陳小眉 華美芳

神經(jīng)外科重癥患者由于意識和呼吸中樞功能障礙，出現(xiàn)咳嗽、咳痰功能差，呼吸不暢，易出現(xiàn)缺氧和窒息，常需氣管切開[1-2]。氣管切開是進行搶救、維持呼吸道通暢、保證氧氣供給最直接、有效的支持措施，它能夠迅速、有效地改善呼吸道堵塞癥狀，幫助患者進行呼吸，對保證其生命安全具有非常重要的意義[3]。氣管切開套管通常用無彈性的單層棉質(zhì)布帶固定以避免氣管套管滑脫，當出現(xiàn)血液、痰液污染致棉質(zhì)布帶結(jié)痂變粗糙，從而使皮膚摩擦力增加，若患者長時間使用單層棉質(zhì)固定帶易出現(xiàn)布帶卷曲變細而嵌入頸部，導致剪切力過大，而發(fā)生頸部皮膚損傷[4-5]。為此頻繁更換固定帶，加大了護士工作量，增加了患者刺激性咳嗽而致意外脫管的風險升高。本研究采用改良氣管切開套管固定法固定氣管切開套管，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2020 年5 月醫(yī)院神經(jīng)外科ICU 行氣管切開的重癥患者70 例，其中男45 例，女25 例；年齡18～81 歲；腦血管疾病45 例，顱腦腫瘤6 例，顱腦外傷19 例。納入條件：格拉斯哥昏迷量表（GCS）[6]≤8 分；頸部皮膚完好；預計氣管切開套管留置時間≥7 d；年齡≥18 歲。排除條件：因營養(yǎng)不良或其他疾病導致的全身水腫患者；患者對PVC 材質(zhì)過敏。按照氣管切開時間，其中2019 年6—11 月的35 例患者為對照組，2019 年12月—2020 年5 月的35 例患者為觀察組。兩組患者均簽署知情同意書，且性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

兩組患者均剪好備用寬1.5 cm 的單層棉質(zhì)無彈性布帶, 長度為患者頸部一圈的周長減去5 cm 氣管切開套管橢圓板長度，并分別在兩端預留7～10 cm長布帶。

1.2.1 對照組 氣管切開套管插入后，布帶分別穿過氣管切開套管兩側(cè)橢圓板上的小孔以外科結(jié)系好,以兩個手指能伸入為宜。

1.2.2 觀察組 改良氣管切開套管固定法，取用一條符合GB15593 規(guī)定的PVC 材料吸引連接管（內(nèi)徑:0.6 cm，外徑：0.8 cm），將布帶用導絲穿過吸引連接管，連接管兩側(cè)均預留7～10 cm 布帶，在氣管切開套管插入后，布帶分別穿過氣管切開套管兩側(cè)橢圓板上的小孔以外科結(jié)系好,以兩個手指能伸入為宜。

1.3 評價指標

（1）頸部皮膚損害程度[7]：Ⅰ度:局部皮膚完整，輕微發(fā)紅或見紅斑，按壓不褪色；Ⅱ度：局部皮膚出現(xiàn)水泡、破潰或出現(xiàn)皮炎性皮膚破損，但未累及真皮組織；Ⅲ度:皮膚出現(xiàn)破潰，且累及皮下組織。

（2）皮膚損害發(fā)生時間：是指氣管切開至發(fā)生皮膚損害的時間，以天為單位，不足24 h 以24 h計算。

（3）固定帶受到血液、痰液、分泌物污染情況：是指氣管切開套管固定帶受到血液、痰液、分泌物浸濕并不能擦去污跡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件包對相關數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚損傷情況比較

對照組皮膚損害率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮膚損害發(fā)生率比較

2.2 兩組患者固定帶污染情況比較

觀察組污染情況明顯輕于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組固定帶受污染情況比較

3 討論

3.1 改良氣管切開套管固定法應用于神經(jīng)外科重癥患者減輕了患者頸部皮膚損害的程度

神經(jīng)外科重癥患者大多數(shù)意識喪失，咳嗽、吞咽反射消失，無法自主排出呼吸道分泌物，導致呼吸困難，需要立即行氣管切開術(shù)，快速解除呼吸道堵塞，保持呼吸道通暢[8]。由于需要行氣管切開術(shù)后置管時間一般較長，為了防止其移位甚至脫管，臨床上常使用氣管固定帶固定[9]。隨著臨床氣管切開術(shù)的廣泛應用，如何做好氣管切開套管的固定和護理成為護理工作的重點和難點[10]。對照組使用常規(guī)布帶作為氣管切開套管的固定帶，發(fā)生損害部位主要在整條布帶的固定處,以氣管切開套管的固定翼處區(qū)域及后頸部皮膚明顯。無彈性的單層棉質(zhì)布帶，因質(zhì)地薄且寬度僅1.5 cm，在被患者的切口分泌物或痰液等浸濕后，固定帶變得粗糙發(fā)硬，變硬的布帶直接摩擦和刺激頸部皮膚，導致皮膚發(fā)紅、水泡、破潰發(fā)生[11]。而氣管切開套管的固定翼處區(qū)域是布帶與氣管切開套管打外科結(jié)部位，與皮膚形成凹凸不平的摩擦，導致皮膚破損。此外，神經(jīng)外科重癥患者，氣管切開時間較長，頸部皮膚長時間受布帶的束縛，血液循環(huán)不良，加上重癥患者一般身體較虛弱，皮膚抵抗力下降，極易使皮膚出現(xiàn)濕疹、潰瘍，增加患者的痛苦[12-13]。

觀察組改良氣管切開套管固定法，發(fā)生1 例皮膚損害，發(fā)生的部位仍在緊靠氣管切開套管的固定翼處區(qū)域，考慮還是由布帶與氣管切開套管打外科結(jié)部位，與皮膚形成凹凸不平的摩擦，但皮膚損害的程度明顯低于對照組。改良后的氣管切開套管固定帶使用的—次性吸引連接管外表圓滑，管徑粗細適中,接觸時不會摩擦頸部皮膚，且布帶不會受到污染導致變細，因此不會對皮膚產(chǎn)生切割和勒壓，避免了對皮膚的損害，特別是對肥胖、頸短的患者，保護作用更明顯。同時，常規(guī)棉布固定帶對頸部皮膚形成“V”字形的尖端壓力,而吸引連接管,對頸部皮膚形成“U”字形的壓力，這一圈皮膚單位面積上所承受的壓力不同,所以皮膚損傷程度也不同。

3.2 改良氣管切開套管固定法減少固定帶更換的頻次，減少了護理人員工作量

神經(jīng)外科重癥患者行氣管切開屬于侵入性操作，且人工氣道的建立破壞原有呼吸道屏障功能[14]，這樣使致病菌容易進入人體，導致炎癥反應發(fā)生；另一方面患者氣管切開后自身免疫力降低，致使呼吸道內(nèi)條件致病菌致病，因此極易發(fā)生呼吸道感染，導致痰液增多[15]。尤其再加上氣管切開術(shù)后的第一天，傷口持續(xù)的滲血，污染了布帶，在臨床上布帶常被患者血液、痰液浸濕。棉質(zhì)固定帶污染后若沒有及時發(fā)現(xiàn)、清潔或者更新，會成為細菌繁殖的溫室，從而發(fā)生感染[16]。對照組在使用常規(guī)布帶固定時，通常是3～5 d 更換1 次布帶,而更換布帶時，也增加了出現(xiàn)外套管脫出等并發(fā)癥的可能。

觀察組使用改良氣管切開套管固定法，發(fā)生13例固定帶受到痰液、血液的污染，但污染情況明顯輕于對照組，改良后的氣管切開套管固定帶使用的是1 次性吸引連接管，表面光滑不容易吸水，即使沾上患者的分泌物、血液，影響的也僅是局部，便于護理。只需用酒精棉球或紗布擦拭就可以起到清潔和消毒作用，有效避免了頸部皮膚長時間處于潮濕狀態(tài)，減少細菌的定植，降低呼吸道感染。觀察組使用改良氣管切開套管固定法，通常7～10 d 更換1 次布帶,或者發(fā)現(xiàn)打外科結(jié)處布帶污染時予重新更換,為護士減輕了部分工作量。

4 小結(jié)

綜上所述，應用改良氣管切開套管固定法，能有效地減輕對頸部皮膚的損害，減少固定帶受到痰液、體液的污染，避免了細菌繁殖，減少感染途徑，減輕護士部分工作量。況且1 條一次性吸引連接管可制作成六條氣管切開套管固定帶，耗材便宜，取用方便。