文/本刊記者 曹凱

新舊職業(yè)病危害交織疊加，職業(yè)病防治技術(shù)支撐體系持續(xù)改革調(diào)整，職業(yè)病防治現(xiàn)實需求不斷調(diào)適。

“新舊職業(yè)病危害日益交織疊加，職業(yè)病和工作相關(guān)疾病防控難度加大”?！秶衣殬I(yè)病防治規(guī)劃（2021—2025年）》于2021年12月底的最后數(shù)天出臺，其中如此概括我國當(dāng)前的職業(yè)病防控形勢。

自2016年開始，《職業(yè)病防治法》連續(xù)3年進行修訂，逐步解決此前社會關(guān)心的遺留問題，持續(xù)推動職業(yè)病防治體系調(diào)整改革。

湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（湖北省職業(yè)病醫(yī)院）副院長凌瑞杰告訴《中國醫(yī)院院長》，為適應(yīng)職業(yè)健康工作發(fā)展的新局面，國家相繼修改了《職業(yè)健康檢查管理辦法》《職業(yè)病診斷鑒定管理辦法》等法規(guī)。

面向未來，上述規(guī)劃則進一步提出，“健全以職業(yè)病監(jiān)測評估、職業(yè)病危害工程防護、職業(yè)病診斷救治為主體的職業(yè)病防治技術(shù)支撐體系”。尤其重要的是，“依托現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立健全職業(yè)病診斷救治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，建立健全職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫”。

職業(yè)健康國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，更是跟職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展密切相關(guān)。與此同時，職業(yè)病分類與目錄的調(diào)整，也已經(jīng)提上議事日程。新一輪職業(yè)病防治體系改革的基本輪廓，已經(jīng)愈發(fā)明晰。

新舊危害交織疊加

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展逐步轉(zhuǎn)型，采礦、冶金等行業(yè)在國民經(jīng)濟中的占比逐漸下降，服務(wù)業(yè)在國民經(jīng)濟占比逐漸提升。一些跟工作、職業(yè)相關(guān)的聽力損失、骨骼肌肉疾病、精神疾病、腫瘤、生物因素疾病日益高發(fā)，職業(yè)性骨骼肌肉疾病、職業(yè)壓力導(dǎo)致的心腦血管疾病、職業(yè)性創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙正在成為職業(yè)病防治體系亟待彌補的短板。

北京朝陽醫(yī)院職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科主任葉俏給《中國醫(yī)院院長》提供的數(shù)據(jù)顯示，“經(jīng)濟發(fā)達國家的骨骼肌肉疾病患病率居職業(yè)病的第二位。全球因骨骼肌肉疾病帶來的健康壽命損失年達21.30%，位居所有疾病的第三位。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國職業(yè)人群骨骼肌肉疾病發(fā)生率為41.2%”。

她還補充，“據(jù)文獻報道，從2008年汶川地震救援的初期至災(zāi)后2年，參與救援人員的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患病率波動在15.9%～2.13%之間”。

“職業(yè)危害朝著多元化的方向發(fā)展”，“原有的法定職業(yè)病目錄已無法滿足需要，到了必須要修訂的時候”。凌瑞杰指出。

現(xiàn)行的《職業(yè)病分類和目錄》是2013年公布實施的，其中包含10大類132種疾病。一直以來，我國的職業(yè)病目錄中的病種，主要面向工業(yè)領(lǐng)域高危行業(yè)，更多關(guān)注傳統(tǒng)職業(yè)健康危害。早在2013年職業(yè)病分類目錄調(diào)整時，曾有業(yè)內(nèi)人士建議，借鑒國際經(jīng)驗，將部分“工作相關(guān)疾病”納入，比如跟職業(yè)有關(guān)的肌肉骨骼損傷、精神疾患等。

納入職業(yè)病目錄中的病種，預(yù)防、診斷、治療、賠償于法有據(jù)，是否納入目錄至關(guān)重要。當(dāng)前，職業(yè)病目錄新一輪調(diào)整實際上已經(jīng)啟動，這一信息在前述的《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2021—2025年）》中也有提及。山東省職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治研究院（山東省職業(yè)病醫(yī)院）醫(yī)務(wù)部主任鄒建芳進一步指出，職業(yè)病名單逐步向預(yù)防理念轉(zhuǎn)移，也是為“健康中國”助力的必行之路。

新一輪修訂將會考慮更多新的職業(yè)危害因素，將“職業(yè)性精神和行為障礙（創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）”“職業(yè)性肌肉-骨骼系統(tǒng)疾病”納入的呼聲較高。

葉俏補充，職業(yè)性傳染病部分職業(yè)人群罹患傳染病，包括新型冠狀病毒肺炎、結(jié)核病、病毒性肝炎和血吸蟲病等，也或?qū)⒓{入。

凌瑞杰則指出，“職業(yè)病目錄調(diào)整后，必將迎來對職業(yè)病相關(guān)的職業(yè)病危害因素目錄，職業(yè)病診斷和鑒定、職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范等，也將迎來新一輪的調(diào)整”。

不過，即使新增一部分職業(yè)病病種，我國當(dāng)前和未來一段時間新增確診職業(yè)病患者，依然將以塵肺病為主，傳統(tǒng)職業(yè)健康危害依然高企。過去相當(dāng)長的一段時間，每年新增職業(yè)病患者，幾乎都以職業(yè)性塵肺病為主（見圖1）。

圖1 2017—2020年全國新增職業(yè)病報告患者情況（單位：人）

國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司司長吳宗之在2019年5月曾透露，“截至2018年底，全國累計報告職業(yè)病97萬余例。其中，約90%是職業(yè)性塵肺病，87萬余例”。

這一格局也有其客觀原因。塵肺病的潛伏周期較長，發(fā)病有滯后性。即使高危行業(yè)就業(yè)增長趨緩甚至下滑，但是潛伏的健康損害要延后一段時間才能顯現(xiàn)出來。

正因如此，職業(yè)病防治領(lǐng)域還有大量歷史遺留問題有待解決，尤其是在塵肺病領(lǐng)域。專家們指出，職業(yè)病目錄納入新的病種會非常謹(jǐn)慎，新增職業(yè)病病種的確診也會非常謹(jǐn)慎。

同時，為了更好保護職業(yè)人群的權(quán)益，職業(yè)病目錄調(diào)整或?qū)⒆呦騽討B(tài)化，適應(yīng)當(dāng)前的新形勢新變化。從20世紀(jì)50年代開始，5次職業(yè)病目錄調(diào)整的間隔時間分別為30年、15年、11年、7年，明顯過于滯后（見鏈接）。

相當(dāng)一部分職業(yè)病屬于慢性病，尤其是塵肺病。因此，職業(yè)健康重在預(yù)防，關(guān)口應(yīng)該加速前移。為了因應(yīng)職業(yè)病預(yù)防的需求，葉俏主任指出，業(yè)界專家也希望，在職業(yè)病分類目錄之外，制定一個預(yù)防性的“工作相關(guān)疾病分類和目錄”，推進職業(yè)健康危害因素的預(yù)防。

政務(wù)院發(fā)布《勞動保險條例》。這一條例的實施細(xì)則及相關(guān)規(guī)定，將職業(yè)病納入勞動保險賠償?shù)姆懂牎?/p>

政府逐步建立衛(wèi)生行政部門為主導(dǎo)職業(yè)病防治體系。1957年，衛(wèi)生部出臺《關(guān)于職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，列出14 種職業(yè)病。

各個部委根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的情況逐漸增加了一些職業(yè)病病種。

衛(wèi)生部發(fā)布《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法的規(guī)定》，將職業(yè)病范圍擴大到9 類102 種。

職業(yè)病防治機構(gòu)合并、撤銷、轉(zhuǎn)軌，開始轉(zhuǎn)型改革。

《職業(yè)病防治法》通過。

衛(wèi)生部發(fā)布新的職業(yè)病目錄，病種增加到10 類115 種。在國有企業(yè)改革和社會保險制度建設(shè)過程中，職業(yè)病患者的社會保障納入工傷保險賠償范疇。

《職業(yè)病防治法》首次修訂，職業(yè)病目錄也隨后調(diào)整，職防體系改革持續(xù)向前。

《職業(yè)病防治法》連續(xù)3 次修訂，賦予衛(wèi)生行政部門職業(yè)衛(wèi)生健康監(jiān)督職能。

《職業(yè)病診斷鑒定管理辦法》完成修訂，職業(yè)病目錄調(diào)整也在進行中。

職防體系持續(xù)調(diào)適

隨著改革開放的推進，非公有企業(yè)、混合所有制企業(yè)日益增加，甚至成為吸引就業(yè)的主力，職業(yè)健康管理需求日益多元化。

2000年以后，在國企改革大背景下，舊的勞動保險向新的社會保險轉(zhuǎn)型，公私企業(yè)員工都可加入工傷保險。

在同步推進的公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革中，職業(yè)病預(yù)防機構(gòu)紛紛合并、撤銷、轉(zhuǎn)軌。一部分專業(yè)化的職防院所，由于現(xiàn)實發(fā)展的需要，在2000年以后紛紛謀求綜合化發(fā)展。與此同時，職業(yè)健康管理服務(wù)經(jīng)歷了一次社會化的過程。越來越多的醫(yī)院，申請獲批成為職業(yè)健康體檢服務(wù)機構(gòu)、職業(yè)病診斷機構(gòu)。

《職業(yè)病防治法》在2002年正式出臺，2012年首次修訂，2016年、2017年、2018年連續(xù)3次修訂，職業(yè)病防治體系持續(xù)調(diào)整，以期更好適應(yīng)社會需求。

特別是2018年國家機構(gòu)改革，將原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局的職業(yè)安全健康監(jiān)管職責(zé)整合到國家衛(wèi)生健康委，由新組建的國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司承擔(dān)。職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督體系經(jīng)過多次調(diào)整，逐漸理順。葉俏主任指出。

經(jīng)過這一輪的最新調(diào)整，中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所原所長李濤曾在接受媒體采訪時指出，衛(wèi)生行政部門的工作范圍，由以職業(yè)病診治為主，擴展至職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的所有環(huán)節(jié)；管理對象，由職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)管理，擴展至存在職業(yè)病危害的用人單位、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)；工作內(nèi)容，由傳統(tǒng)職業(yè)病防治，擴展至全職業(yè)人群的健康管理。

而且，正是在2016年以來的新一輪職防體系的改革中，職業(yè)病健康體檢機構(gòu)和職業(yè)病診斷機構(gòu)的設(shè)立，也由審批制改為備案制，進一步帶來兩類機構(gòu)數(shù)量持續(xù)成長（見圖2）。

圖2 2016—2020年職業(yè)健康體檢、職業(yè)病診斷機構(gòu)數(shù)（單位：家）

這兩類機構(gòu)的發(fā)展需求，推動職業(yè)病診斷醫(yī)師人數(shù)增加，一定程度上彌補了職業(yè)醫(yī)學(xué)的人力不足。也在2021年，職業(yè)病診斷醫(yī)師正式納入人社部認(rèn)可的國家職業(yè)資格目錄。過去數(shù)年間，在塵肺病攻堅行動推動下，數(shù)百家塵肺病康復(fù)站（點）得以建立。甚至大愛清塵等公益組織也參與到塵肺病康復(fù)站（點）建設(shè)中。

在過去一二十年職業(yè)病防治體系改革中，職業(yè)病防治專業(yè)機構(gòu)發(fā)展一定程度上遭遇瓶頸（見圖3）。不過，就在2021年12月底發(fā)布的《國家職業(yè)病防治規(guī)劃（2021—2025）》，再一次明確提出職業(yè)健康國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，省級層面全部設(shè)立職業(yè)病防治院所等具體任務(wù)，有意扶持一部分專業(yè)機構(gòu)發(fā)展，強化職業(yè)病診療技術(shù)研究和能力建設(shè)。這樣一些政策扶持、資金投入，也值得專業(yè)機構(gòu)去積極爭取。

圖3 2009—2019年職業(yè)病防治專業(yè)機構(gòu)數(shù)量變化（單位：家）

遺留問題逐一待解

2000年以來，經(jīng)過多輪調(diào)整，“我國已經(jīng)建立以《職業(yè)病防治法》為主體，涵蓋工作場所職業(yè)危害因素預(yù)防、職業(yè)病診斷的職業(yè)病防治法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系，以及以《工傷保險條例》為主體的工傷保障法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系”。 葉俏指出。

同時，職業(yè)病防治技術(shù)支撐體系持續(xù)發(fā)展，特別是職業(yè)病診斷救治康復(fù)體系建設(shè)持續(xù)向前。

不過，職業(yè)病防治領(lǐng)域也還有大量歷史遺留問題迫切需要解決。

目前最大的遺留問題之一就是部分患者確診難。大量患者盡管在臨床癥狀上已經(jīng)高度疑似塵肺病，但是由于各種原因沒有勞動合同、職業(yè)史不明、沒有參加工傷保險，長期無法正常獲得專業(yè)的職業(yè)病診斷機構(gòu)確診。由于職業(yè)病患者一旦確診，除了基本醫(yī)保保障，還能獲得工傷保險賠付，甚至部分地區(qū)還有民政保障補償、地方塵肺救助專項保障。不過，一些地方由于自身財力有限，有時不得不有意無意地卡住患者確診環(huán)節(jié)，也導(dǎo)致大量患者無法正常獲得職業(yè)病診斷證明。

這部分無法確診的患者，個人勞動能力下降，家庭經(jīng)濟收入減少，長期治療缺乏穩(wěn)定的經(jīng)濟支持，職業(yè)病待遇補償缺位只會讓情況雪上加霜。中華社會救助基金會大愛清塵基金2021年1月發(fā)布的《中國塵肺病農(nóng)民工調(diào)查報告（2021）》就顯示，在其調(diào)查的680位塵肺病患者中，獲得職業(yè)病診斷證明的占比為65.16%，沒有獲得職業(yè)病診斷證明的占比高達33.97%。

面對這種情況，這一輪職業(yè)病防治法修訂提出，“沒有證據(jù)否定職業(yè)病危害因素與病人臨床表現(xiàn)之間必然聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病”。在這一規(guī)定落地之后，職業(yè)病患者實際上可以“通過本人自述、工友證明、村委會證明等方式證明存在職業(yè)危害接觸史”。相比此前堅持要求“勞動合同”等職業(yè)史材料的硬性規(guī)定，職業(yè)病確診難問題會大有改觀。

職業(yè)病患者的社會保障問題，也越來越受到政府的關(guān)注。過去數(shù)年間，政府主導(dǎo)的大規(guī)模塵肺病患者“摸底排查”，在國內(nèi)推開。2018年9月，習(xí)近平總書記還特別就職業(yè)病防治工作作出重要指示，塵肺病防治攻堅行動次年隨即啟動。

正是在這樣的大背景下，湖南、重慶等地方設(shè)立塵肺病專項救助資金，開展專項救助，對無法診斷為職業(yè)病的塵肺病農(nóng)民進行大規(guī)模救治救助。

大愛清塵的上述調(diào)查報告也顯示，政府經(jīng)濟和政策投入力度加大，職業(yè)病診斷工作開展就會更加順利，就會有更多患者拿到職業(yè)病診斷證明，并在相當(dāng)程度上改善患者家庭的生活境遇。

一些行業(yè)專家也指出，數(shù)以百萬計的塵肺病群體，歷史遺留問題解決，政府固然要承擔(dān)責(zé)任，同時也需要企業(yè)、社會的積極參與。

職業(yè)病防治關(guān)口前移，做實職業(yè)病預(yù)防，也是一個關(guān)鍵。“預(yù)防管理上的失職，要多年之后才能顯現(xiàn)”。除了關(guān)注存量塵肺病，高危行業(yè)的企業(yè)也有責(zé)任落實職業(yè)健康危害預(yù)防，從源上堵住職業(yè)病新增，尤其是中小型企業(yè)。

最后，職業(yè)醫(yī)學(xué)發(fā)展、職業(yè)醫(yī)學(xué)人才建設(shè)，甚至醫(yī)師職業(yè)健康問題，本身也需要引起社會的關(guān)注。