邱圓，徐柳清，何春雷，徐歡，潘銀珠，董超群

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診重癥監(jiān)護(hù)室， 浙江 溫州 325015

血液透析是終末期腎臟病患者應(yīng)用最廣泛的替代治療形式之一[1]，據(jù)報(bào)道2019年我國(guó)維持性血液透析患者的總數(shù)已達(dá)55.3萬(wàn)[2]。維持性血液透析患者因面臨沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、負(fù)面的身體形象、社會(huì)孤立等問(wèn)題[3-4]，抑郁癥和焦慮癥發(fā)生率較高[5-6]。有研究顯示[7]，心理韌性，即個(gè)體在面對(duì)逆境時(shí)，能夠積極主動(dòng)地調(diào)動(dòng)一切有利因素以維持或恢復(fù)相對(duì)穩(wěn)定的心理和身體機(jī)能[8]，可緩解疾病應(yīng)激對(duì)維持性血液透析患者的負(fù)性影響，促進(jìn)患者心理健康。

生態(tài)學(xué)理論指出家庭因素和社會(huì)因素是影響個(gè)體心理韌性的重要因素。其中家庭彈性作為家庭整體在面對(duì)逆境或創(chuàng)傷事件時(shí)表現(xiàn)出良好適應(yīng)狀態(tài)的能力[9]，有助于個(gè)體從逆境中復(fù)原并獲得成長(zhǎng)。而社會(huì)支持被認(rèn)為是可能影響家庭管理壓力和有效應(yīng)對(duì)能力的重要資源[10]，以及促進(jìn)個(gè)體心理韌性發(fā)展的關(guān)鍵變量[11]。然而現(xiàn)有研究鮮少探索社會(huì)支持和家庭彈性對(duì)心理韌性的影響機(jī)制。因此，本研究旨在分析維持性血液透析患者的家庭彈性、社會(huì)支持與心理韌性三者間的關(guān)系，并探索家庭彈性在社會(huì)支持和心理韌性之間的中介作用機(jī)制，為臨床醫(yī)護(hù)人員更好地從積極心理學(xué)視角挖掘個(gè)人和家庭優(yōu)勢(shì)以及構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)體系以促進(jìn)患者心理健康提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2020年9月至12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及溫州市人民醫(yī)院血液透析中心的維持性血液透析患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②定期接受血液透析3個(gè)月以上；③無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV,TR）[12]由醫(yī)師診斷出的精神障礙；②有神經(jīng)障礙或認(rèn)知障礙（如譫妄、癡呆）；③無(wú)法進(jìn)行口頭交流。根據(jù)維持性血液透析患者隔天透析（周一、三、五/周二、四、六）的規(guī)律，研究者將3 所醫(yī)院同期進(jìn)行血液透析的患者按照固定透析日分為兩批，通過(guò)拋骰子方法從每家醫(yī)院隨機(jī)抽取其中一批血液透析患者進(jìn)行調(diào)查，共抽取323例血液透析患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除接受血液透析不足3個(gè)月的患者48例，無(wú)法進(jìn)行口頭交流患者25例，最終納入250例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析參與者，其中22例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參與者因缺乏興趣或疲勞而拒絕參加，其余228例參與者均返回完整有效的問(wèn)卷，有效樣本量為228（有效參與率為91.2%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、職業(yè)狀況、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、合并癥、病程、血液透析治療持續(xù)時(shí)間。

1.2.2 簡(jiǎn)體中文版醫(yī)療社會(huì)支持量表：該量表由美國(guó)SHERBOURNE等[13]編制，黎歡等[14]修訂形成簡(jiǎn)體中文版，包括實(shí)際性支持、訊息及情緒性支持、社會(huì)互動(dòng)性合作、情感性支持4個(gè)維度19個(gè)條目，用以衡量慢性病患者疾病進(jìn)程中從家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員中所獲得的社會(huì)支持。該量表采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒有”到“所有時(shí)間”依次記為1～5分，總分19～95分。得分越高，表明患者獲得社會(huì)支持越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數(shù)為0.944。

1.2.3 中文版家庭彈性評(píng)估量表：家庭彈性評(píng)估量表由美國(guó)SIXBEY[15]編制，董超群等[16]漢化修訂，包括家庭交流與問(wèn)題解決、使用社會(huì)經(jīng)濟(jì)資源、維持積極態(tài)度、賦予逆境意義4個(gè)維度共44個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計(jì)為1～4分，總分44～176分，得分越高表明家庭彈性水平越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數(shù)為0.968。

1.2.4 中文版心理韌性量表：心理韌性量表最初由CONNOR和DAVIDSON[8]共同編制，于肖楠等[17]漢化修訂，包括堅(jiān)韌性、力量型、樂(lè)觀性3個(gè)維度共25個(gè)條目。采用Likert5級(jí)評(píng)分法，從“從不”計(jì)0分依次到“幾乎總是”計(jì)4分，總得分0～100分，得分越高，表明患者心理韌性水平越高。該量表在本研究中總Cronbach’s α系數(shù)為0.927。

1.3 研究程序 本研究在獲得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)（No.2020198）研究倫理批準(zhǔn)后進(jìn)行。在血液透析中心護(hù)士與醫(yī)師的合作下，由經(jīng)過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)的研究者通過(guò)審查患者的醫(yī)療記錄并詢問(wèn)其精神病史進(jìn)行初步篩查來(lái)確定潛在的合格患者。符合條件的參與者被告知研究目的和內(nèi)容，研究者獲得了其書面知情同意并向參與者保證信息的機(jī)密性。參與者在血液透析治療前被邀請(qǐng)?jiān)谝粋€(gè)安靜的房間里完成自我報(bào)告問(wèn)卷。研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解答參與者填寫過(guò)程中的疑問(wèn)，對(duì)于不會(huì)寫字或不識(shí)字的參與者，研究者逐字讀出問(wèn)卷內(nèi)容，不加以解釋，根據(jù)參與者的回答完成問(wèn)卷。問(wèn)卷完成時(shí)間為20～30 min，填寫完畢后研究者立即查看問(wèn)卷，并在每次調(diào)查完成后要求參與者補(bǔ)充任何遺漏的項(xiàng)目后當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25.0和AMOS22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；社會(huì)支持、家庭彈性和心理韌性間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析法，家庭彈性在社會(huì)支持與心理韌性間的中介作用采用最大似然法構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型和Bootstrap中介效應(yīng)程序。測(cè)量多個(gè)擬合指數(shù)以評(píng)估模型的擬合度，包括卡方/自由度（χ2/df＜3）、近似誤差的均方根（RMSEA＜0.08）、擬合優(yōu)度指數(shù)（CFI＞0.9）、Tucker-Lewis指數(shù)（TLI＞0.9）和遞增擬合指數(shù)（IFI＞0.9）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 228例接受維持性血液透析患者年齡19～86（58.3±13.7）歲；其中男151例，女77例。職業(yè)狀況：在崗41例、未在崗187例；婚姻狀 況：已婚/同居203例、未婚/離異/喪偶25例；文化程度：小學(xué)及以下61例、初中87例、高中/中專53例、大學(xué)及以上27例；家庭人均月收入：＜2 000元34例、2 000～4 000元82例、＞4 000～6 000元68例、＞6 000元44例；合并癥：無(wú)65例、一種107例、兩種及以上56例；疾病病程：＜1年10例、1～＜5年42例、5～10年49例、＞10年127例；透析治療時(shí)間：＜1年42例、1～＜5年90例、5～10年65例、＞10年31例。維持性血液透析治療距2020年12月為4～236個(gè)月，平均持續(xù)時(shí)間為51.5個(gè)月。

2.2 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性得分 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性得分見表1。將心理韌性得分與我國(guó)一般人群的心理韌性水平（65.46±13.93） 分[18]進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果表明兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-6.375，P＜0.001）。

表1 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性得分（n=228）

2.3 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示社會(huì)支持及其分量表與家庭彈性（r=0.180～0.519，P＜0.01）和心理韌性（r=0.147～0.557，P＜0.01）呈正相關(guān)。家庭彈性及其分量表也與心理韌性呈正相關(guān)（r=0.344～0.570，P＜0.01）。見表2。

表2 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性相關(guān)性分析（n=228）

2.4 維持性血液透析患者家庭彈性在社會(huì)支持與心理韌性間的中介作用 獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和單因素方差分析結(jié)果顯示，維持性血液透析患者的工作狀況（t=3.523，P＜0.001，Cohen’s d=0.896），婚姻狀況（t=-3.187，P=0.003，Cohen’s d=0.593），文化程度（F=10.482，P＜0.001，偏η2=0.123），家庭人均月收入（F=9.857，P＜0.001，偏η2=0.117），透析治療時(shí)間（F=2.663，P=0.049，偏η2=0.034）均對(duì)心理韌性存在顯著性影響。因此，在控制維持性血液透析患者的工作狀況、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入以及透析治療時(shí)間的基礎(chǔ)上，對(duì)以社會(huì)支持為自變量，心理韌性為因變量，家庭彈性為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)。模型擬合結(jié)果為χ2/df=2.033，CFI=0.954，TLI=0.942，IFI=0.955，RMSEA=0.067，模型擬合指數(shù)比較理想，提示中介模型可接受。結(jié)構(gòu)模型結(jié)果如圖1、表3和表4所示：社會(huì)支持正向預(yù)測(cè)家庭彈性（β=0.582，P＜0.001），家庭彈性正向預(yù)測(cè)心理韌性（β=0.350，P＜0.001）。社會(huì)支持對(duì)心理韌性的直接效應(yīng)顯著（β=0.309，P＜0.001），家庭彈性在社會(huì)支持與心理韌性中的間接效應(yīng)值為0.204，占總效應(yīng)值的39.8%，95%CI=0.133～0.299，置信區(qū)間不包括0，表明家庭彈性在維持性血液透析患者的社會(huì)支持與心理韌性之間起部分中介效應(yīng)。

表3 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性的模型路徑

表4 家庭彈性在社會(huì)支持與心理韌性間的效應(yīng)分析

圖1 維持性血液透析患者社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的心理韌性水平 本研究顯示，維持性血液透析患者報(bào)告的心理韌性總分為（58.85±15.66），低于我國(guó)一般人群的心理韌性水平（65.46±13.93）分[18]，說(shuō)明維持性血液透析患者的心理韌性水平較低。究其原因可能與血液透析治療的不良反應(yīng)有關(guān)。有學(xué)者指出高頻率的血液透析治療所導(dǎo)致的患者社會(huì)活動(dòng)限制，角色限制，疲勞和睡眠障礙都可能造成患者的低心理健康自我評(píng)價(jià)，降低患者適應(yīng)和應(yīng)對(duì)逆境的能力[19-20]，并進(jìn)一步增加患者的抑郁癥狀和癥狀負(fù)擔(dān)，降低其生活質(zhì)量[5，21]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)意識(shí)到維持性血透患者低心理韌性的現(xiàn)狀，關(guān)注并激發(fā)維持性血液透析患者從逆境中復(fù)原的能力，并通過(guò)感恩干預(yù)[22]、結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)[23]、敘事護(hù)理干預(yù)[24]等各種“以心理韌性為重點(diǎn)”的心理護(hù)理干預(yù)措施協(xié)助患者建立健康的個(gè)人保護(hù)機(jī)制以提升其心理韌性水平，豐富其內(nèi)在心理積極資源，進(jìn)而提高其疾病適應(yīng)能力，促進(jìn)生活質(zhì)量。

3.2 維持性血液透析患者社會(huì)支持，家庭彈性與心理韌性呈顯著正相關(guān) 本研究相關(guān)分析結(jié)果表明社會(huì)支持總分與心理韌性及其分維度呈顯著正相關(guān)，即維持性血液透析患者治療過(guò)程中獲得的客觀社會(huì)支持越高，其心理韌性水平越高。這與既往研究對(duì)主觀社會(huì)支持的探討結(jié)果一致，即高水平的社會(huì)支持能夠增加心理韌性并以積極的方式影響結(jié) 果[25-26]。本研究中情感性、實(shí)際性、訊息和情緒性以及社會(huì)互動(dòng)性支持4個(gè)社會(huì)支持分維度均與心理韌性正相關(guān)，提示以傾聽、關(guān)注或陪伴等行為為主的情感性支持和以物質(zhì)、財(cái)政幫助或日?；顒?dòng)幫助為主的實(shí)際性支持能夠作為外部保護(hù)因素降低個(gè)體負(fù)面情緒，有助于個(gè)體發(fā)展抗逆力的性格[27]。而以提供交換信息和情感援助為主的訊息和情緒性支持和以增加人際互動(dòng)為主的社會(huì)互動(dòng)性支持能使患者減少人際交往負(fù)擔(dān)，在血液透析過(guò)程中充分表達(dá)其想法和感受，進(jìn)而改善患者情緒應(yīng)對(duì)，防止感知壓力對(duì)情緒健康的負(fù)面影響。這提示家人、朋友和臨床醫(yī)務(wù)人員所構(gòu)成的血液透析患者支持網(wǎng)絡(luò)可通過(guò)提供情感性、實(shí)際性、訊息和情緒性以及社會(huì)互動(dòng)性支持幫助患者更好地應(yīng)對(duì)疾病造成的壓力，進(jìn)而提高其應(yīng)對(duì)逆境的能力[3，6]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極改善血液透析患者的外部支持環(huán)境，幫助患者建立起醫(yī)院-家庭-社會(huì)聯(lián)動(dòng)的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)體系以促進(jìn)其心理韌性發(fā)展。

本研究中家庭彈性及其分維度也與心理韌性及其分維度呈顯著正相關(guān)，這與LUO等[28]在1型糖尿病青少年中的研究結(jié)果一致，表明家庭彈性可提高個(gè)體心理韌性。家庭彈性作為家庭因素的重要指標(biāo)，能夠通過(guò)積極調(diào)動(dòng)家庭及社會(huì)關(guān)系資源，促進(jìn)家庭內(nèi)部溝通和問(wèn)題解決，引導(dǎo)家庭成員在面臨壓力事件時(shí)懷揣希望并靈活應(yīng)對(duì)困難。家庭從創(chuàng)傷經(jīng)歷中恢復(fù)并獲得力量的能力可為血液透析患者提供一個(gè)支持性的家庭環(huán)境，從而提高其心理韌性水平。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視評(píng)估患者的家庭彈性，積極發(fā)揮家庭資源在促進(jìn)患者心理韌性發(fā)展中的作用。

3.3 維持性血液透析患者家庭彈性在社會(huì)支持與心理韌性的中介作用 本研究結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，在控制人口學(xué)變量的影響后，家庭彈性在維持性血液透析患者社會(huì)支持與心理韌性之間起部分中介作用。分析原因可能為社會(huì)支持水平越高，家庭成員就越能利用內(nèi)部和外部資源主動(dòng)收集醫(yī)療信息、尋找社會(huì)資源擴(kuò)大支持網(wǎng)絡(luò)、與醫(yī)務(wù)人員建立協(xié)作關(guān)系來(lái)適應(yīng)家庭危機(jī)，而家庭彈性水平高的家庭互相表達(dá)情感，共同承擔(dān)著明確的職責(zé)和責(zé)任，能夠在緊急情況下作出有效解決問(wèn)題的決定，幫助患者獲得更多的家庭支持和保護(hù)，從而提高患者的心理韌性[25]。家庭彈性被認(rèn)為是個(gè)體心理韌性和家庭壓力與應(yīng)對(duì)研究?jī)蓚€(gè)領(lǐng)域共同深化的結(jié)果。家庭可能代表了一種共享的應(yīng)對(duì)資源，而在壓力時(shí)期尋求社會(huì)支持系統(tǒng)可以擴(kuò)大家庭紐帶，加強(qiáng)家庭交流與問(wèn)題解決的能力，促進(jìn)家庭成員及其親屬的凝聚力和靈活性，激發(fā)患者積極的發(fā)展軌跡，幫助患者更加樂(lè)觀堅(jiān)韌地應(yīng)對(duì)疾病[29]。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在擴(kuò)大患者社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的同時(shí)，可將以家庭彈性為導(dǎo)向的干預(yù)措施融入到社會(huì)支持干預(yù)中以協(xié)助血液透析患者家庭積極挖掘內(nèi)在優(yōu)勢(shì)和力量，從而充分發(fā)揮家庭彈性在社會(huì)支持促進(jìn)心理韌性中的重要作用，以提升臨床干預(yù)效果。

綜上所述，本研究探究了社會(huì)支持對(duì)心理韌性的影響，社會(huì)支持既可直接影響維持性血液透析患者的心理韌性，也可間接通過(guò)家庭彈性對(duì)心理韌性產(chǎn)生影響，提示家庭彈性在社會(huì)支持影響維持性血液透析患者心理韌性過(guò)程中發(fā)揮重要作用，充實(shí)了心理韌性的機(jī)制研究。因此臨床可將社會(huì)支持干預(yù)與家庭彈性干預(yù)進(jìn)行有機(jī)融合，以擴(kuò)大維持性血液透析患者獲得的社會(huì)支持，提升其家庭彈性水平，進(jìn)而促進(jìn)其心理韌性的發(fā)展。但鑒于本研究是橫斷面研究，無(wú)法推斷社會(huì)支持、家庭彈性與心理韌性之間的因果關(guān)系。今后有必要進(jìn)一步考慮采用縱向研究來(lái)探索這些變量之間的關(guān)聯(lián)以及探索患者在疾病不同階段之間相互作用的潛在機(jī)制。