韋毓良

2021年9月27日，一艘靠泊于舟山某船廠的滾裝船在接受船級(jí)社檢驗(yàn)期間，由于船員誤操作船舶二氧化碳滅火系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)二氧化碳系統(tǒng)），將二氧化碳釋放入機(jī)艙，導(dǎo)致3人死亡、2人受傷的重大事故發(fā)生。這是繼2019年西霞口船廠發(fā)生二氧化碳泄漏后的又一起重大傷亡事故。盡管此次事故的正式調(diào)查報(bào)告尚未披露，但是諸多跡象表明，此次事故與西霞口事故十分相似，都是船舶在船廠進(jìn)行法定檢驗(yàn)的時(shí)候由于人為過(guò)失導(dǎo)致的。

一、近期二氧化碳誤釋放事故回顧

2019年5月25日，某散貨船J輪在西霞口船廠接受船舶法定檢驗(yàn)期間，按照船級(jí)社的要求，船長(zhǎng)安排三副到二氧化碳鋼瓶間抄寫(xiě)二氧化碳鋼瓶有關(guān)參數(shù)。三副在攀附二氧化碳鋼瓶查看時(shí)，意外碰觸開(kāi)一個(gè)鋼瓶的瓶頭閥，導(dǎo)致該瓶?jī)?nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入管道。為防止管道內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙，三副通過(guò)微信向二氧化碳系統(tǒng)檢修公司專(zhuān)業(yè)人員詢(xún)問(wèn)處置辦法，試圖將管道內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w泄放掉，但操作過(guò)程中又誤觸開(kāi)啟了增壓閥，導(dǎo)致管道內(nèi)壓力氣體打開(kāi)了通往機(jī)艙的總閥和其他二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥，大量二氧化碳?xì)怏w釋放進(jìn)入機(jī)艙。雖然船舶警報(bào)同步發(fā)出報(bào)警，但由于滅火系統(tǒng)被意外啟動(dòng)，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警，當(dāng)時(shí)在機(jī)艙正常作業(yè)的大部分人員無(wú)法及時(shí)撤離而窒息，最終造成10人死亡、19人受傷的特大事故。

2021年9月27日，巴拿馬籍S輪在長(zhǎng)涂一船廠出塢準(zhǔn)備開(kāi)航，船長(zhǎng)根據(jù)船級(jí)社的要求安排船員進(jìn)行二氧化碳系統(tǒng)警報(bào)測(cè)試。在測(cè)試過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有一處二氧化碳釋放報(bào)警器不發(fā)聲，參與調(diào)試的船員誤觸開(kāi)啟了二氧化碳系統(tǒng)釋放開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致二氧化碳釋放進(jìn)機(jī)艙。當(dāng)時(shí)機(jī)艙內(nèi)共有20余人，大部分人員自行逃離，但少部分人中毒情況較為嚴(yán)重并被送醫(yī)，雖然全力救治，仍最終造成3人死亡、2人受傷。

二、船舶二氧化碳系統(tǒng)誤操作事故發(fā)生原因分析

二氧化碳作為一種良好的滅火介質(zhì)，被船舶廣泛使用。上述兩起事故都是在船廠修船期間船員按照船級(jí)社的要求對(duì)二氧化碳系統(tǒng)進(jìn)行信息收集和測(cè)試時(shí)，由于誤操作而導(dǎo)致的。二氧化碳誤釋放事故不僅會(huì)發(fā)生在船廠，在船舶正常營(yíng)運(yùn)期間也有發(fā)生。筆者結(jié)合諸多二氧化碳誤釋放的案例，對(duì)事故的發(fā)生原因分析如下。

1.系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷

很多事故的發(fā)生原因在于系統(tǒng)的設(shè)計(jì)不能很好地防止二氧化碳誤釋放操作。如圖1所示，一些老舊二氧化碳系統(tǒng)鋼瓶的啟動(dòng)和機(jī)艙總閥的開(kāi)啟沒(méi)有獨(dú)立隔離，使得一個(gè)誤操作就會(huì)將二氧化碳釋放進(jìn)機(jī)艙而無(wú)法補(bǔ)救；另外有的系統(tǒng)使用釋放的二氧化碳?xì)怏w作為引導(dǎo)氣體來(lái)開(kāi)啟其他二氧化碳鋼瓶和機(jī)艙的總閥，一個(gè)鋼瓶漏氣或被船員不小心觸碰打開(kāi)，都可能激活整個(gè)系統(tǒng)而發(fā)生重大事故。如某船航行時(shí)，在機(jī)艙集控室值班的大管輪和機(jī)工突然聽(tīng)到釋放二氧化碳的聲光報(bào)警，后主機(jī)突然停車(chē)，二氧化碳?xì)怏w由管道噴嘴噴出，所幸所有在機(jī)艙的人員都安全逃離沒(méi)有發(fā)生傷亡。事故產(chǎn)生的原因是一啟動(dòng)鋼瓶漏氣，同時(shí)啟動(dòng)了所有二氧化碳鋼瓶并開(kāi)啟了通往機(jī)艙的總閥。

圖1 二氧化碳系統(tǒng)總布置圖

2.系統(tǒng)或設(shè)備故障

系統(tǒng)或設(shè)備保養(yǎng)不到位，再加上前述系統(tǒng)的設(shè)計(jì)缺陷，也是發(fā)生二氧化碳誤釋放的主要原因。英國(guó)海事調(diào)查局（UK MAIB）曾發(fā)布一個(gè)事故調(diào)查報(bào)告[1]，兩艘滾裝船由于一個(gè)或幾個(gè)二氧化碳鋼瓶瓶頭閥漏氣，導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)的二氧化碳鋼瓶被打開(kāi)釋放。這推進(jìn)了國(guó)際海事組織在海安會(huì)第103次會(huì)議上通過(guò)了對(duì)通函MSC.1-Circ.1318《固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)保養(yǎng)和檢查指南》的修訂[2]，明確了所有二氧化碳鋼瓶均應(yīng)在20周年期間進(jìn)行水壓試驗(yàn)，并增加了對(duì)所有控制閥每5年進(jìn)行內(nèi)部檢查的要求[3]。

3.測(cè)試或檢修時(shí)誤操作

在上述事故調(diào)查報(bào)告中[1]，英國(guó)海事調(diào)查局曾引用英國(guó)衛(wèi)生與安全執(zhí)行委員會(huì)（UK HSE）的研究數(shù)據(jù)，結(jié)果表明，1975—2000年間二氧化碳事故曾導(dǎo)致72人死亡和145人受傷，其中大部分事故是由于船舶檢修期間的誤操作或系統(tǒng)本身原因?qū)е碌?。在測(cè)試或檢修二氧化碳系統(tǒng)時(shí)由于沒(méi)有采取足夠的安全措施，再加上船員或檢修人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉而誤釋放二氧化碳的案例屢見(jiàn)不鮮，特別是在船廠修船時(shí)，機(jī)艙內(nèi)的人員較多，極易發(fā)生重大傷亡事故。同時(shí)也有船舶在營(yíng)運(yùn)期間檢修時(shí)發(fā)生二氧化碳誤釋放而造成重大人員傷亡的案例。如某船在準(zhǔn)備安全設(shè)備年檢時(shí)，二氧化碳鋼瓶被不小心啟動(dòng)，由于通向機(jī)艙的總閥沒(méi)有打開(kāi)，釋放的氣體被憋在總管中，船員在試圖將總管中的氣體向室外釋放時(shí)操作不當(dāng)，導(dǎo)致在二氧化碳室內(nèi)的4名船員窒息而死[4]。

4.演習(xí)培訓(xùn)時(shí)誤操作

船上在模擬機(jī)艙失火演習(xí)時(shí)，通常設(shè)定有模擬釋放固定式二氧化碳系統(tǒng)的情節(jié)，但一般只是由設(shè)備主管人員現(xiàn)場(chǎng)向船員講解釋放二氧化碳的步驟和注意事項(xiàng)，不進(jìn)行具體操作。在某次事故中，該輪的三副在演習(xí)過(guò)程中，誤解了駕駛臺(tái)發(fā)出的指令，以為機(jī)艙確實(shí)失火需釋放二氧化碳，慌亂中直接把二氧化碳釋放進(jìn)機(jī)艙，導(dǎo)致值班輪機(jī)員死亡。

5.外來(lái)人員的誤操作

船舶在碼頭停泊或船廠修理期間，如果二氧化碳間沒(méi)有嚴(yán)格控制外來(lái)人員的進(jìn)入，極易發(fā)生誤釋放事故。某輪在上海某船廠修船期間，一船廠工人自行進(jìn)入船舶的二氧化碳間推動(dòng)二氧化碳控制瓶瓶頭閥操縱桿，并最終導(dǎo)致7人死亡、11人受傷的特大事故發(fā)生。

三、SOLAS公約和FFS規(guī)則的修改和完善

船舶的二氧化碳系統(tǒng)一般由控制裝置、延時(shí)器、存貯瓶、瓶頭閥、安全銷(xiāo)、安全閥、單向閥、氣路控制（分配）閥、增壓閥、壓力表、噴嘴、管路、管路吹通裝置、壓力釋放閥、壓力開(kāi)關(guān)、聲光警報(bào)等部件組成。為了保證固定式氣體滅火系統(tǒng)的安全，特別是避免二氧化碳誤釋放以保護(hù)人員的生命安全，《國(guó)際海上人命安全公約》（SOLAS公約）和消防安全系統(tǒng)規(guī)則（FFS規(guī)則）對(duì)系統(tǒng)安全設(shè)施的配備要求和規(guī)定提出了一系列修改和完善意見(jiàn)。

1.釋放控制系統(tǒng)

國(guó)際海事組織（IMO）通過(guò)MSC.27（61）決議對(duì)SOLAS公約進(jìn)行了修改[5]，要求1994年10月1日及以后安裝的固定式二氧化碳系統(tǒng)的釋放控制系統(tǒng)，應(yīng)采取兩套獨(dú)立系統(tǒng)來(lái)控制二氧化碳?xì)怏w的釋放和通向保護(hù)處所總閥的開(kāi)啟[6]。后IMO再通過(guò)MSC.206（81）決議修改FFS規(guī)則要求2010年7月1日以后建造的船舶，其釋放控制系統(tǒng)應(yīng)采取切實(shí)可行的措施以確保其按照先打開(kāi)總閥再釋放二氧化碳的順序操作[7]。后來(lái)考慮到仍有不少老舊船在繼續(xù)營(yíng)運(yùn)，IMO通過(guò)MSC.256（84）決議再次對(duì)SOLAS公約進(jìn)行修改[8]，要求2002年7月1日前建造的船舶應(yīng)于2010年1月1日后首次塢檢滿(mǎn)足FFS第5章2.2.2條規(guī)定的要求[9]。船舶二氧化碳系統(tǒng)獨(dú)立釋放控制系統(tǒng)如圖2所示。

圖2 船舶二氧化碳系統(tǒng)獨(dú)立釋放控制系統(tǒng)

2.預(yù)釋放警報(bào)

2002年7月1日生效的FFS規(guī)則明確了在滅火劑釋放前聲響警報(bào)不得少于20 s以便人員能夠及時(shí)撤離，而在以前SOLAS公約僅要求“適當(dāng)?shù)臅r(shí)間”。后IMO再通過(guò)MSC206（81）決議修改FFS規(guī)則要求2010年7月1日起建造的船舶應(yīng)增加視覺(jué)警報(bào)，同時(shí)聽(tīng)覺(jué)警報(bào)應(yīng)設(shè)在整個(gè)被保護(hù)處所內(nèi)都能聽(tīng)見(jiàn)的位置，且與其他聽(tīng)覺(jué)警報(bào)區(qū)分開(kāi)來(lái)，船舶機(jī)艙內(nèi)的二氧化碳釋放視覺(jué)警報(bào)如圖3所示。警報(bào)通常在打開(kāi)控制箱和/或打開(kāi)總閥時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)，并通過(guò)延時(shí)裝置控制二氧化碳的釋放時(shí)間。

圖3 機(jī)艙二氧化碳釋放視覺(jué)警報(bào)

3.壓力釋放閥

國(guó)際海事組織通過(guò)MSC206（81）決議修改FFS要求2010年7月1日起建造的船舶如閥門(mén)的布置導(dǎo)致在管路區(qū)段內(nèi)形成封閉管段時(shí)，在這些封閉管段上應(yīng)配置壓力釋放閥。該閥的出口應(yīng)通向露天甲板，如圖4所示。

圖4 二氧化碳系統(tǒng)壓力釋放閥

四、二氧化碳誤釋放事故暴露的安全管理問(wèn)題

通過(guò)案例分析，我們發(fā)現(xiàn)很多二氧化碳系統(tǒng)的誤操作事故都發(fā)生在一些使用老系統(tǒng)的船上，特別在新公約或新規(guī)定生效前后建造的船可能在技術(shù)上沒(méi)有完全履約，存在打擦邊球的嫌疑。例如，MSC.27（61）決議要求1994年10月1日及以后安裝的固定式二氧化碳系統(tǒng)的釋放控制系統(tǒng)應(yīng)采取兩套獨(dú)立系統(tǒng)，但有些船上控制系統(tǒng)可能并沒(méi)有符合追溯要求；另外，如圖5所示，有些系統(tǒng)使用釋放二氧化碳?xì)怏w作為引導(dǎo)氣體來(lái)開(kāi)啟其余二氧化碳鋼瓶和/或通往機(jī)艙的總閥，由于存在一個(gè)鋼瓶的泄漏可能激活整個(gè)系統(tǒng)的缺陷，很多船舶雖然已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)船上配備的此類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行了改裝，但還有一部分船舶仍在使用。

圖5 二氧化碳總管與引導(dǎo)氣體管路

二氧化碳系統(tǒng)的檢查和保養(yǎng)主要通過(guò)船級(jí)社認(rèn)可有資質(zhì)的服務(wù)商來(lái)進(jìn)行，但檢查當(dāng)時(shí)或檢查和保養(yǎng)后不久仍發(fā)生了不少事故。現(xiàn)實(shí)情況是服務(wù)商良莠不齊，有的缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或?qū)Υ系南到y(tǒng)不熟悉，未能完全根據(jù)船級(jí)社、廠家以及IMO通函MSC.1/Circ.1318/Rev.1《經(jīng)修訂的固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)保養(yǎng)和檢查指南》要求進(jìn)行檢查和保養(yǎng)，致使原本有的缺陷沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至可能在檢修后產(chǎn)生新問(wèn)題，而船員很難有能力去核實(shí)和監(jiān)控服務(wù)商的工作。

船舶在船廠修造船期間，由于機(jī)艙內(nèi)維修人員眾多，各類(lèi)警報(bào)頻發(fā)，加之船廠外包工人員的安全意識(shí)薄弱，一旦發(fā)生二氧化碳系統(tǒng)誤操作事故，人員極易疏忽預(yù)釋放警報(bào)而失去寶貴的逃離時(shí)間，從而發(fā)生群死群傷的嚴(yán)重事故。

二氧化碳系統(tǒng)的誤操作與船員對(duì)系統(tǒng)的熟悉程度和接受的培訓(xùn)緊密相關(guān)。由于二氧化碳系統(tǒng)的特殊性，平時(shí)船員通常只能通過(guò)口述進(jìn)行模擬演習(xí)，不像救生設(shè)備那樣可以進(jìn)行實(shí)際操作，使得演習(xí)流于形式，船員包括主管船員都對(duì)整個(gè)系統(tǒng)不熟悉。結(jié)果形成惡性循環(huán)，越不了解越是對(duì)系統(tǒng)有害怕心理，越是害怕越不敢去了解系統(tǒng)。到實(shí)際發(fā)生火災(zāi)或意外時(shí)，容易緊張到手忙腳亂而發(fā)生錯(cuò)誤釋放的情形。

五、防范二氧化碳系統(tǒng)誤操作的建議

航運(yùn)業(yè)雖然一直在從先前發(fā)生的多起二氧化碳系統(tǒng)誤操作導(dǎo)致的人員傷亡案件中汲取經(jīng)驗(yàn)，但仍然不可避免地重復(fù)發(fā)生類(lèi)似的傷亡事件。痛定思痛，我們不得不深刻反思到底應(yīng)該從哪些方面采取切實(shí)有效的措施來(lái)避免事故的發(fā)生。

1.船舶在船廠期間

（1）船方和船廠簽訂消防安全管理協(xié)議時(shí)應(yīng)明確二氧化碳間為控制區(qū)域，未經(jīng)船方同意不得進(jìn)入。如經(jīng)船廠的消防安全許可，并且船長(zhǎng)認(rèn)為船舶受二氧化碳系統(tǒng)保護(hù)的處所有足夠的消防措施，可以采用盲板隔離有人員進(jìn)入的二氧化碳保護(hù)處所的管路。

（2）船方聯(lián)合船廠建立應(yīng)急撤離機(jī)制，至少要讓所有進(jìn)入機(jī)艙或二氧化碳保護(hù)處所工作的人員熟悉二氧化碳釋放時(shí)燈光和聲響警報(bào)以及應(yīng)急逃離路線。

（3）檢修二氧化碳系統(tǒng)時(shí)應(yīng)提前與船廠聯(lián)系，并通知機(jī)艙或其他保護(hù)處所的工作人員。如船廠和船上的消防安全許可，可以臨時(shí)隔離二氧化碳釋放間通往機(jī)艙和其他保護(hù)處所的管路，以避免二氧化碳誤釋放對(duì)人員產(chǎn)生傷害。

（4）主管單位和船級(jí)社應(yīng)嚴(yán)把服務(wù)商資質(zhì)審核關(guān)，并定期評(píng)估，對(duì)不符合資質(zhì)的服務(wù)商及時(shí)吊銷(xiāo)其資質(zhì)證書(shū)。

（5）管理公司應(yīng)選擇信譽(yù)好、熟悉本船系統(tǒng)、有資質(zhì)的服務(wù)商。服務(wù)商應(yīng)本著對(duì)船舶安全及本身負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格按照船級(jí)社、廠家以及IMO指南的要求認(rèn)真做好各項(xiàng)檢查和保養(yǎng)工作。

（6）二氧化碳系統(tǒng)的主管船員應(yīng)提前了解廠家和公約規(guī)范對(duì)本次檢查和保養(yǎng)的項(xiàng)目細(xì)節(jié)，以便監(jiān)控服務(wù)商的工作是否符合要求，同時(shí)在服務(wù)商開(kāi)始工作前督促其做好預(yù)防誤釋放二氧化碳的措施。

2.船舶在運(yùn)營(yíng)期間

（1）公司和船長(zhǎng)應(yīng)指定甲板和機(jī)艙的高級(jí)船員共同負(fù)責(zé)船舶二氧化碳系統(tǒng)的日常維護(hù)和保養(yǎng)，而不要按照傳統(tǒng)習(xí)慣指定三副來(lái)具體負(fù)責(zé)。主管系統(tǒng)的船員應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)和了解整個(gè)系統(tǒng)的操作規(guī)程及所有部件和附屬設(shè)施的功能，提高業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)工作信心，遇到緊急情況不慌張。

（2）公司應(yīng)掌握各船舶二氧化碳系統(tǒng)的具體情況，加強(qiáng)對(duì)船舶的指導(dǎo)。公司人員可在登輪訪船時(shí)與船長(zhǎng)和船員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)指導(dǎo)，或利用維修和檢測(cè)二氧化碳系統(tǒng)的機(jī)會(huì)，安排服務(wù)商培訓(xùn)相關(guān)船員。

（3）諸多的二氧化碳誤釋放傷人事故在實(shí)踐中已經(jīng)對(duì)一些船員造成“寧愿不作為”的心理影響，船員對(duì)于船舶的二氧化碳系統(tǒng)避之不及[10]。對(duì)此，公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)船員的心理疏導(dǎo)，通過(guò)有效的業(yè)務(wù)培訓(xùn)讓船員了解到二氧化碳系統(tǒng)硬件設(shè)施的配備在安全上還是有保障的，從而消除其恐懼心理，讓船上消防安全工作回歸到正常軌道。

六、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，船舶固定式二氧化碳系統(tǒng)誤操作釋放不僅會(huì)造成群死群傷的安全事故，還會(huì)對(duì)船員的心理造成影響，使得船員對(duì)二氧化碳系統(tǒng)避之不及，甚至?xí)绊懘暗娜粘Ｏ拦ぷ?。雖然大部分誤操作事故都是由船員觸發(fā)的，但是將人為過(guò)失單純地歸咎于船員，顯然是不公平和不客觀的。防范二氧化碳誤釋放導(dǎo)致人員傷亡事故是一項(xiàng)系統(tǒng)性綜合工作，在二氧化碳系統(tǒng)的技術(shù)把控環(huán)節(jié)中，不僅是要通過(guò)培訓(xùn)和演習(xí)等措施來(lái)提高船員的業(yè)務(wù)能力，還要提高管理公司、船級(jí)社、服務(wù)商和船廠等機(jī)構(gòu)對(duì)二氧化碳系統(tǒng)安全操作的重視程度，充分意識(shí)到二氧化碳系統(tǒng)是一把能保護(hù)人亦能傷人的雙刃劍。各單位應(yīng)各司其職、嚴(yán)格把關(guān)、相互協(xié)作，確保船舶二氧化碳系統(tǒng)的安全穩(wěn)定。