“十三五”期間我國人均預(yù)期壽命增至77.3 歲，而人均健康壽命僅為68.7 歲，余下近9 年的時間則處于帶病生存狀態(tài)

。在人口數(shù)量不斷增長的老年群體中，約3/4 的老年人患有一種及以上慢性病，總?cè)藬?shù)近1.8 億

。倡導(dǎo)老年慢性病患者做好自我保健，延緩慢性疾病病情、減少并發(fā)癥成為老年健康促進(jìn)行動的重要目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)老年慢病患者對自身健康控制權(quán)的剝奪會導(dǎo)致其照護(hù)依賴性增加

，這種由諸多疾病帶來的困擾所衍生出的無力感又會影響疾病的自我管理效果

，使健康狀況持續(xù)下降。因此，對老年患者進(jìn)行有效的授權(quán)賦能,可以提高其自我效能及自我管理積極度，使其主動整合及利用資源，更好地參與健康管理

。在老年患者賦能的慢性病照護(hù)中，明確患者所存在的問題或需求是開展賦能的初始步驟，有助于患者更好地參與制定、實施健康管理計劃

。但目前此階段的評估多采取訪談、討論的方式，或者采用形式不一的健康需求評估問卷，尚缺乏適用于我國老年慢性病患者易理解、便捷的普適性測評工具

，一定程度影響了后續(xù)干預(yù)措施的可推廣性。因此，本研究以賦能理論、社會生態(tài)學(xué)理論為基礎(chǔ)，設(shè)計老年慢性病患者健康賦能需求評估量表，旨在為全面、規(guī)范化評估老年慢性病患者健康需求，開展更適應(yīng)患者需求、更有助于促進(jìn)患者賦能的健康管理提供參考。

1 研究方法

1.1 明確理論基礎(chǔ) 本研究以賦能理論、社會生態(tài)學(xué)理論為指導(dǎo)，構(gòu)建老年慢性病患者健康需求評估量表。賦能理論聚焦個體內(nèi)在維度和人際互動維度，認(rèn)為前者包含意識提升、積極參與、知識提高和技能發(fā)展，而后者意味著權(quán)力重心的轉(zhuǎn)移與分享

；社會生態(tài)學(xué)理論則強調(diào)健康干預(yù)需從個體系統(tǒng)、微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)多個層面綜合進(jìn)行，是改變個體健康行為的有效途徑

。

1.2 文獻(xiàn)分析 以賦能（empowerment）、老年（elderly/older）、慢性病（chronic disease）、健康需求（health need）等檢索詞及同義擴展詞作為關(guān)鍵詞，采用循證方法學(xué)在中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Web of Science、CHINAL、Ebsco、Ovid、Google Scholar 數(shù)據(jù)平臺對老年慢性病患者健康需求評估相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，歸納并提取與本研究相關(guān)內(nèi)容形成條目池，通過小組討論從中選取條目組成條目函詢表。

2.2 德爾菲專家函詢結(jié)果 本研究共邀請來自廣東、上海、天津、湖北、浙江、山西省7 所三級甲等醫(yī)院、6 所高校的18 名專家對量表條目進(jìn)行篩選并提出修改意見。其中從事老年護(hù)理、慢性病管理相關(guān)科研或臨床工作的醫(yī)療及護(hù)理專家16 名，量表編制領(lǐng)域?qū)＜? 名；專家年齡35～58 歲；工作年限10～37年；碩士學(xué)歷10 名，博士及以上學(xué)歷8 名；副高級職稱11 名，正高級職稱7 名。所進(jìn)行2 輪專家函詢的問卷回收率分別為90%（18/20）、100%（18/18），專家權(quán)威系數(shù)為0.78～1.00（0.89±0.07），肯德爾和諧系數(shù)分別為0.15、0.16（χ

=105.64、120.00，均P＜0.01）。第二輪咨詢各條目變異系數(shù)為0～0.19，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.89，全體一致性量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/UA）為0.94，表明專家一致性較好。18 名專家共提出44 條建議，如將“相關(guān)的”改為“必備的”、將絕對性詞語“獨立完成”修改為“盡可能靠自己完成”、“修改描述的方式和使用的動詞”等。結(jié)合專家咨詢結(jié)果及小組討論，對各維度及條目內(nèi)容進(jìn)行修改，刪除“我希望自己感受到的健康狀態(tài)跟醫(yī)務(wù)人員所判斷的一致”等6 個條目，增加“我希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能有便利的渠道獲取我住院期間相關(guān)信息”等2 個條目，修改12 個條目的語句表述，形成36 個條目的測試版量表。

1.4.2 調(diào)查工具 包括自行編制的一般資料調(diào)查表、老年慢性病患者健康賦能需求評估量表2 部分。一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、居住情況、入院原因、病程等。老年慢性病患者健康賦能需求評估量表包含5 個維度共36 個條目，選項均采用Likert 5 級評分（1～5 分表示從完全不需要到非常需要的需求程度）。

2.1 文獻(xiàn)分析結(jié)果 本研究通過分析與歸納國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行條目收集，并基于賦能理論中個人維度及人際互動維度、社會生態(tài)學(xué)理論中個體系統(tǒng)、微觀系統(tǒng)、中間系統(tǒng)、外層系統(tǒng)、宏觀系統(tǒng)維度，將患者健康賦能需求整合為“自我管理”“決策支持”“醫(yī)院服務(wù)”“院外支持”“了解衛(wèi)生政策與科學(xué)研究”5個維度的需求。在此基礎(chǔ)上通過小組討論對意義相近的條目進(jìn)行合并或刪除，最終從76 個條目的條目池中選取40 個條目形成函詢表。

1.4.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021 年3月—12 月在廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院住院的老年慢性病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）明確診斷為至少1 種慢性病且為本次入院主要原因（包括但不限于心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病等）；（3）意識清楚，具備基本交流能力且自愿參與本研究。排除病情不穩(wěn)定，合并有其他嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的患者。共選取該院內(nèi)科片區(qū)8 個科室住院患者進(jìn)行正式量表調(diào)查。根據(jù)樣本量至少為條目數(shù)的5 倍

，另考慮20%的缺失率計算，檢驗量表信效度所需樣本量至少為225 例。

1.4 量表正式調(diào)查

2.3.4 內(nèi)部一致性檢驗 各維度Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.90、0.81、0.79、0.78、0.85，Guttman 折半系數(shù)分別為0.83、0.77、0.75、0.68、0.76；總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92，折半系數(shù)為0.76，均表明量表具有較好內(nèi)部一致性

。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 和SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。首先采用專家評審的內(nèi)容效度指數(shù)篩選量表條目，以重要性均數(shù)＜4 分、變異系數(shù)＞0.2、內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）＜0.78 為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)

。其次采用項目分析方法

篩選條目，以臨界比值法檢驗低分組和高分組評分區(qū)分度，刪除t 檢驗中差異不具統(tǒng)計學(xué)意義的條目；Cronbach’s α 系數(shù)法，即對刪除后所屬理論維度Cronbach’s α 系數(shù)明顯增加的條目予以剔除。進(jìn)一步使用因子分析評價量表結(jié)構(gòu)效度，以主成分分析法提取因素，設(shè)定因素提取數(shù)量為5，將因子載荷低于0.4 作為條目剔除標(biāo)準(zhǔn)

。計算各維度及總量表的Cronbach’s α 系數(shù)、折半信度檢驗量表內(nèi)部一致性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

在美術(shù)史發(fā)展樣式繁多并且觀念錯綜復(fù)雜的今天，選擇“具象表現(xiàn)繪畫”這樣一個限定性很強的概念，首先符合我們自身的文化傳統(tǒng)（現(xiàn)實主義傳統(tǒng)）和藝術(shù)理想（藝術(shù)最終對人的教育作用和藝術(shù)所體現(xiàn)對自我心靈的凈化功能），其次在于它具備審美上的客觀性和表達(dá)方式的個體性特點，再次，“具象表現(xiàn)性繪畫”的語言探索本身有助于創(chuàng)造精神的開發(fā)。藝術(shù)來源于生活，又高于生活。我認(rèn)為我們美術(shù)教育應(yīng)建立在客觀現(xiàn)實和主觀表達(dá)的雙重基礎(chǔ)上，對于具體的教學(xué)來說就是具象與表現(xiàn)的折衷，具象與表現(xiàn)的統(tǒng)一。它們是互為前提，共同依存的。

2 結(jié)果

（3）完善納稅服務(wù)考核績效考評。一是評價指標(biāo)量化。在考核指標(biāo)方面，一定要選擇易于量化的評價指標(biāo)，如投訴率、平均業(yè)務(wù)辦理時長、稅務(wù)相關(guān)問題的回答數(shù)量等，量化的指標(biāo)能更客觀的衡量稅務(wù)服務(wù)人員的工作能力與工作態(tài)度，從而使得評價體系更為標(biāo)準(zhǔn)，更好地激發(fā)出激勵稅務(wù)工作人員的工作熱情。

1.3 德爾菲專家函詢 采用發(fā)送郵件形式進(jìn)行2輪專家函詢，專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在老年護(hù)理、心理護(hù)理、慢性病管理、量表研制等相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行過深入研究，且從事相關(guān)工作不低于5 年；（2）具有碩士及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱；（3）自愿參與本研究。函詢問卷包括量表條目函詢表和專家一般情況收集表，條目函詢表以Likert 5 級評分法由專家評價各項目重要性，從“完全不重要”到“非常重要”分別對應(yīng)1～5 分；同時請專家對自身的指標(biāo)熟悉程度、判斷依據(jù)2 個方面進(jìn)行評價。結(jié)合專家意見進(jìn)行修改和增減內(nèi)容，形成測試版量表并進(jìn)行量表內(nèi)容效度評定。

2.3 正式量表調(diào)查及信效度檢驗

2.3.1 調(diào)查對象一般資料概況 正式量表調(diào)查共發(fā)放問卷250 份，有效回收236 份，有效回收率94.4%，其中，男130 例（55.1%），女106 例（44.9%）；年齡67.2±5.9 歲，慢性病病程在0.5～25 年之間；文化程度小學(xué)及以下118 例（50.0%），初中59 例（25.0%），高中/中專39 例（16.5%），大專及以上20 例（8.5%）；居住地為農(nóng)村77 例（32.6%），城鎮(zhèn)159 例（67.4%）；與子女或配偶共同居住228 例（96.6%），獨居或其他8 例（3.4%）；離退休或無業(yè)206 例（87.3%）；費用支付類型為新農(nóng)合醫(yī)保100 例（42.4%），城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保132 例（55.9%），自費或其他4 例（1.7%）；慢性病相關(guān)入院原因為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病107 例（45.3%），循環(huán)系統(tǒng)70 例（29.7%），呼吸系統(tǒng)疾病25 例（10.6%），神經(jīng)系統(tǒng)疾病25 例（10.6%），消化等其他系統(tǒng)疾病9 例（3.8%）；由親屬陪護(hù)162 例（68.6%）、護(hù)工陪護(hù)5例（2.1%），患者自我照顧69 例（29.2%）。

4)注意作為修正標(biāo)記語的well，如果well處于話輪的中間，則為自己修正標(biāo)記語；而處于話輪開始時，則為他人修正標(biāo)記語。

2.3.3 效度檢驗 根據(jù)第二輪專家函詢結(jié)果，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.72～1.00，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.94，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（SCVI/Ave）為0.89，專家一致性較高。對量表剩余35個條目進(jìn)行因子分析，刪除因子載荷值＜0.4、具有超過2 個維度因子負(fù)荷、因子類屬維度與理論框架不符的條目，以及公因子包含條目數(shù)不足3 個的維度。經(jīng)過6 輪分析，量表結(jié)構(gòu)趨于穩(wěn)定，共刪除5 個條目，結(jié)合條目具體內(nèi)容及專業(yè)知識調(diào)整維度劃分3個條目，最終保留30 個條目，條目刪除過程見表1。量表共提取5 個公因子，累計解釋方差比64.24%，最終量表5 個維度分別為自我管理需求（7 個條目）、決策支持需求（5 個條目）、醫(yī)院服務(wù)需求、院外支持需求（5 個條目）、了解衛(wèi)生政策與科學(xué)研究需求（4 個條目），見表2。

2.3.2 項目分析 本研究對條目逐一進(jìn)行Cronbach’s α 系數(shù)法，無條目符合刪除標(biāo)準(zhǔn)；通過臨界比值法，共1 個條目符合刪除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)項目分析的指標(biāo)對量表條目進(jìn)行綜合判斷，對不滿足預(yù)設(shè)指標(biāo)的條目進(jìn)行刪除，最終共35 個條目納入信效度檢驗。

1.4.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員使用標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查前說明并取得患者口頭知情同意，在問卷填寫過程中對調(diào)查對象有關(guān)問卷的疑問進(jìn)行解答。若對象無法自行填寫問卷，則由調(diào)查員或患者家屬閱讀條目及選項內(nèi)容，在患者選擇完成后代其填寫，所有問卷均當(dāng)場查閱完整性后收回。

4）信息化模型在各專業(yè)交流上具有非常大的優(yōu)勢，只要利用建筑構(gòu)件數(shù)據(jù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，我們就可以多專業(yè)同時交流討論保護(hù)方案的相關(guān)問題和解決方案，也減少了每個專業(yè)各建一套信息模型的人力物力的浪費和信息的不精準(zhǔn)等造成的新的困難。

3 討論

3.1 老年慢性病患者健康賦能需求評估量表具有科學(xué)性 本研究基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摽蚣埽瑥慕】蒂x能的核心概念出發(fā)，聚焦患者在個體系統(tǒng)、微觀系統(tǒng)等各個層面的不同需求，并基于文獻(xiàn)分析和臨床實踐，嚴(yán)格遵循量表研制步驟，量表條目清晰，各維度結(jié)構(gòu)合理。參與函詢的18 名專家來自全國6 個不同的省市，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)與護(hù)理、護(hù)理管理與教育等領(lǐng)域，具有一定權(quán)威性和代表性，給予了本研究充分的指導(dǎo)。通過患者的認(rèn)知性訪談對量表進(jìn)一步修訂，使其更適用于反映老年慢性病患者對自身健康管理需求。經(jīng)過2 輪專家函詢，結(jié)果顯示量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.78～1.00，總量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，說明專家對量表內(nèi)容的認(rèn)可程度較高

。結(jié)構(gòu)效度檢驗則通過探索性因子分析探究患者健康賦能需求的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，結(jié)合理論框架及臨床實際共提取5個公因子，累計方差貢獻(xiàn)率＞50%，各公因子包含的條目載荷量均＞0.4 并高于其他因子載荷值,表明因子條目絕大部分按照理論假設(shè)分布聚集，量表的結(jié)構(gòu)效度良好

。在考察量表一致性的信度檢驗方面，本量表總Cronbach’s α 系數(shù)和各維度Cronbach’s α系數(shù)均＞0.7，說明內(nèi)部一致性信度較好；總量表折半信度為0.76，各維度折半信度為0.68～0.83，說明量表總體可信度較高，測量結(jié)果隨機誤差較小

。上述結(jié)果均表明本量表在理論基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容方面具有一定的科學(xué)性。

本刊社長、總編輯、旅游文化創(chuàng)意研究院院長劉建波向記者介紹了研究院的概況，他說，研究院將依托濟(jì)南大學(xué)和歷文學(xué)院的智力資源優(yōu)勢，抓住當(dāng)下文化和旅游融合的機遇，圍繞省委省政府的中心工作，緊扣紅色旅游、康養(yǎng)和研學(xué)旅游等版塊的熱點和難點，以多種方式合作開展旅游理論研究、實踐總結(jié)、學(xué)術(shù)交流、智庫建設(shè)和決策咨詢等工作，實現(xiàn)產(chǎn)學(xué)研有機對接，為山東省文化旅游融合發(fā)展提供智力支持、數(shù)據(jù)支持、市場支持和產(chǎn)品支持，為塑造山東新形象貢獻(xiàn)自己的力量。

3.2 老年慢性病患者健康賦能需求評估量表具有較高的臨床使用價值

3.2.1 “以評促管”賦能老年患者參與健康管理 健康賦能可以激發(fā)老年慢性病患者對自身健康管理的信心，促進(jìn)患者主動提高自我管理能力，改善慢性病管理效果和患者健康結(jié)局

，而明確患者關(guān)注的問題，有效評估其需求是開展患者賦能的關(guān)鍵步驟

，本研究可為此提供測評工具，有助于開展以患者需求為導(dǎo)向的老年慢性病管理，提升患者獲得感。同時，本研究的量表條目內(nèi)容能夠向老年慢性病患者及其家屬傳遞健康賦能的理念和內(nèi)涵，幫助其了解慢性病管理過程中可利用的資源及獲取方式，進(jìn)而提高老年患者健康管理主觀能動性和健康責(zé)任感

，對轉(zhuǎn)變老年患者的健康理念、積極發(fā)揮自己在健康管理中“第一責(zé)任人”的作用起到引導(dǎo)之效。

3.2.2 多維度需求評估有助于不斷提高健康服務(wù)全面性 有效的需求評估是制定個性化健康自我管理方案的前提和基石，而國內(nèi)外已有的老年慢性病患者健康需求相關(guān)的評估工具多關(guān)注于疾病管理、生活照護(hù)等支持需求，如老年綜合評估、老年人健康照護(hù)需求自評問卷、護(hù)理依賴量表等工具

，從不同角度評估老年人健康需求，但仍存在評估內(nèi)容繁冗或評估層面單一的局限

。因此本研究在已有量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國社會發(fā)展及老年慢性病患者特征，除了評估患者對自身在健康管理方面所需支持，還關(guān)注到患者對提供支持不同主體的需求，為全面評估老年慢性病患者需求，制定更符合患者的個性化健康管理方案，促進(jìn)患者健康自我管理及精準(zhǔn)化干預(yù)手段的實施奠定基礎(chǔ)。同時，以老年患者為中心的多維度賦能需求評估可拓寬健康服務(wù)提供者之間的合作，為開展老年健康領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革提供支持

，推動我國老年人健康促進(jìn)體系逐步完善。

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