林羽赫，姚威，費倩，王穎

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.腫瘤科；2.普通外科，沈陽 110004）

近年來，大腸癌的發(fā)病率逐年上升，其常見的轉移部位包括肝、肺、骨等，卵巢是較為少見的轉移部位之一。研究［1］顯示，約3%～14%的患者可能會出現(xiàn)卵巢轉移。卵巢轉移性腫瘤又稱為卵巢庫肯勃瘤，占全部卵巢腫瘤的30%。其中，胃、結直腸、乳腺等是其最常見的轉移來源。研究［2］報道，大腸癌卵巢轉移預后較差，很多患者在確診后1年內死亡。本文報道了中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院腫瘤科收治的2例大腸癌卵巢轉移患者的臨床資料，并分析相關文獻，討論大腸癌卵巢轉移的早期診斷、早期治療，以期延長患者的生存期和提高生存質量。

1 臨床資料

病例1：女，26歲，2014年11月5日于我院普通外科在全身麻醉下行“腹腔鏡姑息性直腸癌切除術”。術中探查發(fā)現(xiàn)直腸乙狀結腸交界部7 cm×4 cm×5 cm的腫瘤，侵及漿膜層，侵犯后腹膜，與右側輸尿管粘連，盆壁見多發(fā)散在轉移結節(jié)。采用超聲刀將盆壁轉移結節(jié)一一切除。術后病理回報：直腸黏液腺癌，浸潤至漿膜下脂肪，累及腹壁。吻合口近端、遠端未見癌。腸系膜淋巴結見2個癌結節(jié)，另見1枚淋巴結轉移。術后病理分期：pT4N1cM1，Ⅳ期。患者術后于我院腫瘤內科行XELOX方案化療和卡培他濱單藥維持性化療。

2014年12月3日（術后1個月）腹部增強CT（圖1）提示新發(fā)右側附件囊性包塊，大小約4.3 cm×3.2 cm，影像學報告提示囊腫可能性?；颊呙?個月進行1次腹部增強CT檢查，期間病灶穩(wěn)定。2016年3月起腹部增強CT（圖1）提示右側附件腫物逐漸增大，至2016年5月增大至長徑約12 cm，并出現(xiàn)腹脹、排便困難等癥狀。2016年5月30日于我院婦科行“右側附件切除術+大網(wǎng)膜部分切除術”。術中見右側附件區(qū)一腫物，約18 cm×15 cm，囊實混合改變，似右側卵巢來源，與子宮和腸管致密粘連，較固定。術后病理回報：（盆腔、右側卵巢）印戒細胞癌，結合病史和免疫組化，符合結腸癌轉移來源。免疫組化：CK（+），CK7（-），CK20（+），villin（+），CDX2（+），Ki-67（+）。術后患者于我院腫瘤內科行XELIRI方案化療和單藥卡培他濱維持性化療，每3個月復查。

圖1 病例1腹部增強CT改變

2017年9月患者病情再次復發(fā)，出現(xiàn)廣泛盆腹腔轉移、大量腹水，行靶向聯(lián)合化療和對癥治療?；颊哂?018年7月20日死亡，總生存期44個月。

病例2：女，36歲，2018年1月17日行“腹腔鏡下右半結腸癌根治術”。術后病理回報：右半結腸管狀腺癌，中分化（Ⅱ級），浸潤全層；CD31、D2-40染色見脈管侵犯；S-100染色見神經(jīng)束侵犯；結腸斷端、回腸斷端未見癌，周圍43枚淋巴結中可見2枚淋巴結轉移。術后病理分期：pT3N1M0，ⅢB期。術后于我院腫瘤內科行輔助化療，每3個月隨診復查。

2018年7月復查腹部增強CT（圖2），結果提示左側附件新增囊性包塊，直徑約4.4 cm，影像學提示囊腫可能性大，囑患者定期復查。2019年7月患者出現(xiàn)腹脹、排便不暢，再次行腹部增強CT（圖2），提示盆腔囊實性腫物（12.3 cm×9.4 cm），考慮惡性。2019年7月26日于我院婦科在全身麻醉下行“全子宮雙附件切除術”。術后石蠟病理：（左側附件）轉移癌，結合病史和免疫組化，考慮腸癌轉移來源。免疫組化：CK20（+），CDX2（+），CEA（+），PAX8（-），SATB2（+），CK7（-），ER（-）?；颊咝g后于我院腫瘤內科行8個周期XELOX方案化療。目前患者病情穩(wěn)定，生存期26個月。

圖2 病例2腹部增強CT改變

2 討論

大腸癌最常見的轉移部位包括肝、肺、骨等，腹腔轉移（包括卵巢轉移）較少見。研究［3］顯示，直腸和乙狀結腸交界部腫瘤更容易發(fā)生卵巢轉移，在單側卵巢轉移中，右側卵巢轉移比左側更常見。大腸黏液腺癌和印戒細胞癌比普通腺癌更容易發(fā)生腹腔轉移［4］。卵巢繼發(fā)腫瘤，尤其是黏液腺癌，與卵巢原發(fā)腫瘤難以鑒別。由于卵巢庫肯勃瘤的治療方法仍然存在爭議，所以術前鑒別診斷非常重要。既往研究［1，5］顯示，T分期較晚、年齡＜40歲的患者更容易發(fā)生卵巢轉移。本文報道的2例患者均為年輕女性患者，術后分期較晚。另外，國內多項研究［6］顯示，原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位、病理類型、分化程度、浸潤程度、淋巴結轉移及術前血癌胚抗原值與卵巢轉移癌的發(fā)生密切相關。

CT是鑒別診斷的重要手段。一般認為，雙側、邊緣光滑、有明顯囊性特征的腫瘤一般考慮為卵巢轉移性腫瘤［7-8］。曾經(jīng)有學者提出一個簡單的原發(fā)性與繼發(fā)性卵巢轉移的鑒別診斷公式：雙側、任意大小和單側、直徑＜10 cm的腫瘤一般為轉移性腫瘤，單側、直徑≥10 cm的腫瘤一般為原發(fā)性腫瘤。但YEMELYANOVA等［9］報道，大部分大腸癌卵巢轉移并不遵循上述公式，很多結直腸的卵巢轉移一般表現(xiàn)為巨大的單側腫物。本文報道的2例患者卵巢轉移早期CT表現(xiàn)均不典型，很難與卵巢囊腫等鑒別，但腫瘤生長迅速，由內部密度均一的囊性病灶逐漸發(fā)展為囊實混合型病灶，并伴有內部壞死?；颊咧饾u出現(xiàn)腹脹、腹痛、排便困難等癥狀，遂采取手術、化療等治療。因此，臨床醫(yī)生應高度警惕卵巢新發(fā)的囊性腫物，囑患者密切復查，必要時及時行手術治療、明確診斷。

一般認為，大腸癌卵巢轉移的預后較差。既往研究［10］認為，大腸癌卵巢轉移患者的生存期約為7～17個月，中位生存期不超過1年。但近年來隨著治療手段的進步和多學科會診的開展，患者生存期得到了改善。卵巢庫肯勃瘤的出現(xiàn)可能表明腫瘤已存在廣泛的腹腔播散。因此，與手術治療相比，患者更可能從全身化療中獲益。但是由于卵巢轉移性腫瘤術前確診十分困難、對化療敏感性較差，很多人寄希望于手術治療，因為手術治療既可以作為治療手段又可以明確診斷。但是，患者能否從手術獲益仍無定論。由于疾病分期較晚，患者一般狀態(tài)相對較差，導致患者對手術的耐受性較差、R0切除率較低以及手術并發(fā)癥發(fā)生率較高等，使得手術治療難以進行。但有多項研究［11-12］顯示，切除轉移灶可以提高患者生存時間和生存質量。近期，國內外多項研究［2，13］顯示，對于腫瘤局限于骨盆并聯(lián)合全身化療的患者，完全切除腫瘤轉移灶可以提高患者的生存率，患者中位生存期可達到35個月左右。另外，美國結直腸外科協(xié)會建議，一旦確診大腸癌卵巢轉移，建議患者行雙側附件切除，因為雙側附件有相同的轉移可能性，另一側卵巢可能已經(jīng)出現(xiàn)肉眼不可見的微轉移［14］。筆者認為，大腸癌卵巢轉移的患者不應放棄手術，而應根據(jù)患者的具體情況，綜合評估，采取以手術為主的綜合治療。本文2例患者均行手術完全切除卵巢轉移病灶，并采取圍術期化療，生存質量和生存期得到顯著提高，均從手術治療中獲益。

綜上所述，大腸癌卵巢轉移雖預后不佳，但是通過充分了解大腸癌卵巢轉移的高危因素、早期的影像學表現(xiàn)等，可以盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。以手術為主的綜合治療仍是治療大腸癌卵巢轉移的重要手段，可以顯著延長患者的生存期和提高生存質量。臨床醫(yī)生在日常的臨床工作中，遵循上述診斷和治療原則，可為更多的患者帶來治療的希望。