陳秀益，景冬梅，夏凌燕

（1.南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院（江蘇省省級機關醫(yī)院）老年科，江蘇 南京 210024；2.東南大學附屬中大醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210024）

慢性腎衰竭（腎衰）是臨床常見病，本病多因各種因素引起的腎臟實質性損傷所致，其病情嚴重，若不及時診治，隨著腎功能損傷加重，可危及患者生命安全。血液透析是治療慢性腎衰竭的可靠方法，其可有效清除患者體內毒素，改善臨床癥狀，延長生存期。研究指出，腎衰可引起水電解質紊亂、酸堿失衡、代謝產物潴留等，并累及其他器官，其中以心力衰竭（心衰）較常見[1]。腎衰伴重度心衰病情危重，且死亡風險高，需積極治療以減輕心衰癥狀，降低病死率，改善預后。由于腎衰伴重度心衰病程遷延，病死率高，故患者易出現(xiàn)負性情緒，并加重心衰癥狀，而心衰癥狀又會加重負性情緒，形成惡性循環(huán)。因此，減輕負性情緒和心衰癥狀，對改善疾病轉歸具有重要意義。曲美他嗪作為改善心肌能量藥物，其能對心肌和心臟功能起到保護作用[2]。烏靈膠囊有養(yǎng)心安神、補腎建腦的作用，并能緩解焦慮，對抗抑郁[3]。本研究旨在探討曲美他嗪結合烏靈膠囊治療腎衰伴重度心衰合并抑郁患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 5 月至 2020 年 5 月本院收治的90 例腎衰伴重度心衰合并抑郁者作為研究對象，采用隨機抽簽法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男26例，女19例；年齡33～69歲，平均年齡（50.86±6.51）歲；心衰病程2～4 年，平均（2.85±0.34）年；抑郁病程1～2 年，平均（1.59±0.56）年；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級21例。對照組男27例，女18例；年齡34～69 歲，平均（51.04±6.66）歲；心衰病程3～4 年，平均（3.15±0.42）年；抑郁病程1～3 年，平均（1.92±0.56）年；NYHA 心功能分級：Ⅲ級 25 例，Ⅳ級 20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①符合《腎內科學》[4]中慢性腎衰竭診斷標準；②患者合并心力衰竭，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分≥17分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14分；④年齡30～70歲；⑤近2周未服用過其他抗抑郁藥物；⑥患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①自身免疫性腎功能受損；②合并慢性肺疾?。虎鄞嬖诰凭蕾囀?；④對本研究所用藥物過敏。

1.2 方法 兩組患者入院均先予以血液透析（德國貝朗Dialog 血液透析機），先實施中心靜脈導管置管，由臨時置管逐漸過渡至長期血液透析管，血流速率250～350 ml/min，透析液流量500 ml，每次4 h，每周3次。所有患者予以吸氧、鎮(zhèn)靜、強心及擴張血管等對癥治療。在此基礎上，對照組予以曲美他嗪（山西仟源醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準字H20123233，規(guī)格：20 mg）治療，口服，每次20 mg，每天3 次。觀察組在對照組基礎上予以烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19990048，規(guī)格：0.33 g）治療，口服，每次0.99 g，每天3 次。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 ①心功能指標。采用Philip HD11型超聲診斷儀檢測用藥前后兩組左心室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）指標。②負性情緒指標[5]。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估患者焦慮癥狀，HA‐MA量表包括14個條目，每個條目采用5級評分，計0～4分，總分56分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴重。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評估患者抑郁癥狀，HAMD-17 量表包括17 個條目，每個條目用5級評分，記0～4 分，總分68 分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且經方差齊性檢驗的計量資料以“”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能指標比較 用藥前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD 指標比較差異無統(tǒng)計學意義；用藥后，兩組LVEF 均升高，且觀察組高于對照組，兩組LVESD、LVEDD均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標比較（）

表1 兩組心功能指標比較（）

注：LVEF，左心室射血分數(shù)；LVESD，左室收縮末期內徑；LVEDD，左室舒張末期內徑。與用藥前比較，aP＜0.05；與對照組用藥后比較，bP＜0.05

LVEDD（mm）55.86±5.69 50.04±4.07ab 55.74±5.60 52.36±4.69a組別觀察組例數(shù)45對照組45時間用藥前用藥后用藥前用藥后LVEF（%）44.82±4.56 56.17±5.31ab 44.76±4.48 49.86±4.79a LVESD（mm）45.03±5.26 36.31±3.05ab 44.86±5.18 40.14±3.39a

2.2 兩組負性情緒指標比較 用藥前，兩組HA‐MA、HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計學意義；用藥后，兩組HAMA、HAMD 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負性情緒指標比較（，分）

表2 兩組負性情緒指標比較（，分）

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD，漢密爾頓抑郁量表。與用藥前比較，aP＜0.05；與對照組用藥后比較，bP＜0.05

HAMD 22.19±2.17 12.33±1.52ab 22.13±2.09 15.15±1.63a組別觀察組例數(shù)45對照組45時間用藥前用藥后用藥前用藥后HAMA 24.39±2.26 8.15±1.29ab 24.45±2.32 12.38±1.52a

3 討論

腎衰為腎內科高發(fā)病，是各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展終末階段，本病有不可逆性，預后差。近年來，其發(fā)病率隨人口年齡增長而升高。血液透析是可靠腎臟替代療法，其在減輕腎衰竭癥狀，延長生存期中具有重要作用。腎衰患者易出現(xiàn)腎性貧血、高血壓、高血鉀等，引起心肌受損，心臟結構及功能改變，最終造成心室泵血和充盈受損，誘發(fā)心衰[6]。相關研究表明，約40%慢性腎衰竭血液透析患者會發(fā)生心力衰竭，是造成腎衰患者死亡的主要原因之一[7]。由于腎衰伴心衰病情復雜，病死率高，加之治療時間長，治療費用高，患者易出現(xiàn)負性情緒，影響預后。

血液透析利用彌散、對流、吸附等原理將患者體內毒性物質、代謝產物、多余水分清除，以維持水電解質平衡，改善腎功能。郭莉等[8]研究指出，血液凈化借助透析器的高通透性，可短時間最大限度清除患者體內過多肌酐、尿素、水分，改善腎功能，間接減輕心室泵血及充盈受損，緩解心衰癥狀。血液透析后予以鎮(zhèn)靜、吸氧、強心等常規(guī)治療，可在一定程度上延緩心衰進展，但由于患者心臟負荷未得到顯著改善，體內潴留未徹底解除，故效果欠佳。曲美他嗪是一種新型代謝類細胞保護劑，其作用機制是對3-酮酰輔酶A-硫解酶產生抑制作用，增強心肌產能，提高心肌細胞利用率，降低心臟負荷，促使心肌收縮功能提高，最終改善心功能。營養(yǎng)不良、社會經濟、微炎癥狀況等因素與腎衰血液透析患者并發(fā)抑郁密切相關[9]。抑郁會刺激交感神經興奮性，促進腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，降低機體抗氧化作用，促使血管緊張素Ⅱ等炎性因子釋放，加重心肌損傷，繼而出現(xiàn)心力衰竭。因此，抑郁與心力衰竭存在密切相關性，且相互影響，減輕抑郁癥狀對改善心衰癥狀具有重要意義。烏靈膠囊是由多糖、甾醇類、皂苷、賴氨酸等19 種氨基酸和多種微量元素及維生素成分組成的中藥制劑，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神功效，其作用機制是通過調節(jié)腦內5-羥色胺水平，改善神經遞質，進而改善抑郁癥狀。研究表明，烏靈膠囊通過提高腦組織中乙?；疕3 含量，促進5-羥色胺受體及酪氨酸羥化酶表達而發(fā)揮抗抑郁作用[10]。本研究結果顯示，觀察組用藥后LVEF 明顯高于對照組 ，LVEDD、LVESD 明顯低于對照組（P＜0.05），提示曲美他嗪聯(lián)合烏靈膠囊可改善腎衰伴心衰合并抑郁患者心功能，分析原因為聯(lián)合用藥通過改善神經遞質減輕抑郁癥狀，間接改善心功能。本研究結果表明，觀察組用藥后HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合烏靈膠囊治療腎衰伴心衰合并抑郁患者，可改善心功能，減輕負性情緒，具有臨床推廣價值。