿病日到來之際，《中國醫(yī)院院長》雜志邀請山東省立醫(yī)院院長、中華醫(yī)學會內分泌學專業(yè)委員會主任委員趙家軍，中南大學湘雅二醫(yī)院教授、國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心主任周智廣，吉林大學第一醫(yī)院內分泌代謝科主任、中華醫(yī)學會內分泌分會常務委員王桂俠，湖南省人民醫(yī)院內分泌科主任、中華醫(yī)學會糖尿病學分會全國委員張弛，西安交通大學第一附屬醫(yī)院內分泌代謝科副主任、中國研究型醫(yī)院學會糖尿病學專業(yè)委員會委員郭輝5位專家，從管理、體系、技術、科普等方面為新時代的控糖大業(yè)建言獻策。

趙家軍：打造同質化早期防控體系

我國一直以來都高度重視糖尿病的防治工作，在公共衛(wèi)生機構與內分泌科醫(yī)護人員的共同努力下，糖尿病的知曉率、治療率和控制率逐步提高，但綜合達標率仍不理想，僅為1/3左右，相比發(fā)達國家，仍然處于較低水平。

糖尿病防治具有4個難點。一是防治關口滯后。糖尿病前期患病率達35%～50%，發(fā)生冠心病、腦卒中、脂肪肝、腫瘤、癡呆等疾病的風險顯著增加，比如，糖尿病前期患者心血管疾病風險增加56%，全因死亡風險增加73%。但該部分人群未被引起重視，缺乏早期精準干預措施，導致疾病進展，不僅帶來嚴重的健康問題，也加劇了醫(yī)療衛(wèi)生和社會經濟負擔。二是糖尿病及并發(fā)癥危害大，如何做好糖尿病及并發(fā)癥的知識普及，早期預警和早期防治成為迫在眉睫的重要問題。三是醫(yī)療資源相對匱乏，醫(yī)患數量比例失衡，醫(yī)療水平參差不齊，難以達到同質化、標準化管理；四是不同醫(yī)院之間、醫(yī)院和家庭之間都是信息孤島， 難以實現信息化精準診療和連續(xù)管理。

因此，應落實習近平總書記健康中國的理念，將防治關口前移，使大多數人不得病、少得病或者晚得病、得小病。如何利用嶄新的診療理念和高速發(fā)展的信息化技術，在響應國家“防治結合、預防為主、分級診療、雙向轉診”等政策的同時，達到疾病治療的同質化，打通同級及上下級醫(yī)院之間的信息連接，提高醫(yī)生的工作效率和積極性，為患者提供最佳的診療方案，降低我國糖尿病和各種并發(fā)癥的患病率，成為迫切需要解決的問題。

山東省立醫(yī)院一直以來致力于搭建糖尿病防治關鍵技術社區(qū)應用與推廣平臺，采取信息化、網絡化、精細化管理模式，提升社區(qū)糖尿病防治協(xié)同創(chuàng)新與科技應對能力。針對糖尿病前期人群建立早期精準干預方案，進行有效治療后，50%以上的糖尿病前期患者逆轉為正常，實現了糖尿病防治關口前移。同時，在國家重點研發(fā)計劃的資助下，明確了Ⅱ型糖尿病多種危險因素的分布特征，制訂了Ⅱ型糖尿病多種危險因素綜合管理的適宜技術與管理策略，在全國20余個省區(qū)市推廣應用，以建立綜合防控長效機制。

2019年5月，山東省立醫(yī)院牽頭，依托山東省醫(yī)師協(xié)會內分泌科醫(yī)師分會成立內分泌代謝疾病基層專家聯盟，旨在踐行“全人、全生命周期照護”理念，引導優(yōu)質醫(yī)療資源深入基層，促進區(qū)域學術交流與合作。經聯盟成員共同努力，借助三甲醫(yī)院和省醫(yī)師協(xié)會內分泌專委會師資，創(chuàng)建了以縣級醫(yī)院為樞紐的上下貫通慢性病防控管理新模式。同時，醫(yī)院還牽頭成立了山東省研究型醫(yī)院協(xié)會標準化代謝性疾病管理分會，推動全省各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心的標準化代謝性疾病管理建設，將先進的診療技術與物聯網管理相結合，為患者提供一站式的診療服務。并通過建立移動互聯平臺，檢測數據多中心共享，實現線上線下、院內院外全程服務的管理模式，讓標準化管理走進縣域醫(yī)院，走進基層醫(yī)院和社區(qū)服務中心。

健康中國，教育先行。2021年聯合國糖尿病日的宣傳主題是“人人享有糖尿病健康管理”。為了使每個人都能成為自己健康的第一責任人，貫徹落實全民行動和健康教育，更有效進行高危篩查的預防措施，早診早治，建議各地探索建立糖尿病“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現有資源，將慢性病的預防、治療、康復等多個環(huán)節(jié)有機整合，形成一體化管理模式，實現對糖尿病患者的長期有效管理。作為醫(yī)療機構，要更好地貫徹“健康中國”的理念，探索建立適合中國現階段和前瞻性布局的糖尿病防控體系，“戰(zhàn)略前移、關口前移”，實現從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。有病長壽是難受，無病長壽才是享受。

周智廣：創(chuàng)新診療關鍵技術

糖尿病臨床表型異質性大，存在Ⅰ型（T1DM）和Ⅱ型（T2DM）等多種亞型，難區(qū)分，易被誤診誤治。明確免疫病因分型診斷、闡明發(fā)病機制，對于個體化治療至關重要。

中南大學湘雅二醫(yī)院代謝內分泌科臨床科研團隊，針對糖尿病免疫診斷及治療面臨的系列難題，在國家科技支撐計劃、國家重點研發(fā)計劃、國家自然科學基金等國內外72個項目資助下，開展了長達25年的持續(xù)攻關研究，從糖尿病免疫診斷新技術到患病規(guī)律，從免疫發(fā)病機制到創(chuàng)新治療策略及推廣應用，突破了現有的診治瓶頸，實現了全鏈條創(chuàng)新，開創(chuàng)了國際糖尿病免疫學領域的新格局。

在臨床診斷方面，建立了高敏感性的胰島抗體檢測技術，在國內率先建立了擁有自主產權的放射配體法，使敏感性由不足50%提高到82%，特異性提高到98%，突破了我國糖尿病免疫分型診斷的困境。在全球國際標準化檢測評估中，項目組GADA、IAA和ZnT8A檢測質量綜合排名第一，解決了我國缺乏標準參考方法及中心化檢測的難題，揭示了我國糖尿病各亞型的患病特征與規(guī)律，解決了糖尿病精準免疫分型的臨床難題。

醫(yī)院牽頭組織了3項涵蓋全國26個省區(qū)市的多中心研究，系統(tǒng)闡明經典Ⅰ型、暴發(fā)Ⅰ型與緩慢Ⅰ型糖尿病的患病特征與規(guī)律，首次證實了中國存在病情兇險的暴發(fā)亞型，約占新發(fā)Ⅰ型糖尿病的10%，其中約半數以上患者的發(fā)病與自身免疫相關，更新了國際上對“暴發(fā)T1DM為非自身免疫疾病”的傳統(tǒng)認識。

在發(fā)病機制方面，揭示了糖尿病免疫發(fā)病的關鍵機制，推出反映疾病免疫啟動和病情程度的系列新指標。系統(tǒng)闡明了關鍵脂肪因子Adiponectin、FGF21、A-FABP4等在T2DM脂肪棕色化中的重要作用，并通過體內干預證實其突出療效，為T2DM患者的新藥研發(fā)提供了新策略和重要依據。同時篩選了T1DM發(fā)生發(fā)展的系列新指標，為T1DM免疫啟動和病情進展判定提供了新參考。項目組開發(fā)的中性粒細胞蛋白酶NE、PR3等系列檢測試劑盒，已應用于美國、英國、澳大利亞等21個國家的臨床和基礎研究。相關研究成果發(fā)表在Cell Metabolism、Nature Communications、Diabetes、Diabetes Care等期刊。

在治療策略方面，開辟了Ⅰ型糖尿病治療新路徑，開啟兒童青少年經典T1DM干細胞教育治療新方法，實現了T1DM的免疫病因治療由理論向實踐的轉變，為T1DM的治療開辟了新路徑。首次發(fā)現保護LADA患者胰島功能的4種口服藥物，項目組針對免疫調節(jié)和修復胰島β細胞功能，先后利用雷公藤多甙、羅格列酮、維生素D3及西格列汀等4類藥物進行臨床試驗，首次發(fā)現上述藥物可更好地保護LADA患者的胰島功能，并闡明了其相關機制，研究結果被美國、日本、意大利等國的同行驗證?；谏鲜霭l(fā)現，項目組提出了中國LADA早期干預方案，作為主要循證依據，寫入項目組牽頭制定的首個“LADA診療共識”，奠定了中國在世界LADA研究領域的地位，并作為亞洲唯一代表受邀參加首個“國際LADA治療共識”的制定。

“糖尿病免疫診斷與治療關鍵技術創(chuàng)新及應用”項目取得了系列重要成果，發(fā)表SCI論文152篇，被NEJM、Lancet、Nature系列等雜志引用4522次，獲得授權發(fā)明專利30項，連續(xù)5年榮獲中國糖尿病10大最具影響力研究獎。項目組開發(fā)的相關診治技術在北京、上海、廣州、香港等30個地方的4000余家醫(yī)院推廣應用，研發(fā)的血糖監(jiān)測產品質優(yōu)價廉，已在全國3174家醫(yī)院和10000家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，以及全球116個國家和地區(qū)廣泛應用，使1800萬患者每年節(jié)省檢測費用約30億元……

2021年11月3日，“糖尿病免疫診斷與治療關鍵技術創(chuàng)新及應用”榮獲2020年度國家科技進步二等獎（周智廣為第一完成人）。

趙家軍山東省立醫(yī)院院長中華醫(yī)學會內分泌學專業(yè)委員會主任委員

充分利用醫(yī)院及社區(qū)的現有資源，將慢性病的預防、治療、康復等多個環(huán)節(jié)有機整合，形成一體化管理模式，實現對糖尿病患者的長期有效管理。

周智廣中南大學湘雅二醫(yī)院教授國家代謝性疾病臨床醫(yī)學研究中心主任

希望能夠和更多的醫(yī)療機構合作，實現糖尿病的規(guī)范化管理，為患者提供更加優(yōu)質醫(yī)療服務。建議各地堅持政府主導，促進健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。

王桂俠：探索“四位一體化”模式

說到糖尿病的綜合管理，人們往往會提到“五駕馬車”，即飲食、運動、藥物、自我血糖監(jiān)測、糖尿病教育。對于糖尿病這樣一種終身性疾病的治療，需要建立一種長期的、較為完善的健康教育和管理體系，僅通過單一層面的健康教育很難達到較完善的效果。

比如出院后患者的生活缺乏系統(tǒng)管理、家庭和個人健康教育沒有實施到位等，這些問題使得糖尿病患者的病情無法得到長期穩(wěn)定的控制，病情惡化快，增加了社會、患者家庭的負擔。因此，必須將糖尿病患者病情的長期控制納入系統(tǒng)的綜合管理中。

醫(yī)療機構憑借其得天獨厚的人力、設備、資源，負責接診病情嚴重的糖尿病患者，待患者病情穩(wěn)定時，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責接手糖尿病患者出院后長期的綜合健康干預，對病情進行長期、動態(tài)地監(jiān)測。同時對患者、患者家庭、患者的護理人員定期進行系統(tǒng)的健康教育，相互協(xié)助共同控制糖尿病患者的病情。這樣不僅降低了長期住院治療的醫(yī)療費用，也減輕了患者家庭的負擔，還能有效地控制患者病情，形成了一個思路完整、工作細致的糖尿病健康教育模式，通過層層治療、護理、指導，形成一個“醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人”四位一體化的健康管理模式。

在信息時代，大數據鏈接將大大提升具體操作過程的可行性。為此，標準化代謝性疾病管理中心建立了MMC1+X管理模式，旨在以管理中心為中心，以“同一標準”輻射更多醫(yī)療機構，實現不同層次的患者管理，實現更方便快捷的四位一體標準化、現代化的糖尿病管理方式。

近年來，吉林大學第一醫(yī)院一直致力于多層面、全方位管理，以實現“從根本上改善患者生活質量”的糖尿病防治目標。

首先，由于糖尿病發(fā)病率、患者率具有明顯的地域特征，醫(yī)院從2011年開始，對于吉林省以長春市為主的城鎮(zhèn)居民的生活方式、糖尿病患病情況進行了近1萬人次的流行病學調查，掌握了長春市糖尿病患者的流行病學特征，并以此為依據，進行三級診療試點研究，以期探索出更好的慢病管理框架。

其次，醫(yī)院不斷探索更先進的糖尿病患者管理模式。自2017年起，加入了由上海瑞金醫(yī)院寧光院士團隊發(fā)起的標準化代謝性疾病管理中心，實現“一個中心、一個標準”的糖尿病診療模式，全程標準化管理，一站式服務。目前，作為標準化代謝性疾病省級管理中心，中心管理總人數已經達到4700余人次，并實現將患者的血糖控制達標率從17%提升到30%以上，切實使患者健康受益。

今后，希望能夠和更多的醫(yī)療機構合作，實現糖尿病的規(guī)范化管理，為患者提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。建議各地堅持政府主導，促進健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將居民健康素養(yǎng)水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早診早治率、人均期望壽命等指標納入政策考核指標。

王桂俠吉林大學第一醫(yī)院內分泌代謝科主任中華醫(yī)學會內分泌分會常務委員

建議各地堅持政府主導，促進健康優(yōu)先，從政策層面把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，將居民健康素養(yǎng)水平、慢性疾病死亡率、主要疾病早診早治率命等指標納入政策考核指標。

張弛湖南省人民醫(yī)院內分泌科主任中華醫(yī)學會糖尿病學分會全國委員

加強糖尿病相關教育，指導基層衛(wèi)生機構制定糖尿病防治指南，廣泛開展糖尿病科普宣傳活動，以推動糖尿病防治事業(yè)的開展。

郭輝西安交通大學第一附屬醫(yī)院內分泌代謝科副主任中國研究型醫(yī)院學會糖尿病學專業(yè)委員會委員

基于分級診療體系，在各地衛(wèi)生健康主管部門的指導下，探索建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的合理就醫(yī)體系。

張弛：實行全院血糖管理

糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)展可造成患者失明、中風、腎衰、截肢、心梗等不良后果，因此，糖尿病慢性并發(fā)癥的防治是糖尿病領域的重點和難點，將是我國慢病綜合管理的主旋律之一。特別是糖尿病大血管病變所導致的心肌梗死和腦卒中的患病率是正常人的2～4倍，其中心血管疾病風險是Ⅱ型糖尿病患者的首要威脅。在我國糖尿病防治指南中，對血糖、血脂、體重、生活方式等的防治目標都作出了相應的規(guī)定，然而即便經過標準化干預，Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風險仍在升高。

糖尿病慢性并發(fā)癥涉及諸多學科，同時，在糖尿病及糖尿病前驅癥狀發(fā)病率日益走高的背景下，非內分泌科室住院患者中高血糖普遍存在。在此情況下，打通科室之間的壁壘，建立院內各學科協(xié)作的全院血糖管理模式成為迫切需求。

湖南省人民醫(yī)院內分泌科使用胰島素泵在全院進行血糖管理，并對糖尿病慢性并發(fā)癥進行篩查，例如用四肢多普勒彩超ABI檢測，評估糖尿病大血管病變，通過眼底照相評估糖尿病視網膜病變等。目前已涉及肝膽外科、普外科、婦科、骨科、耳鼻喉科、神經內科等眾多科室。從僅依靠內分泌科擴展至全院，逐步建立了有效的管理機制和管理模式，為全院血糖異?；颊咧贫▊€體化的方案和血糖控制目標及隨訪計劃，以減少各科室住院患者因糖代謝紊亂所致的相關疾病死亡率和感染率，縮短術前等待時間和住院時間，節(jié)省有限的醫(yī)療資源，最終使廣大患者獲益。

除了開展全院血糖管理外，湖南省人民醫(yī)院內分泌科也在積極探索前沿技術。例如持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM），作為一項血糖監(jiān)測新技術，有助于改善糖尿病患者整體血糖控制，并提高長期管理水平；負壓封閉引流技術（VSD）作為一種慢性傷口治療技術，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法，可更好地促進糖尿病足創(chuàng)面肉芽組織的生長，縮短愈合時間，是一種更為安全的治療糖尿病足的方式。

在健康管理方面，醫(yī)院堅持以預防為主，早發(fā)現、早治療，重視血糖管理和糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查。對于糖尿病患者，實行綜合控制，控制高血糖、高血壓、血脂紊亂等心血管疾病的危險因素。此外，加強糖尿病相關教育，指導基層衛(wèi)生機構制定糖尿病防治指南，廣泛開展糖尿病科普宣傳活動，以推動糖尿病防治事業(yè)的開展。

在糖尿病的防治中，醫(yī)院和社區(qū)都需要立足于自己的功能和定位，建立起“醫(yī)院-社區(qū)”全程糖尿病管理模式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應努力提高服務質量，承擔起糖尿病患者管理的“守門人”，并在更多的社區(qū)推廣；醫(yī)院也要做好與社區(qū)的對接，以患者為中心，讓老百姓在家門口就把健康管理好。

郭輝：重視控糖科普教育

近十年來，糖尿病的治療不斷創(chuàng)新，新藥物、新療法、新工具和新技術使糖尿病患者的生活更加輕松。同時，糖尿病的管理方式迎來了重大變局，糖尿病管理理念從“重治輕防”向“防治并重”轉變，這就需要醫(yī)務工作者積極對廣大群眾進行科普教育，以改善我國群眾對于糖尿病相對低下的認知水平。其中，通過信息化網絡平臺進行糖尿病相關科普工作，具有很重要的應用前景。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院作為首批參與“國家標準化代謝性疾病管理中心”（MMC）建設體系的醫(yī)院，基于MMC平臺，把先進的糖尿病診療技術與物聯網管理相結合，為患者提供一站式的診療服務。通過MMC平臺，醫(yī)院在糖尿病患者管理中，對住院和門診的糖尿病患者通過問卷調查等方式，開展標準化糖尿病健康教育，統(tǒng)計高風險人群的飲食、運動等行為習慣的特點和分布，并將結果推送給醫(yī)生，便于其制定個體化糖尿病防治策略。醫(yī)生再將相關教育或干預策略通過網絡平臺推送給個人，提高糖尿病的早期防控率。

醫(yī)院以MMC平臺為基礎，開發(fā)了醫(yī)家APP診療系統(tǒng)，實時監(jiān)測糖尿病患者的就診情況，輔助評估患者病情，為醫(yī)生直觀展示患者各項指標的變化趨勢，及時對病情異常情況進行預警。同時，通過醫(yī)家APP加強醫(yī)生對糖尿病患者的管理能力，普及診療知識，及時發(fā)現指標或用藥異常，為醫(yī)生判斷病情及轉診提供技術支持。患者通過APP系統(tǒng)化的學習，提高自我護理能力，提高血糖控制達標率，預防或減緩并發(fā)癥的發(fā)生。APP還為后期針對性優(yōu)化糖尿病移動管理提供大數據基礎，為慢病AI系統(tǒng)開發(fā)提供幫助。

社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)療衛(wèi)生體系的最基層網絡，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的推進及深入，其在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中發(fā)揮著越來越重要的作用。因而，在社區(qū)進行糖尿病的防治已成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的重要任務之一。但是，社區(qū)醫(yī)務人員缺乏糖尿病的專業(yè)理論知識；無法規(guī)范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法；缺少糖尿病綜合管理的團隊。為此，醫(yī)院基于MMC平臺通過網絡授課的方式，培養(yǎng)糖尿病教育專員，擴大糖尿病科普及相關知識的輻射范圍。培訓活動以西安交通大學第一附屬醫(yī)院為省級培訓中心，周邊地市級三甲、二甲醫(yī)院為二級中心，對口社區(qū)醫(yī)院為一級醫(yī)療服務單位，規(guī)范組織進行糖尿病規(guī)范化診療、護理及健康教育培訓。

總的來說，有效防治糖尿病，一方面要進行糖尿病健康知識教育，盡量使預防手段做到家喻戶曉，人人皆知，使全民動員起來，和糖尿病做持久的斗爭；另一方面，要利用各種手段對整個人群，特別是糖尿病的高危人群進行糖尿病和糖耐量損害的篩查，以盡早發(fā)現并有效治療糖尿病。同時，還要基于分級診療體系，在各地衛(wèi)生健康主管部門的指導下，探索建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的合理就醫(yī)體系，重點完善Ⅱ型糖尿病一體化管理制度，推進Ⅱ型糖尿病防治工作的深入開展，讓糖尿病防控事業(yè)得到健康發(fā)展。