武俊波，馬亮，許楠，張慧生，杜可仆，喬英，趙軍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬長治市人民醫(yī)院腫瘤中心，山西 長治 046000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射與核醫(yī)學(xué)科，鄭州 450003；3.山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，太原 030001）

縱隔空間狹小且內(nèi)含氣管、食管、心臟及大血管等重要臟器，當(dāng)縱隔內(nèi)腫瘤壓迫或侵犯周圍臟器時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此早期診斷縱隔腫瘤具有重要意義。原發(fā)性支氣管、胸腺及心包囊腫約占縱隔先天性囊腫的90%［1］，其臨床癥狀隱匿且無特異性，診斷往往依賴影像學(xué)檢查。隨著胸部CT檢查的普及，原發(fā)性支氣管囊腫、胸腺囊腫及心包囊腫檢出率逐年增高［2］。本研究對(duì)原發(fā)性支氣管囊腫、胸腺囊腫及心包囊腫的影像學(xué)特征進(jìn)行比較，并與臨床癥狀的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為臨床上盡早診斷、治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集山西醫(yī)科大學(xué)附屬長治市人民醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且臨床、影像資料完整的原發(fā)性支氣管囊腫、胸腺囊腫及心包囊腫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床及CT檢查資料完整，包括平掃、增強(qiáng)圖像資料；（2）所有患者均經(jīng)手術(shù)病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整；（2）病理診斷無法明確；（3）患有基礎(chǔ)疾病。

本研究共納入74例。男38例，女36例；年齡5～87歲，平均年齡（44.84±15.67）歲。有臨床癥狀的患者18例，其中胸痛6例，呼吸困難4例，胸悶3例，咳嗽2例，干咳1例，發(fā)熱1例，心悸1例，病史4 d～5年。體檢發(fā)現(xiàn)（無臨床癥狀）53例。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理結(jié)果顯示支氣管囊腫28例，胸腺囊腫21例，心包囊腫25例。

1.2 CT檢查

使用西門子128層螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流100 mA，螺距0.6，轉(zhuǎn)速0.5 s，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。掃描范圍從膈面以下至胸廓入口處，掃描層厚和層間距均為5 mm，先行平掃，經(jīng)肘靜脈穿刺，再高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（350 mg/mL），流率3～4 mL/s，延遲30 s行動(dòng)脈期掃描，延遲60 s行靜脈期掃描。食管鋇餐造影檢查3例（支氣管囊腫2例、胸腺囊腫1例）。心臟彩超檢查6例（胸腺囊腫2例，心包囊腫3例，支氣管囊腫1例）。

1.3 圖像分析

所得影像資料均由2位具有副高級(jí)職稱醫(yī)師分析判斷，內(nèi)容包括：病變部位、大?。ㄗ畲髲?、最小徑）、密度、分隔、鈣化等，最終結(jié)果為2位醫(yī)師測量結(jié)果的平均值，根據(jù)囊腫最大徑進(jìn)行分組［3］，分為最大徑≥5 cm組和最大徑＜5 cm組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，組間比較采用方差分析，同組不同處理比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于理論頻數(shù)＜1或樣本量＜40采用Fisher精確概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者臨床資料比較

結(jié)果顯示，支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者年齡及性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.341，P=0.268；F=0.705，P=0.405），囊腫所處縱隔位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=29.815，P＜ 0.001），囊腫囊壁有無鈣化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.228，P=0.036），而囊腫囊內(nèi)有無分隔無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=5.360，P=0.171），見表1。

表1 支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of baseline clinical characteristics and CT features of the three types of cysts patients

支氣管囊腫患者典型CT檢查結(jié)果可見囊腫位于左后縱隔，大小約1.8 cm×1.6 cm，平掃病灶CT值約19.4 Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。病理結(jié)果顯示，肉眼可見灰白灰黃樣組織，大小約3.5 cm×2.0 cm ×0.5 cm，內(nèi)壁厚約0.1～0.2 cm，內(nèi)壁灰白、灰紅稍粗糙。鏡下可見囊腫被覆支氣管腺上皮細(xì)胞，細(xì)胞呈單層立方狀，其下可見平滑肌，見圖1。

圖1 支氣管囊腫患者典型CT圖像及病理結(jié)果Fig.1 CT imaging and pathological results of bronchogenic cysts

胸腺囊腫患者典型CT檢查結(jié)果可見囊腫位于右前縱隔，大小約2.0 cm×1.3 cm，平掃CT值約45.2 Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。病理結(jié)果顯示，肉眼可見灰黃組織，大小約5.5 cm×3.5 cm×2.1 cm，切開可見大量豆腐渣樣物。鏡下可見纖維囊壁組織，內(nèi)襯單層上皮，部分區(qū)域見胸腺小體，見圖2。

圖2 胸腺囊腫患者典型CT圖像及病理結(jié)果Fig.2 CT imaging and pathological results of thymic cysts

心包囊腫患者典型CT檢查結(jié)果可見囊腫位于右中縱隔，大小約2.5 cm×1.9 cm，平掃CT值約18.2 Hu，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。病理結(jié)果顯示，肉眼可見灰白淡黃組織，其內(nèi)可見囊性腫物，大小約4 cm×4 cm×3.5 cm，切開內(nèi)為清亮液體。鏡下可見囊腫壁被覆單層間皮細(xì)胞，外層為疏松結(jié)締組織。見圖3。

圖3 胸腺囊腫患者典型CT圖像及病理結(jié)果Fig.3 CT imaging and pathological results of pericardial cyst

2.2 支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者囊腫直徑、CT值比較

結(jié)果顯示，支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者囊腫最大徑、最小徑及其比值，平掃CT值，增強(qiáng)CT值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞ 0.05）。而支氣管囊腫、心包囊腫、胸腺囊腫患者組內(nèi)比較結(jié)果顯示，增強(qiáng)CT值均高于平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別為-3.990、-4.561、-3.093，P分別為＜0.001、＜0.001、0.006），見表2。

表2 支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫患者囊腫直徑、CT值比較Tab.2 Comparison of diameters of the cysts and CT values of the three types of cysts patients

2.3 囊腫直徑與臨床癥狀的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，囊腫最大徑≥5 cm組14例，其中有臨床癥狀者7例。囊腫最大徑＜5 cm組60例，有臨床癥狀者11例，2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.583，P=0.032）。

3 討論

支氣管囊腫是一種先天畸形，約占縱隔病變的20%，是由于胚胎發(fā)育過程中肺實(shí)質(zhì)和肺芽脫落所致，一般分為肺內(nèi)及縱隔支氣管囊腫［4］，異位支氣管囊腫也可以發(fā)生在膈肌、腹部、頸部、腹膜后、皮膚等［5］?？v隔支氣管囊腫中79%位于中縱隔，17%位于后縱隔，3%位于前縱隔［6］，以氣管右旁和隆突下多見［7］。大約90%縱隔支氣管囊腫患者無癥狀，導(dǎo)致診斷延遲和并發(fā)癥的發(fā)生率增加［8］。STEWART等［9］發(fā)現(xiàn)支氣管囊腫最常見的癥狀是咳嗽、呼吸急促、喘息等，囊腫的延遲診斷甚至可以導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥（囊腫破裂引起出血、囊腫過大壓迫氣管導(dǎo)致窒息、癌變等），因此早期的診斷和手術(shù)十分重要［10］。支氣管囊腫在CT上通常呈現(xiàn)類似于水的均勻密度，有時(shí)囊腫壁也會(huì)有鈣化，若囊腫和氣管支氣管的分支結(jié)構(gòu)相連，則可能出現(xiàn)空氣或液氣平面，可能誤診為肺膿腫、癌或結(jié)核性空洞［9，11］。本研究中支氣管囊腫64.3%位于中縱隔，CT平掃60.7%為水樣密度（CT值＞20 Hu），78.6%患者無癥狀，有癥狀患者中胸痛3例，胸悶1例，呼吸困難1例，干咳1例。

心包囊腫約占縱隔囊腫的33%，是間葉腔融合失敗所致［12］。心包囊腫大多數(shù)位于中縱隔心膈腳，以右側(cè)多見［13］。ALKHARABSHEH等［14］研究發(fā)現(xiàn)心包囊腫女性多發(fā)，且囊內(nèi)會(huì)存在分隔。囊內(nèi)容物通常為液體，也會(huì)伴有出血或感染。心包囊腫患者通常沒有癥狀，囊腫的臨床表現(xiàn)可能與囊腫的位置、大小有關(guān)，主要癥狀以胸痛、呼吸困難和心悸為主，此外患者心電圖還可呈非特異性的ST段改變［15］。心包囊腫在CT上通常表現(xiàn)為邊界清楚的無強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，密度呈水樣，囊內(nèi)可以有分隔［14，16］。一些患者心包囊腫可以自行消退，當(dāng)囊腫體積較大、臨床癥狀明顯時(shí)則需手術(shù)治療。歐洲心臟協(xié)會(huì)推薦經(jīng)皮穿刺和乙醇硬化作為一線治療［17］，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究中心包囊腫多位于中縱隔，占84.0%，以右側(cè)多見；患者女性居多，占56.0%；76.0%CT平掃為水樣密度；72.0%無癥狀；有癥狀的患者中胸痛2例，胸悶2例，呼吸困難2例，心悸伴心律失常1例。

胸腺囊腫約占縱隔病變的2%～3%［18］，是由于胚胎時(shí)期咽部鰓囊組織在下降過程中出現(xiàn)異常所致，一般位于前縱隔［19］。異位胸腺囊腫可以位于頸部、后縱隔、支氣管根部等［20］，患者一般無明顯的臨床癥狀，但隨著病灶增大，會(huì)壓迫周圍組織并產(chǎn)生多種癥狀，以胸痛、呼吸困難、心律失常、咳嗽等為主，典型的胸腺囊腫CT表現(xiàn)呈單房性，亦可有分隔，囊內(nèi)大多數(shù)為清亮的漿液性液體，當(dāng)囊壁鈣化時(shí)難以與胸腺瘤鑒別［21］。有癥狀的胸腺囊腫是明確的手術(shù)指征，但對(duì)于無明顯癥狀的胸腺囊腫，考慮到其有增大、自然破裂、并發(fā)癥及惡變等可能性［22］，且有時(shí)影像學(xué)無法做出定性診斷，因此，一旦發(fā)現(xiàn)胸腺囊腫，應(yīng)考慮手術(shù)切除；對(duì)于體積小、診斷明確且無癥狀胸腺囊腫可隨訪觀察。本研究中76.2%胸腺囊腫位于前縱隔，85.7%CT平掃為水樣密度，76.2%無癥狀，有癥狀的患者中咳嗽2例，胸痛1例，呼吸困難1例，發(fā)熱1例。

支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫的好發(fā)部位、是否有鈣化等特點(diǎn)存在差異，這與以往研究［6-7，13，18］結(jié)果一致。另外，囊腫是否有內(nèi)部分隔和囊腫的CT值不能作為3種囊腫的特有屬性。本研究結(jié)果顯示囊腫大小和患者的臨床表現(xiàn)可能存在相關(guān)性，推測可能是直徑大的囊腫可以通過壓迫鄰近組織產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，這與以往研究［8，14］結(jié)果一致。

綜上所述，原發(fā)性支氣管囊腫、胸腺囊腫及心包囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)各有特點(diǎn)，但利用CT平掃、CT增強(qiáng)掃描和囊內(nèi)有無分隔無法區(qū)分。囊腫所處位置和囊壁有無鈣化可能為臨床鑒別縱隔囊腫提供信息。囊腫大小和臨床癥狀之間可能存在相關(guān)性，提示腫瘤大小可作為臨床干預(yù)的指標(biāo)。但直徑小、無鄰近結(jié)構(gòu)的囊腫的部分患者也有臨床癥狀，具體的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。由于縱隔囊腫的發(fā)病率較低，本研究收集到的樣本量有限，且患者體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查一般無異常，臨床癥狀主要通過詢問病史獲得，因此容易產(chǎn)生選擇偏倚。此外，由于缺乏隨訪資料，本研究也未能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。